Неонатальные судороги. Этиологические аспекты и вопросы терапии

Обследовано 42 ребенка с неонатальными судорогами на фоне внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекции. Проведено комплексное клинико-неврологическое обследование. Изучались этиологические аспекты, семиология приступов, исходы. Показана высокая эффективность производного вальпроевой кислоты – Конвулекса в лечении неонатальных судорог.

Неонатальные судороги – это пароксизмальные состояния у детей первых 4-х недель жизни, клинически проявляющиеся полиморфными судорогами и сопровождающиеся специфическими изменениями на электроэнцефалограмме.

Неонатальные судороги (НС) – один из основных неврологических синдромов периода новорожденности. По данным различных авторов частота НС составляет от 1,5 до 5,5 на 1000 новорожденных [1,2]. Установлена взаимосвязь между степенью зрелости новорожденных, степенью повреждения мозга и частотой возникновения НС. Scher и соавторы [2] установили частоту НС у новорожденных с гестационным возрастом менее 30 недель в пределах 3,9%; у новорожденных с гестационным возрастом старше 30 недель – 1,5%. Kohelet и соавторы в своих исследованиях определили частоту НС у недоношенных с экстремально-низкой массой тела как 5,6 случаев на 1000 новорожденных , что существенно выше показателей у доношенных детей.

В подавляющем большинстве случаев (90%) НС являются симптоматическими и имеют полиэтиологический генез. Широкий спектр этиологических факторов в сочетании с восприимчивостью незрелого мозга к повреждениям обусловливают высокую частоту НС. В таблице 1 представлены наиболее распространенные этиологические факторы.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) рассматривается как наиболее частая причина НС, однако, отсутствие унифицированных диагностических критериев ГИЭ способствует поздней диагностике судорог [3]. В настоящее время имеется ряд работ по использованию амплитудноинтегрированной электроэнцефалографии (аЭЭГ) для выявления субклинической эпиактивности у новорожденных с гипоксическим поражением мозга. Метаболические нарушения варьируют от курабельных форм электролитного дисбаланса: гипокальциемия, гипогликемия, гипомагниемия до врожденных дефектов обмена веществ: аминоацидурия, органические аминоацидурии, дефекты цикла мочевины, требующих комплексного терапевтического подхода. При острых вирусных и бактериальных нейроинфекциях у новорожденных судороги являются одним из ранних клинических симптомов. Наличие внутриутробной инфекции определяет не только высокий риск развития НС, но и формирование их фармакорезистентных форм

Таблица 1. Этиология неонатальных судорог

Гипоксия-ишемия

Внутричерепные кровоизлияния: внутримозговые внутрижелудочковые субарахноидальные субдуральные

Нейроинфекции: энцефалиты внутриутробные инфекции (TORCH-инфекции) менингиты

Инфаркт мозга Метаболические нарушения: гипокальцемия гипогликемия гипомагниемия

Врожденные дефекты метаболизма

Хромосомные нарушения Врожденные аномалии мозга

Нейродегенеративные заболевания

Доброкачественные неонатальные судороги

Интоксикация и развитие постнеонатальной эпилепсии.

Структурные повреждения мозга включают как врожденные пороки развития головного мозга от локальных дисплазий до несовместимых с жизнью грубых пороков, так и приобретенные вследствие инсультов структурные изменения.

Проведенные проспективные исследования детей с НС выделяют высокий процент неврологических исходов с формированием постнеонатальной эпилепсии, задержки психомоторного и психоречевого развития [6]. Так, Ortibus и соавторы показали, что летальный исход наблюдался у 28% детей с НС, у 36% детей сформировалась тяжелая степень задержки развития, у 14% - средняя степень. При исследовании группы доношенных детей, Mizrahi и соавторы отметили, что смертность составила 28%, среди выживших детей 42,7% имели отклонения в неврологическом развитии и у 26% сформировалась постнеонатальная эпилепсия. Согласно исследованиям Ellenberg и соавторов, постнеонатальная эпилепсия развилась у 20% выживших детей с НС, почти 2/3 всех приступов отмечались в возрасте до 6 месяцев [4]. Clancy и Legido обнаружили более высокие показатели постнеонатальной эпилепсии (56%) в группе детей с тяжелым повреждением мозга [5].

Терапевтическая тактика при НС на первом этапе состоит из реанимационных мероприятий: обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, стабилизацияпараметров гемодинамики, гомеостаза. Специфическая этиологическая терапия проводится одновременно и включает антибактериальные, противовирусные препараты, витамины. При некоторых угрожающих состояниях требуется нейрохирургическое вмешательство. Решение о начале антиэпилептической терапии принимается на основании частоты и тяжести неонатальных судорог и основного заболевания, степени поражения нервной системы. Традиционно в клинической практике препаратами первой линии лечения НС являются производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, фенитоин, люминал, дифенин), эффективность которых достигает 65-70%. Однако имеются работы, подтверждающие резистентность судорог к терапии барбитуратами. Так, Boylan и коллеги оценили эффективность фенобарбитала на основании данных видео-ЭЭГмониторинга и обнаружили, что только 4 из 14 детей ответили на терапию, у остальных наблюдалось клиническое улучшение с сохранением эпилептической активности на ЭЭГ. Другой стратегией базовой терапии НС в остром периоде является прием бензодиазепинов короткого действия (лоразепам, мидозалам). Фармакорезистентность судорог к терапии барбитуратами и бензодиазепинами, наличие побочных эффектов при их применении в виде нарушения дыхания и угнетения ЦНС с усугублением гипоксии и ишемии мозга, особенности метаболизма детского организма определяют поиск новых эффективных препаратов для лечения судорог в периоде новорожденности. Опубликованы работы по эффективному применению карбамазепинов, вальпроатов, вигабатрина, ламотриджина. Многолетний опыт применения препаратов вальпроевой кислоты в нашей стране показал их эффективность и при лечении ранних эпилептических синдромов, в т.ч. неонатальных судорог [7,8].

