Фармакоэкономический анализ использования Клопидогрела в условиях Казахстана

Во всем мире высокий риск развития серьезных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт, сосудистая смерть) ежегодно имеет место более чем у 36 млн. чел. (1). Проблема болезней системы кровообращения, и, в частности, сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) в последнее время приобрела характер мировой эпидемии. Болезни сердца и сосудов занимают лидирующее положение в структуре заболеваемости и смертности в Республике Казахстан, в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости в 5-7 раз. Повышенное артериальное давление сегодня является наиболее распространенным хроническим заболеванием. Общеизвестно, что артериальная гипертензия (АГ) – лидирующий фактор риска в развитии инсультов, инфаркта миокарда, повреждений сосудов, почек, потери зрения и других опасных заболеваний. Множество пациентов пренебрегают профилактикой гипертензии и здоровым образом жизни, немало людей остается с не выявленным заболеванием и несколько миллионов больных с диагнозом гипертензия не получают адекватного лечения. В РК около 1,5 миллионов людей имеют артериальную гипертензию, и половина из них не знает о своем заболевании. Анализ статистических данных показывает, что смертность среди населения РК от ССЗ занимает 1-ое место, оставляя за собой смертность от новообразований‚ несчастных случаев, болезней органов дыхания‚ болезней органов пищеварения‚ инфекций и паразитарных заболеваний (2).

В Казахстане общая численность кардиологических больных на январь 2010г. составила более 1,4 млн. человек, что составляет около 8,5% взрослого населения РК. Доминирующей патологией в структуре кардиологической заболеваемости населения остается ишемическая болезнь сердца (ИБС)-54% и артериальная гипертензия (АГ)-46%, которыми страдает каждый четвертый житель Казахстана и каждый второй - пожилого возраста. Осложнения ИБС и АГ, такие как хроническая сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца, являются основной причиной стойкой утраты трудоспособности, и способствуют снижению трудовой активности населения (2).

Как известно, в развитии любого государства основным двигателем прогресса является человек. Уровень ВВП страны напрямую зависит от уровня трудоспособного населения страны. В связи с этим постановлением от 30 марта 2000 года № 468 Правительством Республики Казахстан утвержден Перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Социально значимые заболевания являются основными причинами смертности и инвалидности трудоспособного населения. По показателям лидирующие позиции занимают сердечно-сосудистые, онкологические заболевания и туберкулез. За последние 10 лет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения возросла более чем в 1,9 раза (2). Согласно данным, полученным от общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», ССЗ являются основными причинами смерти населения экономически развитых стран мира, большинства стран с переходной экономикой и становятся проблемой для развивающихся стран. Ежегодно в мире от ССЗ умирает около 19 млн. человек (3).

В большинстве случаев в основе сердечно- сосудистых заболеваний лежит атеросклероз, осложняющийся атеро- тромбозом, обусловленным тромботическими нарушениями в области атеросклеротической бляшки или субэндотелия, где происходит адгезия тромбоцитов и лейкоцитов (4). Атеротромбоз является системным пансосудистым процессом, поэтому у пациента с одной его клинической манифестацией, например инфарктом миокарда или инсультом, в будущем высока вероятность риска рецидива этого или другого клинического проявления. Так, у значительной части лиц с поражением коронарных артерий наблюдается симптоматическое поражение церебральных сосудов, а еще чаще - бессимптомное повреждение сосудов другой локализации. Данные, полученные в различных регионах мира, свидетельствуют о том, что у людей в возрасте старше 60 лет атеротромбоз может приводить к сокращению ожидаемой продолжительности жизни примерно на 8-12 лет (5).

Ведущую роль в развитии атеротромбоза играют тромбоциты. Активация тромбоцитов может происходить под влиянием нескольких веществ, важнейшим их которых является АДФ. В высоких концентрациях он содержится в плотных внутритромбоцитарных гранулах, высвобождаясь из которых, АДФ способен инициировать и усиливать процесс агрегации. В последнее время большое внимание уделяется роли воспаления в процессе атеротромбоза и участию в нем тромбоцитов.

