В статье представлен анализ кардиологических осложнений хирургического лечения 272 больных мультифокальным атеросклерозом. Всего у наших больных в непосредственно послеоперационном периоде КО наблюдали в 21 (7,7%) случаях, из них летальным исходом закончились - 2 (0,7% от общего количества больных, 40% от всех умерших).
Введение
Сложность выбора лечения больных мультифокальным атеросклерозом обусловлена чрезвычайным их разнообразием, распространенностью патологии и, больше всего, наличием сопутствующего коронаросклероза. Послеоперационная пятилетняя выживаемость снижается до 70%, а в структуре летальности в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда занимает первое место (Бокерия Л.А. 1999). Не редко естественное течение заболевания протекает без острых нарушений коронарного кровообращения, а сопутствующее поражение коронарных артерий является, к сожалению, секционной находкой. Эта категория больных и представляет наибольшую опасность в плане развития острого инфаркта миокарда при выполнении реконструктивных операций на брюшной аорте. В то же время доказано, что реваскуляризация миокарда перед большой реконструктивной сосудистой операцией снижает уровень госпитальной летальности в 2,5 раза, (Бураковский В.И., 1987, Бокерия Л.А., 2003; Покровский А.В., 2003).
Широкое использование современных методов диагностики и оптимальная хирургическая тактика с учетом характера поражения указанных артериальных регионов, причины и тяжести развившихся циркуляторных расстройств позволила бы значительно снизить не только частоту кардиальных и неврологических осложнений, но и улучшить в целом результаты хирургического лечения данного тяжелого контингента больных.
Целью исследования явился анализ послеоперационных кардиологических осложнений у больных мультифокальным атеросклерозом на этапе реваскуляризируемых сосудистых бассейнов.
Материал и методы
В данной статье представлен совместный материал отделении сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН и ЦГКБ (г. Алматы), где были пролечены 272 больных мультифокальным атеросклерозом.
Комплекс современных методов исследований включали в себя ультразвуковую допплерографию, ультразвуковую допплерографию со спектральным анализом допплеровского сигнала, дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию, магнитнорезонансную компьютерную томографию головного мозга, эхокардиографию до и после функциональной нагрузки, коронарографию и рентгеноконтрастную ангиографию. При обследовании больных с мультифокальным атеросклерозом ИБС выявлена у 209 (76,8%,) больных, из них в 47,8% случаях асимптомные.
По этапности реваскуляризации сосудистых бассейнов больные были распределены на 2 группы следующим образом. В I группу вошли 104 (38,2%) больных оперированные на ветвях дуги аорты, во II группу – 168(61,7%) больных оперированные только на терминальной аорте.
При сочетанных поражениях брахиоцефальных ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей мы придерживаемся тактики последовательной коррекции кровотока в двух артериальных бассейнах, причем первым этапом проводим реваскуляризацию головного мозга. Показанием для последней являются наличие клинической картины каротидной или вертебробазилярной недостаточности (ТИА или остаточные явления нарушения мозгового кровообращения) при стенозе сонных артерий более 75%; окклюзия подключичной артерии с наличием постоянного синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания; критический стеноз или окклюзия брахиоцефального ствола (Покровский А.В., 1988, 2003).
В I группе у 104 больных всего выполнено 119 рекон - структивных операций на брахиоцефальных артериях, из них 97 каротидных эндартерэктомии. Послеоперационные кардиальные осложнения в виде ишемии миокарда (в том числе инфаркта миокарда), нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности были отмечены в 7 (6,7%) случаях, в 1 (0,9%) - из них инфаркт миокарда оказался летальным.
Всего умерли 2 (1,9,%) больных, из которых у 1 (0,9%) пациента причиной летального исхода был инфаркт мозга (при каротидной эндартерэктомии бляшка была с распадом), у 1– инфаркт миокарда.
