Актуальность
Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в послеродовом периоде до настоящего времени остаются одной из наиболее актуальных проблем акушерской практики. По данным различных авторов частота различных форм данной патологии у родильниц колеблется от 1% до 40%. В результате внедрения современной оперативной техники кесарева сечения с использованием инертного шовного материала на данном этапе практически не наблюдается тяжелых форм ГВЗ у родильниц. Однако, частота локальных форм ГВЗ не имеет тенденции к снижению. Данный факт диктует необходимость разработки эффективных мер профилактики и терапии ГВЗ в послеродовом или послеоперационном периодах, особенно у контингента группы высокого риска [1,2,3].
Цель исследования - провести клинико-статистический анализ частоты, структуры, особенностей течения, сравнительную оценку лечебной тактики ГВЗ в послеродовом/послеоперационном периодах у пациенток группы высокого риска.
Материалы и методы исследования
В рамках настоящего исследования нами проведен анализ динамических колебаний частоты, структура, особенности течения ГВЗ, лечебная тактика данной патологии в послеродовом/послеоперационном периодах у пациенток, родоразрешенных в нашей клинике за период 2005-2011 гг.
Результаты исследования и обсуждение
За период исследования 2005-2011 гг. в родильном доме было родоразрешено 911 пациенток группы высокого риска. Одним из факторов риска развития ГВЗ в послеродовом периоде является низкое качество соматического и гинекологического здоровья женщин репродуктивного возраста [4]. Нами было установлено, что показатели здоровья родоразрешенных в указанный временной отрезок пациенток прогрессивно ухудшаются. В 2005 г. индекс соматического здоровья пациенток составил 40,0%, гинекологического 72,8%, в 2011 г. отмечается ухудшение перечисленных показателей в 4,0 и 3,5 раз (9,8% и 20,7% соответственно).
В 2005 г. согласно результатам анализа на одну родильницу группы высокого риска приходилось 1,2 экстра- генитальной патологии (ЭГП), в 2011 г. - 2,2. Лидирующее место в структуре соматической заболеваемости занимает патология мочевыделительного тракта, которая выявлена у 27,8% пациенток в 2005 г. и у 38,7% в 2011 г. Воспалительный генез заболеваний данной группы установлен в 83,0% случаев. Заболевания дыхательных органов стабильно находятся на втором месте. Если в 2005 г. патология данной системы была диагностирована у каждой пятой беременной, то в 2011 г. – у каждой третьей. Причем, острый процесс имел место в 56,0% случаев.
В структуре гинекологической патологии лидируют хронические воспалительные заболевания органов малого таза, которые выявлены у 27,8% в 2005 г. и у 48,2% в 2011 г. В 3,3 раза увеличилась частота выявления перинатальных инфекций у беременных (в 2005 г. – 7,2%, в 2011 г. – 24,0%).
Для пациенток группы высокого риска, родоразрешенных в нашей клинике характерны высокие показатели заболеваемости различными видами соматической и гинекологической патологии в основном воспалительного генеза. Неблагоприятный исходный фон способствует патологическому течению беременности у пациенток данного контингента, часто требующих проведения различных медицинских вмешательств как с диагностической, так и с терапевтической целью.
Среди осложнений гестационного процесса следует отметить высокую распространенность патологии фето- плацентарного комплекса (40,7%) в сочетании с гипер- тензионными расстройствами, осложняющими беременность (29,1%), корригированной истмико-цервикальной недостаточностью (2,7%). В структуре гипертензионных осложнений беременности на протяжении последних трех лет 42,3% лидируют их тяжелые формы, характерными особенностями которых являются безэффективность проводимой терапии на фоне тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологии, присоединение признаков дистресс-синдрома плода, что является показанием к их досрочному родоразрешению.
По сравнению с 2005 г. в 5,3 раза увеличилась частота проведения амниотомии, как с целью проведения индуцированных родов. Удалось значительно снизить частоту искусственного рассечения промежности в 2 раза (в 2005 г. - 31,6%, в 2011 г. – 16,9%), ручного обследования полости матки в 1,7 раз (в 2005 г. – 21,1%, в 2011 г. – 12,4%). Данные факты можно объяснить определением строгих показаний к проведению эпизиотомии, а также внедрением активной тактики ведения III периода.
Согласно данным литературных источников частота ГВЗ после самопроизвольных родов составляет 1,3-5,4% [3]. В период 2005-2009 гг. показатели данных осложнений составляли 4,5-4,6%. С внедрением в практику принципов «Безопасного материнства» повлекло за собой уменьшение заболеваемости ГВЗ после консервативного родораз- решения в 4 раза, в 2011 г. показатель составил 1,1%.
