Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987г. Это международная программа, которая направлена на медработников, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материнской смертности на 50% до 2011 г.
Для внедрения программы эффективные перинатальные технологии по перинатальному уходу на базе ГКП на ПХВ «Перинатальный центр», в 2011 г. создан учебный центр, целью которого является обеспечение непрерывного профессионального развития медработников организаций здравоохранения стационарного и амбулаторнополиклинического уровней, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям в области, для повышения качества медицинских услуг. [4]
В учебном центре за период с июля по октябрь 2011г. прошли обучение специалисты области: 35 акушер- гинекологов, 11 неонатологов, 57 акушерок, 40 медсестер. В 2011г. отмечается улучшение материально-технической базы, к примеру организовано 6 индивидуальных родовых палат, которые оснащены по современным требованиям. Эти палаты оснащены кроватями-трансформерами, фетальными мониторами, столиками с подогревом, оборудованием для реанимационной помощи новорожденным. Приватность, конфиденциальность и партнерская поддержка возможны только в индивидуальной родовой палате. Она обеспечивает профилактику перекрестного инфицирования . [3]
В связи с этим возрос уровень партнерских родов. (2009г.-326-7,5%, 2010г.-186–2,9%, 2011г.-546-17%)
Для оценки эффективности внедряемых технологий по ведению родов был проведен анализ статистических данных родильного отделения ГКП на ПХВ «Перинатальный центр». Одним из таких является показатель частоты нормальных родов возросший за последние 3 года. В 2009г.–416 (9,5%), 2010г.–526 (12,1%), за 9мес 2011г.–907 (28%).
Что можно рассматривать как результат эффективности новых технологий по ведению родов через естественные родовые пути, и как результат повышения уровня квалификации медицинского персонала, оказывающего помощь роженицам. В течение последних 3-х лет отмечается высокий уровень количества родов, что можно увидеть в таблице №1.
Относительный показатель частоты преждевременных родов незначительно снизился в последние 3 года. При этом необходимо отметить, что переход с января 2008г. на критерии ВОЗ определение родов с 22-х недельного срока беременности не привёл к изменению уровня показателя. В определённой степени это можно объяснить эффективностью терапии преждевременных родов в отделении патологии беременности. Токолиз проводился с учетом рекомендации ВОЗ о преимуществах использования для этой цели нифедипина по схеме.
Основным компонентом комплексной терапии преждевременных родов, является антенатальное использование кортикостероидов, антибиотики при родах. [2]
Показатели применения кесарева сечения ГКП на ПХВ «Перинатальный центр» высоки: 5,4%, 23,5%, 22,8%, что связано с регионализацией перинатальной помощи.
В последние 3 года внедрена техника проведения лапаротомии по методике Джоэл- Кохена, которая применяется в подавляющем большинстве случаев. Операция проводится под региональной анестезией. (2009г.-66%, 2010г.-79,3%, 9мес 2011г. -85%)
Дородовое излитие околоплодных вод. По литературным данным, в 30-55% случаев преждевременные роды начинаются с дородового излития околоплодных вод.
Осложнения, которые встречаются достаточно часто при доношенной и недоношенной беременности и, по данным Е.А. Чернухи (2003г.), до 20% случаев является показанием для индицирования родов. Всем беременным, поступившим с дородовым излитием околоплодных вод, тактика ведения избрана согласна рекомендациям ВОЗ с учетом срока гестации и акушерской ситуации. При отсутствии показаний для срочного родоразрешения, согласно ЭПТ, избирается выжидательная тактика. Проводится контроль за состоянием женщины, (общее состояние, термометрия, характер изливающихся вод, клинический анализ крови) и состояние плода (КТГ, УЗИ).
При сроке гестации 37 недель и более, беременная находится под наблюдением в течение 24-48 часов, при отсутствии спонтанной родовой деятельности начинается индукция родовой деятельности путём внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина в разведение на 500 мл 0,9% физиологического раствора.
