Научный и практический интерес к глобальной проблеме медицины XXI века - сахарному диабету (СД) продолжает активно возрастать. Эпидемиологические прогнозы темпов роста заболевания неутешительные. К 2025 году прогнозируется рост числа больных диабетом до 366 млн. человек [1]. Клинические последствия заболевания, ведущие к ранней инвалидизации и смертности пациентов, всем хорошо известны - это макроваскулярные (патология коронарных, церебральных и периферических сосудов) и микроваскулярные (диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия) осложнения [2,3]. Хроническая гипергликемия как триггерный фактор развития поздних осложнений заболевания требует оптимальной терапии с достижением целевых метаболических показателей [4]. При этом приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов. Как известно, уровень гликемии обычно контролируется пациентами с помощью индивидуальных глюкометров, но данные измерения в дневное время не позволяют адекватно оценить вариабельность гликемии в течение суток. Более того, следует отметить, что в повседневной клинической практике наиболее сложной задачей представляется оценка уровня гликемии в течение ночи. В связи с этим в настоящее время все более широкое применение в ежедневной клинической практике находит метод непрерывного длительного мониторирования глюкозы, который обеспечивает наиболее полную информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений гликемии в течение суток, позволяя, таким образом, более адекватно оценивать степень компенсации углеводного обмена больных СД и рационально корректировать терапию [5,6].
Американская система Medtronic Minimeds CGMS «System Gold» предназначена для непрерывного мониторинга уровня глюкозы в интерстициальной жидкости в диапазоне 2,2-22 ммоль/л. Память системы позволяет хранить собранные данные в течение 14 дней для их последующей передачи в ПК для анализа врачом. Система CGMS «System Gold» состоит из нескольких компонентов: монитор или регистратор, сенсор (который вводится в подкожную клетчатку) и кабель, соединяющий их, посредством которого передается информация на ПК, в котором имеется программное обеспечение.
Принцип действия сенсора основан на электрохимической реакции с глюкозой, содержащейся в интерстициальной жидкости пациента. Фермент глюкозоксидаза используется для трансформации глюкозы на поверхности сенсора в электронные сигналы. Сенсор непрерывно посылает эти сигналы по кабелю на монитор. Монитор обновляет данные каждые 5 минут, создавая 288 записей сенсора за 24 часа. Сенсор генерирует сигнал, пропорциональный концентрации глюкозы в интерстициальной жидкости, в месте введения.
Сенсор вводится через кожу при помощи специального устройства для введения «Sen-sester» в подкожных тканях. После того, как сенсор должным образом вводится в подкожную ткань и подключается к монитору, он должен пройти процедуру инициализации: ввести в память монитора значение уровня глюкозы, определенного посредством глюкометра. Рекомендуется ежедневно вводить в память монитора не менее 3-4 значений уровня глюкозы, определенных глюкометром. Показания глюкометра, введенные в монитор, будут использоваться для создания калибровочных констант, необходимых для преобразования сигналов сенсора в показатели уровня гликемии (т.е. для более точной корреляции).
Материал и результаты исследования
На базе ЦКБ МЦ УДП РК проведено 50 исследований непрерывного мониторирования глюкозы. Среди пациентов было 30 (60%) мужчин и 20 (40%) женщин. Возраст больных варьировал от 29 до 90 лет и в среднем составил 59,2±12,37 года. 23 (46%) пациента получали терапию пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП); 19 (38%) - комбинированную терапию (инсулин + ПССП); 7 (14%) человек находились на монотерапии инсулином и 1 пациент получал комбинацию ПССП + инкретиномиметик для подкожного введения.
Стаж заболевания сахарным диабетом составлял от 1 года до 40 лет, в среднем 8,7±7,4 лет. Превалирующее число больных (49/98%) страдали сахарным диабетом 2 типа. 34 (68%) пациента поступили в клинику в состоянии декомпенсации, 11 (22%) - в состоянии субкомпенсации, лишь у 5 (10%) больных наблюдалась компенсация углеводного обмена.
Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) варьировал в пределах 4-14% и составил в среднем 8,4%±2,4. В группе больных, получающих ПССП, HbA1c составил 8,1%±2,22; инсулинотерапию + ПССП - 9,2%±2,35; монотерапию инсулином - 9,1%±0,9; ПССП + инкретиномиметик - 11%. Плохой контроль диабета у большинства пациентов был связан с недостаточным самоконтролем, что не позволило вовремя изменить тактику лечения по диабету.
Применение холтеровского мониторирования глюкозы системой CGMS позволило:
- В 9 (18%) случаях выявить эпизоды ночных гипогликемий c последующим подъемом препрандиальной гликемии, что привело к оптимизации сахароснижающей терапии у этих пациентов, тогда как проведение обычного гликемического профиля не позволяло выявить скрытые гипогликемии и скорректировать терапию.
- В 34 (68%) случаях декомпенсации сахарного диабета провести адекватную коррекцию сахароснижающей терапии.
- При использовании мониторинга в течение двух и трех суток (23/46% случая) и повторном мониторировании глюкозы (2/4% случая) оценить степень компенсации процесса, а также адекватность произведенной коррекции терапии.
Выводы
Результаты колебаний гликемии в течение суток, полученные при использовании системы CGMS, дополняютсобой информацию о содержании глюкозы в крови, полученной с использованием стандартных исследований.
Суточное мониторирование глюкозы системой CGMS показано проблемным пациентам с длительной декомпенсацией сахарного диабета, в случаях лабильного течения диабета или пациентам с частыми эпизодами гипогликемических состояний; способствует оптимизации программы лечения пациентов с СД, помогая достигать целевых метаболических показателей.
Литература
- King H., Aubert R.E., Herman W.H. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. 1998; 21:1414-1431.
- LeRoith D., Fonseca V., Vinik A. Metabolic memory in diabetesfocus on insulin. Diabetes Metab. Res. Rev. 2005; 21: 85-90.
- Rodbard H.W., the AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocrine Pract. 2007; 13 (suppl.1): 3-68.
- Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321:405–412, 2000.
- Шилов А.М., Авшалумов А.С., Синицина Е.Н., Марковский В.Б. Клиническое значение суточного мониторирования гликемии у больных с нарушением углеводного обмена. Эффективная фармакотерапия в эндокринологии, № 1, 2008, с.32–35.
- Hay L., Wilmshurst E., Fulcher G. Unrecognized hypo- and hyperglycemia in well-controlled patients with type 2 diabetes mellitus: the results of continuous glucose monitoring. Diabetes Thechnol. Ther. 2003. Vol. 5. P. 19–26.