В акушерской практике проблема кровотечений, осложняющих процесс гестации, родов и послеродового периода, остается актуальной, что обусловлено высокой их частотой и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного. Акушерские кровотечения занимают ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности и оказывают существенное влияние на качественные показатели перинатального здоровья.
Особый интерес вызывают исследования патогенетических механизмов формирования гемолитической болезни новорожденного у пациенток с Rh-отрицательной принадлежностью крови, перенесших патологическую кровопотерю.
Достоверно установлено, что процесс сенсибилизации к Rh-фактору развивается как следствие перехода через плацентарный барьер в кровоток матери Rh-положительных эритроцитов плода. В процессе физиологической беременности между материнским и плодовым организмами существует динамическое равновесие, механизмы которого обеспечивают толерантность тканей системы мать-плод. При определенных условиях происходит срыв иммунобиологических механизмов беременности, что ведет к развитию Rh-иммунизации.
Выявлено, что фето-материнская трансфузия имеет место у 75% беременных. В процессе физиологической беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер у 5% пациенток в I триместре, у 15% - во II триместре, у 30% - в конце III триместра гестации. Для развития первичного иммунного ответа в 50% случаев достаточно попадания 50-75 мл эритроцитов, а для вторичного – всего 0,1 мл.
На массивность трансплацентарной трансфузии влияет степень проницаемости плацентарного барьера и напряженность адаптационных механизмов материнского организма. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой Rh-несовместимой беременности составляет около 1%.
Преимущественно сенсибилизация материнского организма к плодовым эритроцитам происходит во время родового акта и составляет 10-15% среди всех рожениц с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Формированию изоиммунизации способствует больший объем поступающих в материнский кровоток эритроцитов плода, скорость и массивность фето-материнской трансфузии, возрастающие при патологической кровопотере во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Установлено, что изоиммунизация к Rh-фактору после самопроизвольного прерывания беременности в сроках до 20 недель составляет 3-4%, в более поздние сроки повышается до 7,5-10%. Степень фето-материнской трансфузии возрастает до 30% при кровопотере в результате преждевременной отслойки или предлежания плаценты.
Оперативные вмешательства при беременности и в родах увеличивают объем трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровь матери. При родоразрешении посредством акушерских щипцов массивные фето- материнские кровотечения отмечены у 33,7% матерей, при операции кесарево сечение – у 52,5%, при ручном отделении и выделении последа – у 40,3%.
С другой стороны, изоиммунизация организма матери к эритроцитам плода оказывает влияние на течение гестационного процесса, так как приводит к значительному нарушению функционального состояния печени беременной. Биохимическим проявлением данного осложнения являются диспротеинемия, дисбаланс электролитов и микроэлементов крови, в том числе, ответственных за гемостатическую функцию материнского организма. Итогом каскада биохимических и иммунологических реакций в организме беременной в результате Rh-сенсибилизации к плодовым эритроцитам может стать осложнение процесса гестации, родового акта и послеродового периода патологической кровопотерей.
Данные, приведенные выше, наглядно указывают на наличие своеобразного «порочного круга». С одной стороны акушерские кровотечения у пациенток с Rh-отрицательной принадлежностью крови увеличивают риск сенсибилизации к плодовым эритроцитам. С другой, выраженная Rh- изоиммунизация при беременности способствует развитию патологической кровопотери у данного контингента.
В связи с чем, в качестве профилактических мероприятий всем Rh-отрицательным неиммунизированным женщинам в первые 72 часа после проведения диагностических и терапевтических манипуляций, сопровождающихся опасностью фето-материнской трансфузии, необходимо назначение анти^пөр) иммуноглобулина в стандартной дозировке, что позволит снизить риск изоиммунизации при последующей беременности до 0,06%.
Литература:
- Сидельникова В.М., Антонов А.Г. «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного».- Москва, Триада-Х, 2004 г., С.191
- Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. «Резус- иммунизация».// Пособие для врачей и интернов.- Ярославль, 2001 г., С.22
- Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска».- Москва, Медицина, 1989 г., с.137-163
- Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Практическое акушерство: руководство для врачей».// Москва, Медицина, 1989 г., с.266-287