Бессонница является одной из самых распространенных жалоб пациентов, обратившихся к врачам-интернистам.
Результаты исследования показали, что применение когнитивно-поведенческой психотерапии в комбинации с фармакотерапией и изолированное применение фармакотерапии у пациентов, страдающих хронической бессонницей с нарушением засыпания, не имеет преимуществ перед изолированным применением когнитивно-поведенческой психотерапиии. Фармакотерапия в качестве монотерапии имеет эффективность только на период приема препарата.
Введение
Хроническая бессонница определяется как расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым поверхностным сном и/или преждевременным пробуждением, которое продолжается несколько ночей подряд (1). С целью достижения быстрого эффекта нередко используются снотворные средства (зопиклон, донормил и др.), которые дают кратковременный эффект. С другой стороны, существует мнение, что одним из эффективных вмешательств при нарушениях сна является когнитивно-поведенческая психотерапия (2).
Поиски эффективной терапии связаны с распространенностью инсомнии, которая может доходить до 45% в популяции, однако только у 9-15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой (т.е. имеется хроническая инсомния), а у 25-35% бессонница бывает эпизодической. Среди пожилых людей хронической бессонницей страдают около 55%. Несмотря на эти довольно высокие цифры распространенности инсомнии, практика показывает, что имеет место гиподиагностика инсомнических расстройств, и можно предположить, что реальные цифры заболеваемости еще выше (1).
Фармакотерапия является наиболее часто рекомендуемым вмешательством при инсомнии (3). Одним из распространенных фармакологических средств, назначаемым пациентам с бессонницей, является зопиклон. Зопиклон имеет изученную эффективность, относительно короткий период полувыведения (4,2 часа) без активных метаболитов, минимальные остаточные эффекты после повторного приема и быстрое начало действия (через 30 минут после приема) (11). Кроме того, Зопиклон не кумулируется во время повторного приема и вызывает минимальное нарушение архитектуры сна.
Однако длительное использование снотворных и седативных средств чревато развитием зависимости, нарушением дневного функционирования с дневной сонливостью, снижением когнитивных процессов, утяжелением бессонницы после отмены препарата (эффект «отдачи») с активацией быстрой фазы сна. Указанные побочные и нежелательные эффекты фармакотерапии заметно превалируют над ее относительной клинической эффективностью (4-8).
Особенно следует отметить возрастающее количество случаев злоупотребления Зопиклоном и формирования зависимости от него. Среди контингента злоупотребляющих обращает на себя внимание накопление лиц пожилого возраста. Одним из факторов распространения случаев злоупотребления Зопиклоном является его немедицинское бесконтрольное употребление, чему способствует его доступность и отсутствие строго контроля над отпуском препарата в аптеках.
Говоря об эффективности фармакотерапии инсомнии, можно отметить, что краткосрочная ее эффективность хорошо изучена, и установлен ее умеренный эффект на латентный период сна. Однако долгосрочная эффективность фармакотерапии является малоизученной. Сказанное связано с тем, что продолжительность исследования охватывала, как правило, в среднем 7 дней, без какого-либо долгосрочного наблюдения (8). Кроме того, по данным некоторых авторов, нет убедительных доказательств того, что эффекты фармакотерапии бессонницы сохраняются и после ее прекращения (4,10).
Цель исследования
Целью данного исследования является обобщение результатов сравнительных испытаний, оценивающих эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии, фармакотерапии и их комбинацию у пациентов, предъявляющих жалобы на бессонницу с трудностями засыпания, а также сравнение полученных результатов с плацебо-терапией инсомнических расстройств.
Методы исследования
Было проанализировано несколько рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаний (3,4,10), которые включали пациентов с инсомнией с нарушением процесса засыпания. Вмешательства включили в себя когнитивно-поведенческую психотерапию, фармакотера-пию, их комбинацию. Полученные результаты сравнивали с плацебо-терапией бессонницы (3,4,10).
