Распространенность сахарного диабета (СД) 2 типа в мире приняла характер неинфекционной эпидемии. Так, если по данным IDF в 2009г на Земном шаре было официально зарегистрировано 285 млн. больных СД (>7%) в возрасте от 20 до 79 лет, то в 2011г эта цифра достигла 366 млн. Предполагается, что в течение ближайших 20лет количество больных СД в мире превысит 600млн. Президент IDF профессор Jean Claude Mbanya назвал эпидемию СД «цунами 21 столетия». По его мнению, приведенные выше цифры являются явно заниженными вследствие отсутствия во все мире (в том числе, и в Казахстане – от авт.) адекватного скрининга СД 2. В Казахстане по данным Национального регистра на конец 2010г распространенность диабета среди взрослого населения составила лишь 1,9% (190 682 пациента).
С учетом рекомендаций ВОЗ для уточнения распространенности СД во взрослой популяции семи городов (Астана, Караганда, Алматы, Шымкент, Тараз, Костанай, Актобе) в 2010г при поддержке компании Сервье было осуществлено исследование «ДИАСКРИН». Было обследовано 1507пациентов, имевших известные факторы риска СД и обратившихся в поликлиники за той или иной медицинской помощью. Исследование заключалось в определении глюкозы плазмы натощак. При этом у 587 (39%) выявлен СД. Кроме того, у 120 пациентов (7,9%) обнаружено состояние предиабета – нарушение гликемии натощак.
Таким образом, проведенное исследование указало на настоятельную необходимость внедрения во все регионы страны регулярного скрининга на СД.
Помимо высокой распространенности СД и при этом низкой его выявляемости, для всего мира характерен неудовлетворительный контроль заболевания. В США число декомпенсированных больных с СД достигает 86% (Nathan , 2008), в г.Алматы - 91% (Мураталина А.Н., 2010).
Для уточнения уровня контроля гликемии и адекватности сахароснижающей терапии у амбулаторных больных СД в Казахстане в 2008г был осуществлен (при поддержке Компании Санофи-Авентис Казахстан, 2008). Методом случайной выборки обследовано 439 пациентов с СД: в Алматы – 146, Астане – 142, Усть-Каменогорске – 151 в возрасте от 20 до 70 лет с длительностью заболевания от 2 до 20 лет. Из них мужчин – 136 (31%), женщин – 303 (69%). СД1 имел место у 142 пациентов (32,0%), СД2 – у 297 (68%).
Проводилась выкопировка данных из амбулаторных карт с уточнением типа, длительности СД, наличия специфических осложнений, сопутствующих заболеваний, методов сахароснижающей терапии. Кроме того, у всех больных в день визита к врачу производилось определение уровня гликозилированного гемоглобина (НЬАÌс) в крови.
Оказалось, что среди пациентов страдающих СД1, число достигших целевого уровня НЬАÌс, составило лишь 21%. Остальные 79% имели более высокие цифры данного показателя: 23,2% - в пределах 7,0-8,5%, 55,8% - >8,5%.
Среди пациентов с СД2 компенсированных было 32,5%, декомпенсированных – 67, 5%. Причем, у 20,2% больных НЬАÌс достигал 7,0-8,5%, у 47,3% превышал 8,5%.
Анализ проводящейся сахароснижающей терапии выявил в ряде случаев ее несоответствие общепринятым требованиям. Так, в лечении больных СД1 в 5% случаев применяются инсулиновые смеси, 7,7% пациентов СД2 вообще не получали гипогликемизирующих препаратов, низким оказался процент больных СД2, использовавших инсулинотерапию, хотя известно, что уровень НЬАÌс, превышающий >8,5 - 9,0%, является показанием к началу инсулинотерапии.
В целях повышения образованности врачей в вопросах ранней диагностики и лечения СД Комитет РОО Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана (РООАВЭК) в 2011г разработал Консенсус по диагностике и лечению СД. Данный Консенсус является третьим переработанным изданием, базирующимся на зарубежном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF), ADA, EASD, Российской Ассоциации эндокринологов, РООАВЭК. Документ утвержден и рекомендован к печати Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки МЗ РК. Протокол №6-6/1-705, от 13.04.2011г.
Целью Консенсуса является стандартизация методов диагностики и лечения СД в РК.