Во II группе у 168 больных выполнены 179 реконструктивных операций на терминальной аорте и артериях нижних конечностей. Показанием к первоэтапной реконструкции терминальной аорты явились ишемия нижней конечности ІІБ,ІІІ стадии по классификации Фонтена-Покровского и наличие аневризмы брюшной аорты с болевым синдромом. В этой группе после реконструкции терминальной аорты и артерий нижних конечностей кардиальные осложнения имели место у 14 (8,3%) больных. Летальность составила 1,8% (3) на 168 больных. Причиной летального исхода явились: в 1 случае – инфаркт мозга (источник – тромбоз ушка левого предсердия); 1 – острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии; 1 – инфаркт миокарда.
Таким образом, всего у наших больных в непосредственно послеоперационном периоде кардиальные осложнения наблюдали в 21 (7,7%) случаях, из них летальным исходом закончились - 2 (0,7% от общего количества больных, 40% от всех умерших).
Обсуждение
По данным большинства авторов, больные мультифокальным атеросклерозом имеют клинически и ангиографически более тяжелую картину ИБС, чем пациенты с изолированной патологией, и имеет место множественное поражение коронарных артерии (Бокерия Л.А., Алшибая М.М., 1999; Ameli P.M., 1990; Moore W.S., 1991). По данным Амбатьелло С.Г. (2002) – 82,9% поражение артерий нижних конечностей, 86,6% – ветвей дуги аорты. Частота и летальность от инфаркта миокарда остается высокой и занимает первое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний.
Как отмечено выше, в наших наблюдениях умерли от инфаркта миокарда – 2 пациентов. По данным аутопсии, у обеих умерших больных, у 5 больных по – коронарографии, выявленными до операции имело место гемодинамически значимые поражения 3 коронарных артерий (ствол ЛКА, ПМЖВ, ОВ или ВТК). На наш взгляд, ретроспективно можно сказать, что этим больным целесообразно было бы выполнить первоэтапно транслюминальную балонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий или операцию аортокоронарного шунтирования.
Выводы
ИБС – грозный фактор риска у больных мультифокальным атеросклерозом. Кардиальные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде составляют 7,7%. Инфаркт миокарда явился причиной 40% случаев от всех умерших.
При выявлении у больных мультифокальным атеросклерозом тяжелого поражения коронарного русла (гемодинамически значимое трехсосудистое поражение, поражения ствола ЛКА, проксимальный стеноз ПМЖВ) показано первоэтапное транслюминальная балонная ангиопластика коронарных артерий или операция аортокоронарное щунтирование.
Литература
- Алшибая М.М. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. Автореф. дис докт. мед. наук. - М., 1999.
- Амбатьелло С.Г. Диагностика и хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом. Автореф. дис докт. мед. наук. - М., 2002.
- Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К., Лаврентьев А.В., Спиридонов А.А. Хирургическое лечение сосудисто-мозговой недостаточности (20 летний опыт хирургического лечения поражений ветвей дуги аорты в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ РАМН). I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. М., 2003.// Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – выпуск 9. – С.92-95.
- Бокерия Л.А., Бухарин В.А., Работников В.С., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий.- М.1999. – 174 с.
- Бураковский В.И., Работников В.С., Спиридонов А.А., и др. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, сочетающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий – одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии. // Грудная хирургия . – 1987. - №4. – С.64-71.
- Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт . М ., 2003.// Ж . Неврол . и психиатр . – 2003. – вы - пуск 9. – С.96-99.
- Покровский А.В., Казанчян П.О., Ермолюк Р.С. и др. Показания к реконструктивным вмешательствам на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий. // Хирургия .- 1988.- №2. – сс.9-14.
- Ameli P.M., Stein M., Provan J.L., Aro L. Predictors of surgical outcome in patients undergoing aortobifemoral bypass reconstruction.//J.Cardiovasc.Surg. -1990.- Vol.31.- P.333-339.
- Moore W.S., Vescera C.L., Robertson J.T. et al. Selection process for surgeons in the Asympto matic Carotid Atherosclerosis Study.// Stroke 1991;22:1353-1357.