Индукция родовой деятельности проводится в дневное время, с началом родовой деятельности по достижению 18 часов безводного промежутка проводится анти- биотикопрофилактика восходящей инфекции. При сроке беременности от 24 недель до 34 недель преимущество
Таблица №1. Уровень количества родов
|
роды |
2009 год |
2010 год |
9 мес 2011 г |
|
всего |
4342 |
4344 |
3226 ¯¯ |
|
В том числе, преждевременные |
366-8,4% |
357-8,2% |
249-7,7% |
Таблица № 2. Исходы беременности с дородовым излитием
околоплодных вод
|
2009 год |
2010 год |
9 мес.2011 года |
|
|
Всего рожениц с ДИОВ |
560-12,9% |
686-15,8% |
549-17% |
|
Роды самопроизвольные |
440-78,6% |
548-80% |
456-83,2% |
|
Роды индуцированные |
114-20,3% |
129-18,8% |
86-15,6% |
|
Кесарево сечение |
6-1,15 |
9-1,2% |
7-1,25 |
отдаётся выжидательной тактике, при которой антибио- тикопрофилактика начинается сразу при подтверждении диагноза – отхождение вод. Предпочтение отдаётся группе макролидов: эритромицин в дозе 250 мг, каждые 6 часов в течение 10 дней. Дородовая терапия кортикостероидами показана женщинам с ПДРПО (преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек) в сроках беременности 24 -34 недели. Введение внутримышечно 2-х дозбетаметазона по 12 мг через 24 часа или четырёх доз дексаметазона по 6 мг через 12 часов показало свою эффективность. Только бетаметазон и дексаметазон при их введении оказывали эффективное действие на снижение частоты развития РДС и не вызывали отдаленных побочных эффектов у новорожденных детей, как можно увидеть в таблице №2. [2]
По нашим данным современные технологии перинатального ухода оказались весьма эффективными для профилактики родового травматизма матери, что можно проследить по таблице №3.
Согласно приведенным данным, материнский травматизм снизился по сравнению с 2009 г. в 1,4 раза. Произошло снижение частоты рассечения промежности по сравнению с 2009 г. в 1,3 раза, основным показанием для которой, является угрожающее состояние плода.
Проблема акушерских кровотечений остаётся актуальной для любого акушерского стационара, как указано в таблице №4. Тяжелое кровотечение является основной причиной материнской смертности в мире. Где-то четверть всех смертей рожениц происходит по причине кровотечения. Большинство выживших женщин имеют отдалённые последствия: анемия, посттрансфузионные осложнения, ВИЧ и другие. Последствия послеродового кровотечения можно уменьшить только благодаря тщательному наблюдению, своевременной диагностике и немедленному проведению лечебных мероприятий.
Из всех видов акушерских кровотечений, реально есть возможность повлиять на кровотечения в послеродовом периоде. Для достижения этой цели – снижение частоты кровотечений в послеродовом периоде, согласно рекомендациям ВОЗ, внедрено в практику ГКП на ПХВ «Перинатальный центр» активное ведение третьего периода родов, как способ профилактики и мониторинг за состоянием роженицы.
Из приведенной таблицы обращает на себя внимание снижение ПРК (послеродовые кровотечения) и отсутствие гистерэктомий в послеродовом периоде за 2011г. Детальный
Таблица №3. Родовой травматизм матери
|
2009 год |
2010 год |
9 мес 2011 год |
|
|
Эпизиотомии |
119-2,7% |
102-2,3% |
67-2,1% |
|
Разрыв промежности |
175-4,0% |
158-3,6% |
97-3,0% |
|
Разрыв шейки матки |
31-0,7% |
24-0,5% |
11-0,3% |
|
всего |
325-7,5% |
284-6,5% |
175-5,4% |
Таблица №4. Акушерские кровотечения
|
2009 год |
2010 год |
9 мес. 2011 г |
|
|
Предлежание плаценты гистерэктомия |
1-0,02% |
3 - 0,06% |
4 - 0,1 % ¯¯ |
|
1-100% |
3 - 100% |
2-50% |
|
|
ПОНРП гистерэктомия |
3-0,07% |
5 - 0,1% |
4-0,1% |
|
2-66,6% |
3 - 60 % |
3-75% |
|
|
Послеродовое кровотечение гистерэктомия |
28-0,6% |
47 -1,1% |
31-0,9 % |
|
2-7,1% |
4 - 8,5 % |
- |
|
|
всего |
33-0,8% |
65 -1,5 % |
39-1,2 % ¯¯ |
анализ случаев массивного кровотечения в предыдущие годы, закончившихся гистерэктомией, показал, что имело место запоздалое применение хирургического гемостаза.
Таким образом, внедрение ЭПТ в практику привело к улучшению показателей работы учреждения (имеет место увеличение показателя нормальных родов, незначительное, но уменьшение уровня частоты кесаревых сечений, снижение уровня родового травматизма). Остается достаточно высоким показатель акушерских кровотечений (1.2%), но наметилась тенденция к снижению гистерэктомий.
Эффективные технологии действительно существуют и их внедрение зависит от нас.
Использованная литература
- « Безопасное материнство//Содействие повышению эффективности перинатальной помощи». Европейское региональное бюро ВОЗ,1998г.
- Мэррей Энкин, Марк Кейрс, Джеймс Нейлсон Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. – 2003 г.
- Приказ МЗ РК №498 от 07.07.2010г. «Об утверждении правил оказания стационарной помощи в медицинских организациях по охране здоровья матери и ребенка»
- Приказ МЗ РК №267 от 06.052011г. «О создании республиканских центров координации внедрения интегрированного ведения детских болезней, эффективной перинатальной помощи»