Целью нашего исследования – является изучение эффективности производного вальпроевой кислоты – Конвулекс (Gerot Pharmazeutika, Австрия) в качестве базового противосудорожного препарата в лечении неонатальных судорог у новорожденных с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией.

Материалы и методы

Обследование и лечение детей проводилось в условиях детских стационаров г. Алматы в 2008-2011 гг. Диагноз неонатальных судорог устанавливался согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, Классификации неонатальных судорог Американской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2002). Было обследовано 160 детей с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией. Основную группу составили 42 ребенка с НС, среди них мальчиков – 26 (61,9%), девочек – 16 (38,1%). 13 (31%) детей родились недоношенными. Генерализованный характер инфекции был подтвержден у всех детей основной группы: положительный результат ИФА (anti-CMV, anti-HSV Ig M) и положительный результат ПЦР на ДНК ЦМВ, ВПГ. Семиотика приступов представлена: фокальными тоническими – у 11 детей, полиморфными – у 11; моторными автоматизмами – у 7; миоклоническими - у 6; мультифокальными клоническими – у 5; генерализованными тоническими – у 2. У 15 детей (35,7%) Конвулекс был применен как стартовый противосудорожный препарат, у остальных (64,3%) был назначен после неэффективного предшествующего лечения барбитуратами. Конвулекс назначался в виде монотерапии в форме капель, в начальной дозе 10 мг/кг в сутки в 2 приема. Максимальная суточная доза составила 30мг/кг. Всем пациентам проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование.

Результаты исследования

Все приступы имели симптоматический характер. Анализ этиологических факторов выявил внутрижелудочковые кровоизлияния II-III степени в 27 случаях, церебральная ишемия средней и тяжелой степени с внутрижелудочковыми кровоизлияниями – в 17 случаях, у 11 детей судороги наблюдались на фоне вирусного менингоэнцефалита с нарушением мозгового кровообращения. Эффективность действия Конвулекса при симптоматических неонатальных судорогах оценивалась по общепринятым международным критериям:

  • хорошая – ремиссия, полное купирование приступов на срок не менее 3 мес;
  • удовлетворительная – урежение частоты приступов на 50% и более;
  • незначительная – урежение частоты приступов менее чем на 50% или отсутствие их урежения.

На фоне терапии Конвулексом у 19 (45,2%) детей полностью купировались приступы, уменьшилась частота судорог на 50% и более у 13 (30,9%) детей, у 10 (23,8%) детей эффект не наблюдался. Отмечалось положительное влияние Конвулекса и на показатели биоэлектрической активности головного мозга: контрольная электроэнцефалография показала снижение индекса и распространенности эпилептиформной активности в 47,6%, блокирование - в 19%. Побочные эффекты Конвулекса были зафиксированы у 3 новорожденных в виде снижения мышечного тонуса и вялости (1), диспепсических нарушений (2). Явлений парадоксального учащения судорог и углубления нарушения сознания не отмечалось.

Наблюдение за детьми, перенесшими судороги в неонатальном периоде в последующие 6-9 месяцев, показало формирование эпилептической энцефалопатии у 3 детей (7,1%), у 7 детей (16,7%) – симптоматической фокальной эпилепсии.

Выводы. Конвулекс показал достаточно высокую эффективность (76%) при лечении симптоматических неонатальных судорог. При лечении Конвулексом в 67% случаев отмечалось улучшение в электроэнцефалограмме. Форма препарата в виде капель для приема внутрь удобна для новорожденных и оптимальна для режима дозирования. Побочные эффекты не зависели от дозы, носили преходящий характер и не требовали отмены препарата. Резистентность к терапии у 10 детей и формирование у них постнеонатальной эпилепсии обусловлено ранним тяжелым органическим поражением головного мозга на фоне врожденной вирусной инфекции.

 

Список литературы

  1. Saliba RM, Annegers JF, Mizrahi EM. Incidence of clinical neonatal seizures. Epilepsia 1996; 37:13.
  2. Scher MS, Aso K, Berggarly ME, et al. Electrographic seizures in pre-term and full-term neonates: clinical correlates, associated brain lesions, and risk for neurologic sequelae. Pediatrics 1993; 91:128–134.
  3. Perlman JM. Intrapartum hypoxic-ischemic cerebral injury and subsequent cerebral palsy: medicolegal issues. Pediatrics 1997; 99:851.
  4. Ellenberg JH, Hirtz DG, Nelson KB. Age at onset of seizures in young children. Ann Neurol 1984; 15:127.
  5. Clancy RR, Legido A. Postnatal epilepsy after EEG-confi rmed neonatal seizures. Epilepsia 1991; 32:69–76.
  6. Pisani F, Leali L, Parmigiani S, et al. Neonatal seizures in preterm infants: clinical outcome and relationship with subsequent epilepsy. J Matern Fetal Neonatal Med 2004 16(suppl 2):51
  7. Gal P, Oles KS, Gilman JT, Weaver R. Valproic acid efficacy, toxicity, and pharmacokinetics in neonates with intractable seizures. Neurology 1988; 38(3):467–471.
  8. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. и др. Проспективное наблюдение за детьми с неонатальными судорогами. Рос. вестник перинатологии и педиатрии 2000; 2: 42–6
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина