По оценке экспертов ВОЗ, артериальная гипертония (АГ) сохраняет свои позиции ведущего сердечно-сосудистого фактора риска во всем мире, а уровень АД >115 мм рт.ст. ответственен за 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ИБС. Показатели контролируемой АГ не превышают 30% в странах с наиболее успешным контролем и воспроизводимы от популяции к популяции [1].
Низкие показатели контролируемой АГ являются одной из причин высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России [2,3]. Высокая частота госпитализаций по поводу обострения АГ и гипертонических кризов, консультаций другими специалистами определяют экономические затраты на лечение АГ [4].
Современные международные и российские руководства по АГ подчеркивают первостепенную важность достижения целевого АД для улучшения прогноза, особенно в группах высокого риска. Особые трудности представляет собой достижение целевого АД у больных с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, нарушением функции почек, при этом у двух последних категорий польза от достижения более низкого уровня целевого АД наиболее убедительно доказана [5-8].
В ряде крупных международных исследований, в которых принимали участие десятки тысяч больных АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертности. В исследовании HOT определен так называемый целевой уровень АД, т.е. такие цифры АД, при которых риск осложнений (инфарктов миокарда, инсультов и др.) сведен к минимальному. Эти результаты положены в основу и европейских и 2–й редакции отечественных рекомендаций по лечению АГ (ВНОК, 2004 г.). У больных с АГ и СД и/или нарушением функции почек АД следует снижать ниже уровня 130/80 мм рт.ст., у всех остальных больных АГ (независимо от возраста, пола, длительности заболевания, исходных цифр АД и др.) – ниже 140/90 мм рт.ст. Польза от снижения АД доказана не только в крупных многоцентровых исследованиях, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США [5-7].
В чем причина столь низкой частоты достижения целевого уровня АД? Причин, безусловно, несколько, но очевидно, что такие низкие целевые уровни АД диктуют особые требования к эффективности антигипертензивной терапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ I-II степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/ 100–109 мм рт.ст. соответственно). В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ также удавалось лишь при использовании у большинства из них комбинации двух и более препаратов. Так, в исследовании SHEP число таких больных составило 45%, MAPHY – 48,5%, ALLHAT – 62%, STOP-Hypertension - 66%, INVEST - 80%, LIFE - 92%. Необходимость назначения нескольких препаратов для достижения целевого АД доказывает и «рутинная» клиническая практика. По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, лишь 33% лечившихся пациентов с АГ «ответили» на монотерапию; у 22% больных для достижения целевого уровня АД требовалось назначение 2, а у 25% - 3 лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД достигался при назначении 4 препаратов, а в 2% случаев требовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия.
Исходя из вышеизложенного, возрастает роль комбинированной антигипертензивной терапии, т.е. комбинаций низких и/или средних доз антигипертензивных препаратов из разных классов [5-8]. Предпочтение к применению комбинированной терапии заметно возросло в течение последних лет, что нашло отражение в рекомендациях экспертов ВНОК (2004 г.), так же, как и в последних европейских (ЕОГ-ЕОК) и американских (JNC VII) рекомендациях по лечению АГ.
Согласно рекомендациям ВНОК, комбинированную терапию уже на старте лечения, минуя стадию монотерапии, следует назначать больным с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст., при наличии СД, протеинурии, ХПН, поражения органов-мишеней [9].
Данные мета-анализа эффективности применения фиксированных комбинаций свидетельствуют, что при любой исследованной патологии использование фиксированной комбинации препаратов приводило к увеличению степени соблюдения рекомендаций по сравнению с той же «свободной» комбинацией на 26% [10].
Кроме этого, применение комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами имеет несколько патофизиологических обоснований. Например, при использовании такой терапии появляется возможность воздействия на разные звенья патогенеза АГ, один компонент комбинированного препарата может нейтрализовать кон- тррегулирующие механизмы, активирующиеся действием другого и снизить побочные эффекты этого действующего вещества. В результате при использовании фиксированной комбинации возможно достижение более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии. При этом снижается необходимость в использовании высоких доз препаратов, а значит и уменьшение вероятности развития побочных эффектов.
Появление новых фиксированных комбинаций всегда повышает возможности лечащего врача и увеличивает вероятность достижения желаемого результата. Тем более, если в состав новой фиксированной комбинации препарата Алотендин, входят два таких действующих вещества, как β-адреноблокатор (БАБ) бисопролол и антагонист кальция (АК) амлодипин. Эффективность сочетанного применения БАБ и АК при ИБС была продемонстрирована в исследовании CAPE в 10 европейских странах у пациентов с наличием как минимум 4 эпизодов ишемии, по данным 48-часового мониторирования ЭКГ с общей длительностью ишемии более 20 мин. Добавление амлодипина к стандартной схеме терапии, которая в 65% случаев включала БАБ позволило повысить эффективность терапии на 26% достоверно значительно снизить частоту эпизодов депрессии сегмента ST и общее время ишемии (по данным ЭКГ), а также частоту болевых эпизодов ишемии и кратность дополнительного применения короткодействующих нитратов при отсутствии достоверных различий по частоте побочных явлений по сравнению с плацебо [11]. Современныеевропейские и российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии рассматривают сочетанную терапию БАБ и АК как вариант лечения при недостаточной антиангинальной эффективности БАБ при их адекватной дозе и при наличии одновременно АГ и стабильной стенокардии.
И в случае АГ, и в случае ИБС препарат Алотендин, содержащий фиксированную комбинацию БАБ бисопро- лола и АК амлодипина, позволяет блокировать различные патогенетические механизмы, что приводит к улучшению результатов лечения. Так при АГ применение Алотендина обеспечивает снижение общего периферического сопротивления как за счёт прямой вазодилатации АК, так и опосредованно, снижая тонус симпатоадреналовой системы, а через неё и уменьшая активность РААС. При ИБС обеспечение антиангинального эффекта достигается прямым вазодилатирующим действием АК и опосредованно снижением преднагрузки на сердце. В то время, как БАБ при снижении активности симпатоадреналовой системы уменьшает потребность миокарда в кислороде. Имеются данные также о том, что добавление БАБ к дигидропиридиновому АК позволяет уменьшить частоту такого его побочного эффекта как претибиальные отёки [12]. С учётом необходимости обязательного учёта удобства препарата для больного, необходимо отметить возможность приёма Алотендина один раз в день, более того, длительность действия лекарственных средств, входящих в препарат позволяет не бояться синдрома отмены даже при нарушении режима с задержкой приёма препарата, что встречается достаточно часто. Ещё одним положительным моментом является наличие нескольких вариантов фиксированной комбинации (5 мг бисопролола и 5 мг амлодипина, а также 5 мг бисопролола и 10 мг амлодипина), что даёт возможность использовать препарат и в качестве стартовой терапии, и при необходимости усиления эффекта. Наконец, немаловажным фактором является более низкая стоимость нового препарата Алотендина европейского качества с фиксированной комбинацией по сравнению со стоимостью отдельных его компонентов в тех же дозах (ориентировочно затраты пациента могут уменьшиться в 1,5-2 раза), что также способствует повышению приверженности к терапии. Зарегистрированными показаниями к назначению препарата являются:
- артериальная гипертензия в виде монотерапии или, если необходимо, в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами
- хроническая стабильная стенокардия в виде монотерапии или, если необходимо, в составе комбинированной терапии с другими антиангинальными средствами
- в качестве заместительной терапии у пациентов, артериальное давление и/или хроническая стабильная стенокардия у которых может адекватно контролироваться одновременным применением амлодипина и бисопролола в тех же дозах
Таким образом, применение новой фиксированной комбинации Алотендин (бисопролол/амлодипин) в дозе 5мг/5мг № 30, 5мг/10мг №30 даёт новые возможности для повышения эффективности терапии АГ при обеспечении более высокого уровня приверженности к терапии.
Литература.
- World Health Report 2005: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2005. http://www. who.int/whr/2005
- Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001; 2: 3-7.
- Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005;1:4-9
- Кобалава Ж.Д., Склизкова Л.А., Котовская Ю.В., Карпов Р.С., Некрутенко Л.А., Лопатин Ю.М., Филиппенко Н.Г., Асеева О.А. Представления об артериальной гипертонии у пожилых и реальная клиническая практика в России (результаты I этапа российской научно-практической программы АРГУС). Кардиология 2001;Том 41, № 11: 31-35
- Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиваскулярная терапия и профилактика, приложение. 2004;с.20.
- Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42:1206–1252.
- 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983–1992.
- 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011–1053.
- The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25: 1105–1187.
- Sripal Bangalore; GayathriKamalakkannan; SanobarParkar; Franz H Messerli Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. The American journal of medicine 2007;120(8):713-9.
- Deanfield JE, Detry JM, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian AntiIschemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am CollCardiol. 1994 Nov 15;24(6):1460-7.
- Современные пролонгированные антагонисты кальция в клинической практике, Желнов В.В., Петровская Н.В., Комарова И.С., Дворецкий Л.И. РМЖ, 2009.-N 18.-С.1164-1168.