Основным инструментом оценки эффективности был дневник сна, в котором пациент и исследователь самостоятельно, независимо друг от друга отражали латентный период сна до начала терапии, в середине лечения и после лечения. Другие данные дневника включали общую продолжительность сна и удовлетворенность сном в середине лечения и после лечения. Вышеуказанные клинические данные сопоставлялись с полисомнографическим исследованием до начала терапии, в середине лечения и после лечения.
Критерием эффективности терапии считался показатель уменьшения латентного периода сна до 30 минут, повышения удовлетворенности сном до 8,5 баллов (из 10 баллов максимально), а также увеличение продолжительности сна и улучшение дневного функционирования.
Отбор участников исследования был произведен после верификации диагноза с использованием дневников сна и согласно критериям Международной классификации болезней 10 пересмотра и DSM IV.
Участники были распределены в следующие группы: группа когнитивно-поведенческой психотерапии, группа фармакотерапии, группа с комбинированным применением когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии. Результаты исследований сравнивались с имеющимися данными в группе пациентов, получавших плацеботерапию. Из исследования были исключены больные с психотическими расстройствами, наркологическими заболеваниями и тяжелыми неврологическими и соматическими заболеваниями. В группу исследования были включены пациенты с изолированными нарушениями сна.
Результаты исследований показали эффективность фармакотерапии инсомнии в период ее применения. Однако отсутствовали доказательства того, что эффекты сохранялись после прекращения фармакотерапии бессонницы (4, 10). Результаты исследований также продемонстрировали большую эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии изолированно или в сочетании ее с фармакотерапией, в сравнении с изолированным применением фармакотерапии. Сказанное совпадает с нашими наблюдениями.
Выводы
Несмотря на эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии в лечении инсомнии, она малоизвестна психотерапевтам и врачам-интернистам в Республике Казахстан.
Отсутствие специальных знаний у врачей-клиницистов по когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии приводит к неоправданно широкому применению снотворных и седативных средств, несмотря на рекомендации их краткосрочного использования.
Необходимо обучение врачей-интернистов методам когнитивно-поведенческой психотерапии с целью повышения эффективности лечения пациентов с хронической бессонницей.
Литература
- http://smed.ru/guides/43897/doctor/#top_part_profi laktika
- Kupfer G, Reynolds C. Sleep disorders. Hosp Pract (Off Ed). 1983;18:101-119
- Morin C, Kwentus J. Behavioral and pharmacological treatment for insomnia. Ann Behav Med. 1988;10:91-99.
- Gillin J, Byerley W. Diagnosis and management of insomnia. N Engl J Med. 1990;322:239-248
- Hauri P. The Sleep Disorders. Kalamazoo, Mich: Upjohn; 1982.
- Roy-Byrne D, Hommer D. Benzodiazepine withdrawal: overview and implications for treatment of anxiety. Am J Med. 1988; 84:1041-1052.
- Greenblatt D, Hormatz J, Zinny M, Shader R. Effect of gradual withdrawal on the rebound sleep disorder after discontinuation of triazolam. N Engl J Med. 1987; 317:722-728
- Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF, Kupfer DJ. Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia. JAMA. 1997; 278:2170-2177.
- Kales JD, Kales A, Bixler EO, et al. Biopsychobehavioral correlates of insomnia, V: clinical characteristics and behavioral correlates. Am J Psychiatry. 1984;141:1371-1376.
- Gregg D. Jacobs, PhD; Edward F. Pace-Schott, MA; Robert Stickgold, PhD; Michael W. Otto, PhD. Cognitive Behavior Therapy and Pharmacotherapy for Insomnia: A Randomized Controlled Trial and Direct Comparison. Arch Intern Med. 2004;164:1888-1896.
- http://piluli.net/prep/zopiklon_n05cf01_r__003477_01_fp_ obolenskoe_zao__rossiya_.php