Анализ показывает, что к 2011 г. произошло четырехкратное (1,1%) уменьшение инфильтрации и расхождения швов на промежности (в 2005 г. частота данного осложнения составила 4,2%). Если в 2005 г. частота послеродовых эндомиометритов составила 2,3%, то в 2011 г. данной патологии не было.
За период 2005-2011 гг. в 1,6 раз увеличилась частота родоразрешения путем операции кесарево сечение, что связано с расширением показаний для его проведения в интересах матери и плода. Среди пациенток группы высокого риска частота родоразрешения путем операции кесарево сечение составила 33,7%. Если в 2005 г. оперативным путем была родоразрешена каждая четвертая пациентка (26,1%), то в 2011 г. – каждая третья (40,7%). В плановом порядке было разрешено 89,3% пациенток, вэкстренном – 10,7%. Согласно результатам проведенного анализа частота ГВЗ среди пациенток, родоразрешенных путем операции кесарево сечение (в плановом и экстренном порядке) в нашем исследовании составила в среднем 12,1%, что соответствует литературным данным.
Следует отметить, что заболеваемость ГВЗ после оперативного родоразрешения по экстренным показаниям в 7 раз превышает аналогичные показатели при родоразреше- нии в плановом порядке (25,6% и 3,3% соответственно).
Инфильтрация и расхождение швов на передней брюшной стенке после оперативного родоразрешения по экстренным показаниям регистрируется в 5,6 раз чаще, чем после операции, проведенной в плановом порядке (18,4% и 3,3% соответственно). Послеоперационный эндомиометрит зафиксирован в одном случае после экстренного родоразрешения (3,3%).
Отмечается тенденция к уменьшению частоты послеоперационных ГВЗ в 1,6 раз (в 2005 г. – 12,8%, в 2011 г. – 8,2%). В настоящее время имеет место уменьшение частоты инфильтрации и расхождения швов на передней брюшной стенке в 3,1 раз за период 2005-2011 гг. Частота развития эндомиометрита в послеоперационном периоде уменьшилась в 2,4 раза. За весь период исследования у родильниц не выявлено ни одной тяжелой формы ГВЗ.
В последние годы в практическую деятельность клиники широко внедрены эффективные методы профилактики и лечения ГВЗ в послеродовом периоде с учетом современного международного опыта. Условно, превентивные мероприятия в группе риска развития ГВЗ у родильниц можно разделить на 3 этапа.
- этап – дородовая профилактика ГВЗ, которая заключается в своевременном выделении беременных с высоким инфекционным индексом путем бактериологического исследования биологических жидкостей с последующим определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам.
- этап – интраоперационная профилактика ГВЗ. В случаях родоразрешения пациенток с высоким инфекционным индексом оперативным путем в плановом порядке с превентивной целью интраоперационно однократно после пересечения пуповины внутривенно вводят 2 г. антибиотиков группы цефалоспоринов III поколения.
- этап – послеродовая профилактика ГВЗ. Ранняя активизация родильниц в послеоперационном периоде способствует профилактике таких осложнений, как эндомиометрит, парез кишечника. Пациенткам группы высокого риска развития ГВЗ в послеродовом/послеоперационном периодах показано проведение курса антибиотикотерапии в течение 3-5 суток с учетом чувствительности микрофлоры из цервикального канала.
Таким образом, внедрение методики профилактики ГВЗ согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, позволило снизить частоту ГВЗ с 6,7% в 2005 г. до 4,0% в 2011 г., что повлекло за собой оптимизацию использования коечного фонда клиники. Так, среднее пребывание родильницы на койке сократилось в 1,6 раз (в 2005 г. – 11,3 койко-дня, в 2011 г. – 6,9).
Литература:
- Ахтамова З.М., Воропаева С.Д. Пути снижения инфекционных осложнений после кесарева сечения // Вопросы охраны материнства и детства. – 1988. - №12.-с.35-39
- Каюпова Н.А., Джаманаева К.Б. Проблемы инфекции в акушерстве и гинекологии // Проблемы инфекции в акушерстве, гинекологии, дерматовенерологии и урологии.- 1998.- с.11-15
- Гуртовой Б . Л . Гнойно- воспалительные заболевания в акушерстве // Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов.- 1994.- №1.- с.16-20