Создание клопидогрела – это большой прорыв в клинической фармакологии и фармакотерапии за последние десятилетия, поскольку препарат оказывает быстрое и выраженное действие на формирование тромба за счет селективного и необратимого блокирования связывания аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов, что препятствует активации тромбоцитов и их соединению с фибрином, то есть процессам агрегации и тромбообразо- вания. Преимущества клопидогрела доказаны в крупных проспективных исследованиях. В исследовании CAPRIE сравнивали эффекты клопидогрела в дозе 75 мг в сутки и ацетилсалициловую кислоту (АСК) — 325 мг в сутки у 19 185 пациентов, имевших в анамнезе острый инфаркт миокарда и острый ишемический инсульт. В группе кло- пидогрела суммарный относительный риск ишемических сердечно-сосудистых событий (острый инфаркт миокарда, острый ишемический инсульт и сосудистая смерть) в сравнении с АСК был на 8,7 % ниже, частота госпитализаций пациентов уменьшилась на 9,1 %. Частота тяжелых геморрагических осложнений в группе клопидогрела была на 9,5 % ниже, чем в группе аспирина. Преимущества применения клопидогрела выявлены в подгруппах пациентов с сахарным диабетом и у пациентов после кардиохирургических вмешательств.

У больных с сопутствующим сахарным диабетом на - блюдалась более высокая частота развития сердечнососудистых осложнений, чем у пациентов без сахарного диабета, и абсолютное число осложнений, предотвращенных с помощью клопидогрела, было больше, чем в группеАСК. В подгруппе 1480 пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования, клопидогрел по сравнению с АСК снижал относительный риск сердечно-сосудистых событий, сосудистой смерти и повторных госпитализаций на 31,2 %. У 6431 пациента с перенесенным цереброваскулярным нарушением в анамнезе снижение относительного риска ишемических сердечно-сосудистых событий составило 8,3 % в пользу клопидогрела (6).

Результаты проведенного исследования CAPRIE свидетельствуют о том, что клопидогрел в большей степени снижает риск возникновения ишемических сосудистых событий у пациентов с высоким риском в сравнении с АСК. Поэтому клопидогрел включен в рекомендации по предупреждению ишемических инсультов у пациентов с высоким риском. Кроме того, частота ишемических сердечнососудистых событий, зарегистрированная в исследовании CAPRIE, была существенно ниже, чем в сходной популяции больных в повседневной практике (6,9 против 15,9 на 100 пациентов в год). Это свидетельствует о том, что данные о пользе от применения клопидогрела по сравнению с АСК в реальной клинической практике превышают таковые в исследовании CAPRIE.

В исследовании CURE 12 562 пациента, получавших АСК в дозах 75–325 мг в сутки, были рандомизированы в группы клопидогрела (нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг в сутки) и плацебо. Комбинация клопидогреля и АСК сопровождалась снижением риска острого инфаркта миокарда, острого ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 20% (7). Применение клопидогрела достоверно снижало риск развития сердечной недостаточности, рефрактерной ишемии миокарда, а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Преимущества клопидо- грела у пациентов после шунтирования также были тем значительнее, чем выше был исходный риск ишемических сердечно-сосудистых событий. В другой подгруппе пациентов, у которых сочетание клопидогрела с АСК было особенно эффективным, проведены чрескожные вмешательства на венечных артериях. Применение комбинированной антитромбоцитарной терапии позволяет предотвратить тромбирование 95–98 % стентов.

Таким образом, результаты исследования CURE подтвердили эффективность сочетания антитромбоцитарных препаратов у пациентов из группы высокого риска.

В исследовании MATCH комбинацию клопидогрела с АСК и клопидогрел сравнивали по безопасности и эффективности в профилактике ишемических сердечнососудистых событий у 7599 пациентов очень высокого риска (перенесенный острый ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также наличие одного фактора риска). После 18 месяцев наблюдения было замечено, что добавление АСК к клопидогрелю сопровождается дополнительным снижением частоты ишемических сердечно-сосудистых событий на 1 %, но приводит к увеличению частоты геморрагических осложнений, хотя и не влияет на летальность (8). Поскольку увеличение частоты геморрагических осложнений возникало только после 3–4 мес. лечения, был сделан вывод о том, что наибольшие преимущества комбинации клопидогреля с АСК можно ожидать в течение первых недель после острого ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки.

Применение антитромбоцитарных препаратов, как и лекарственных средств других групп, должно проводиться с учетом соотношения стоимость / эффективность. С одной стороны, стоимость препаратов довольно значительная; с другой — эффективная профилактика позволяет пациенту избежать гораздо больших затрат в дальнейшем. Согласно недавно опубликованному анализу, пациенты с острым коронарным синдромом, пожизненно принимавшие только АСК, жили в среднем 9,51 года (с поправкой на качество жизни) после исходного ишемического сердечно-сосудистого события, а их дополнительные расходы составили 127,7 тыс. долларов. Тогда как те, кто помимо АСК получал клопидогрел не менее года, жили 9,61 года, а их расходы составили 129,3 тыс. долларов. Эти данные показывают, что в долгосрочной перспективе прием клопидогреля приводит к существенной экономии. После чрескожных вмешательств на коронарных артериях продление приема клопидогрела до года обходится дополнительно в 879 долларов, но снижает риск острого инфаркта миокарда на 2,6 %. Учитывая тот факт, что острый инфаркт миокарда сокращает продолжительность жизни в среднем на 2 года, а его лечение обходится в десятки тысяч долларов, затраты на клопидогрел не такие высокие.