В целях своевременного выявления пациентов, страдающих СД, Консенсусом рекомендуется регулярное проведение скрининга лиц, входящих в группы риска, а именно:
- старше 45 лет;
- моложе 45 лет, имеющих один из нижеперечисленных факторов риска:
- ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м²)
- малоподвижный образ жизни
- наличие родственников 1-й линии, страдающих сахарным диабетом
- указание в анамнезе на роды крупным плодом (4,5кг и более) или гестационный диабет
- артериальная гипертензия (140/90 мм.рт.ст)
- уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг/дл)
- наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
- кардиоваскулярные расстройства (инфаркты, инсульты )
- синдром поликистозных яичников
- беременных между 24 и 28 неделями гестации;
- детей 10 лет и старше, имеющих один из вышеперечисленных факторов риска.
У всех лиц, имеющих хотя бы один из перечисленных факторов риска, необходимо определение глюкозы в плазме венозной крови утром натощак.
Если показатель окажется ≥ 7,0 ммоль/л, необходимо повторное его определение.
Результат ≥7,0 ммоль/л свидетельствует о наличии СД2.
Если уровень глюкозы плазмы натощак окажется <7,0 ммоль/л, проводится тест на толерантность к глюкозе.
Пациенты, не имеющие каких-либо нарушений, должны подвергаться обследованию каждые 3 года.
Кроме того, в Консенсусе имеются рекомендации по проведению лечения больных СД. При лечении пациентов с СД1 рекомендуется придерживаться следующих основных принципов: планирование питания, постоянная заместительная терапия инсулином по базис-болюсной схеме, выполнение регулярных физических нагрузок, обучение в Школах диабета самоконтролю. Лечение пациентов с СД 2 должно проводиться с учетом основных положений Консенсуса 2011г, которые представлены ниже:
Цели гликемического контроля при СД2 должны быть индивидуальными, при этом следует учитывать: возраст пациента, длительность болезни, ожидаемую продолжительность жизни, наличие сосудистых осложнений и хронических сопутствующих заболеваний, риск гипогликемий.
Подбор сахароснижающего лечения больным СД2 должен осуществляться в три шага с использованием в большинстве случаев комбинированной терапии.
При определении стартовой сахароснижающей терапии следует учитывать не только уровень НвА1с, но и состояние пациента, в частности, наличие сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний и что не менее важно - показатели гликемии. При оценке исходного уровня НвА1с рекомендуется использовать градацию: 6,5-7,5 %, 7,6-9,0% и свыше 9, 0%.
В качестве препаратов первого шага с учетом показаний и противопоказаний могут быть применены метформин, ин- кретины, инсулин, иногда - препараты сульфонилмочевины, глиниды, ингибиторы ɑ-глюкозидазы, тиазолидиндионы.
Продолжительность каждого шага с учетом конкретной ситуации может колебаться от 2-3 до 6 месяцев. Для контроля эффективности сахароснижающей терапии должны использоваться показатели НвА1с, гликемии, а также динамика состояния больного.
Согласованное мнение членов Комитета РООАВЭК по лечению СД 2 отражено в нижеследующем Алгоритме:
I шаг; II шаг; III шаг.
Выводы
Реальная распространенность сахарного диабета во взрослой популяции РК значительно превышает официальные данные.
Доля декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 2 типа достигает в Казахстане 67%.
В целях повышения выявляемости сахарного диабета у населения РК и повышения эффективности его лечения врачи в своей рабте должны придерживаться основных положений Казахстанского Консенсуса по диагностике и лечению сахарного диабета, 2011.
Список использованной литературы
- Д.М. Натан, Д.Б. Бузе, Мейер Б. Дэвидсон. «Врачебный контроль гипергликемии при диабете 2 типа: согласованный алгоритм начального и последующих этапов терапии». ADA/EASD 2008
- Мураталина А.Н. Сахарный диабет в мегаполисе: частота, качество лечения, осложнения (на примере г. Алматы), автореферат на соискание степени к.м.н., Алматы, 2010.
- Standards of Medical Care in Diabetes- 2010 (ADA)/ / Diabetes Care - 2010 - Vol. 33, Sapl.1, P.11-61/
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С. и др. Проект «Консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа» // Сахарный диабет - №1 – 2011, стр. 98-108.
- Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С., Досанова А.К. «Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабет», Алматы, 2011.