На основании проведенных фармакоэкономических исследований в мире и, в частности, в России нами проведена экономическая оценка некоторых позиций в использовании клопидогрела в реальных клинических условиях Казахстана. Так, согласно прейскуранту цен на медицинские услуги, были отобраны средние цены по республике на наиболее широко применяемые в текущее время диагностические вмешательства и затраты на ряд распространенных заболеваний кардиологического профиля. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Затраты на диагностику и лечение

Диагностические или лечебные вмешательства

Стоимость (в тенге)

Источник

Аортокоронарное шунтирование

302 500 ¯

(10)

Коронарная ангиография

150 000

(9,10)

Коронарная ангиография с ЧКВ (без стента)

160 000

(9,10)

Коронарная ангиография с ЧКВ (со стентом)

600 000

(10)

ЧКВ + АКШ ¯

900 000 ¯

(9,10)

Неосложненный инфаркт

115 000

(11)

Осложненный инфаркт

167 525

(11)

Нестабильная стенокардия

73 060

(11)

Сердечная недостаточность

46 980

(11)

Инсульт

100 000

(11)

Фатальный инфаркт

105 000

(11)

Как видно из таблицы, в нашей стране на кардиологическую диагностику и лечебные манипуляции расходуются огромные средства. Предотвращение такого рода событий сердечно-сосудистого характера в настоящее время возможно только при правильной организации профилактики этих состояний. Государство выделяет значительные бюджетные средства для покрытия расходов, однако, учитывая реалии сегодняшнего дня, большие расходы несут и сами пациенты, население.

Мы приводим средние стационарные расходы при первичной госпитализации больных. Затраты на пребывание в стационаре при первичной госпитализации представлены в таблице 2.

Таблица 2. Госпитальные затраты, первичная госпитализация

Показатели

Стоимость

Источник

Стоимость в день, ОИТ

16 000 ¯

(9)

Стоимость в день, общая палата

6 400

(9)

Коронарная ангиография

150 000

(9,10)

ЧКВ (без стента)

160 000

(9,10)

АКШ

302 500

(10)

Тромболитическая терапия

  • стрептокиназа
  • альтеплаза

2500

75 000

(11)

Опираясь на данные исследования CURE, мы сопоставили общую стоимость лечения на одного пациента при применении клопидогреля и при применении аспирина в пересчете на тенге (379 605 тенге – клопидогрел и 294 665 тенге – аспирин). На первый взгляд, более экономически выгодным представляется схема с аспирином, однако необходимо учитывать все остальные показатели, кроме финансовой составляющей общих расходов. Так, преимущества использования клопидогрела приведены в табл.3

Таблица 3. Распределение затрат в группах клопидогреля и аспирина за 9 – месячный период исследования CURE

Затраты

Клопидогрел

Аспирин

Источник

Затраты на первичную госпитализацию

31%

41%

CURE

Затраты на сопутствующую терапию

28%

36%

CURE

Затраты на вторичную госпитализацию

15%

20%

CURE

Затраты на исследуемый препарат

25%

2%

CURE

Общие затраты на клопидогрел компенсируются за счет снижения таких важных показателей лечебного процесса как затраты на первичную госпитализацию (для сравнения – при приеме больным клопидогрела удельный вес затрат составляет 31%, при приеме аспирина – 41%), на сопутствующую терапию (клопидогрел

Таблица 4.

Препараты

РКИ

Популяция

Контроль

Конечные

точки

Снижение абсолютного риска по сравнению с контролем (%)

Повторные визиты (Follow-up)

Предотвращение событий на 1000 пациентов в год

Клопидогрел

CURE

ОКС

Плацебо

ИМ, ИИ, ССС¯

2,1

9 мес.

28,0

Клопидогрел

CURE

ОКС (только длительно – больше 30 дн.)

Плацебо

ИМ, ИИ, ССС

1,0

8 мес.

15,0

ИАПФ

HOME

ИБС, инсульт, ОЗПА, диабет

Плацебо

ИМ, ИИ, ССС

3,8

5 лет

7,6

Статины

LIPID

ИМ или НС

Плацебо

ИМ, ИИ, ССС¯

4,4

6,1 год

7,2

– 28%, аспирин – 36%), расходы на вторичную госпитализацию, очень важный показатель, характеризующий эффективность мер на ранних этапах лечения (в первом случае – 15%, во втором – 20%, затраты на препараты (25% на клопидогрел и 2% на аспирин).

Прежде чем оценить преимущества той или другой лечебной технологии следует обратить внимание на экономические последствия перенесенного инфаркта миокарда и ишемического инсульта. В нашей работе мы рассчитали некоторые стоимостные показатели реабилитации инфаркта и инсульта в 2 этапа: в первые 6 месяцев и последующие 6 месяцев, в итоге был охват – 1 год реабилитации больных. Так, за 1 год реабилитации пациента с инфарктом миокарда требуется не менее 89 115 тенге (средние цифры), пациента с инсультом - 336 385 тенге (средние цифры). Таким образом, экономическое бремя на реабилитацию больных этих двух контингентов огромно в масштабе всей страны.

Следующие данные, характеризующие клинические преимущества применения клопидогрела по сравнению с другими методами лечения убедительно демонстрируют достоинства этой лечебной технологии (таблица 4).

Клинические преимущества использования клопидо- грела по сравнению с другими методами лечения. Так, по показателю предотвращения событий на 1000 пациентов в год с позиций доказательной медицины отчетливо прослеживается то, что именно клопидогрел надежнее всех других лекарств, отобранных для сравнения, снижает риски сердечно-сосудистых событий (28,0 и 15,0 в популяции ОКС), в группе и-АПФ – 7,6; в группе статинов – 7,2.

Таким образом, на сегодняшний день клопидогрел является одним из наиболее изученных в плане эффективности и безопасности антитромбоцитарных препаратов. Наряду с высокой эффективностью, препарат отличается от большинства других средств этого класса лучшей переносимостью и достаточно высокой безопасностью, позволяющей использовать его в нагрузочной дозе, что способствует более быстрому развитию антитромбоцитарного действия и, соответственно, повышению его эффективности в острых ситуациях. Благоприятные фармакокинетические свойства позволяют применять клопидогрел один раз в сутки, что способствует соблюдению пациентами назначенного режима лечения. Он хорошо совместим с другими лекарственными препаратами, применяемыми в кардиологии, включая антитромбоцитарные средства других классов, и способен усиливать (при сочетанном применении) эффект АСК. Все это является основанием для дальнейшего клинического применения клопидогрела.

Из факторов, ограничивающих использование клопидо- грела, следует отметить стоимость препарата, существенно превышающую стоимость АСК. Однако в настоящее время на фармацевтическом рынке Казахстана появились несколько дженериков клопидогрела, некоторые из них показали сопоставимую с оригинальным препаратом эффективность при ощутимо меньшей цене.

Использование качественных генериков, отвечающих требованиям GCP, GLP и GMP, одобренных FDA и совместимых по терапевтической (клинической) эквивалентности с оригинальным препаратом является одним из путей преодоления низкого комплаенса пациентов по причине экономической недоступности, особенно, когда необходимо длительное применение клопидогреля. Примером такого генерика выступает клопидогрел фирмы Эгис – Лодигрел, который прошел независимые исследования в Канаде по терапевтической эквивалентности (Anarharm, Канада, Квебек) в соответствии с GCP, в России и одобрен FDA для клинического использования.

Таким образом, препарат Лодигрел от компании ЭГИС является качественным дженериком оригинального кло- пидогрела с подтвержденной фармацевтической, фармакокинетической и терапевтической эквивалентностью, что позволяет широко использовать его в клинической практике.

 

Литература

  1. World Health Organization. Cardiovascular diseases site.www5. who.int/ cardiovascular diseases/main .
  2. Статистические данные МЗ РК, 2009-2010 гг.
  3. Статистические данные «Лиги здоровья нации», Россия, 2010 г.
  4. Wilson JM, Ferguson III JJ. Platelet-endothelial interactions in atherothrombotic disease: therapeutic implications. Clin Cardiol 1999;22:687-98.
  5. Criqui MH, Fronek A, Barret-Connor E, et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defi ned population. Circulation 1985;71:510-15.
  6. CAPRIE Streeting Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischatmic events (CAPRIE) // Lancet.— 1996.— 348.— 1329-39.
  7. Yusuf S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation (CURE) // N. Engl. J. Med.— 2001.— 345.— 494-502.
  8. Diener et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ishamic attack in high-risk patients (MATCH) // Lancet.— 2004.— 364 (9431).— 331-337.
  9. Прейскуранты цен на медицинские услуги, Алматы, ННМЦ, 2011 г.
  10. Прейскуранты цен на медицинские услуги. Приват-клиника, Алматы, 2011 г.
  11. Фармакоэкономический анализ использования клопидогреля у пациентов с нестабильной стенокардией. Белоусов Ю . Б ., Быков А.В., Григорьев В.Ю., Белоусов Д.Ю. Качественная клиническая практика, №2, 2003.
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина