Результаты оперативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря (РМП) по данным ВОЗ составляет около 4% всех онкозаболеваний и до 70% опухолей мочевого тракта. Несмотря на совершенствование методов диагностики, внедрения в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопического и ультразвукового методов исследования мочевого пузыря, количество больных с инвазивными формами рака мочевого пузыря остается высоким - более 50% среди впервые выявленной патологии данной локализации [2].

При инвазивном РМП радикальным методом лечения является цистэктомия. Результаты лечения за последние годы имеют значительную тенденцию к улучшению[1,2].

Цель работы - оценка результатов оперативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Материалы и методы

Было произведено 54 радикальных цистэктомии. Средний возраст пациентов составил 62,7±3,1 года (от 38лет до 80 лет). При этом подавляющее большинство (85%) были старше 58 лет. Из 54 больных, женщины составили 12,9% - 7 случаев, из них у 5-ти объем операции расширен экстирпацией матки с придатками. Переходноклеточный рак различной степени дифференцировки диагностирован в 96,2% случаев, (аденокарцинома-1, плоскоклеточный рак-1). Гистологическое исследование лимфоузлов выявило наличие метастазов у 13 больных (8 больных-Ш, 5 больных^2).

Основные этапы операции радикальной цистэктомии - лапаротомия, двухсторонняя лимфаденэктомия, мобилизация мочеточников, цистпростатвезикулэктомия, дренирование малого таза. Медиана наблюдения после операции составила 66±30 месяцев. За наблюдаемый период от прогрессирования заболевания умерло 28 больных (51,8%), от прогрессирующей почечной недостаточности - 5 больных (9,25%). Наименьшая продолжительность жизни составила 8 месяцев.

Общая послеоперационная летальность составила 5,5%. После операции Штудера и ректоцистопластики летальных исходов не было.

Пластика мочевого пузыря одним из вышеперечисленных способов выполнена 23 больным. Операция Бриккера выполнена 12 больным, операция Штудера-8 больных, у троих больных в связи с возрастом (старше 75 лет) и выраженными сопутствующими заболеваниями выполнено создание изолированного ректального мочевого пузыря с трансанальным мочеиспусканием и наложением одноствольного ануса.

Операция Бриккера выполнялась, как наиболее простая в техническом плане операция на первых этапах освоения кишечных пластик; последние 5 лет данную операцию стараемся не выполнять. Операция Штудера за последние годы стала своего рода стандартом в создании искусственного мочевого пузыря. Нами принята следующая методика выполнения данной операции: длина подвздошной кишки для создания резервуара около 30см, во всех случаях произведена детубуляризация дистального отдела кишки. Мочеточнико-резервуарные анастомозы выполнялись по антирефлюксной методике по Тихову или Миротворцеву с обязательной катетеризацией и выведением катетеров через «цистостому». Формирование уретральнорезервуарного анастомоза проводили на 6-ти швах-держалках в наиболее низкой части опущенной в малый таз кишке с оставлением уретрального катетера на 18-21 день после операции. Мочеточниковые катетеры удалялись на 1214 сутки после операции. Во всех случаях проводилось дополнительное надлобковое дренирование кишечного резервуара. Дренирование малого таза производилось двумя дренажами: через одну из подвздошных областей и промежность позади уретры. Дренирование бр полости не проводилось. Восстановление проходимости тонкой кишки осуществлялась наложением тонкокишечного анастомоза «конец-в-конец». В 7случаях резервуар располагался вне- брюшинно, в одном внутрибрюшинно - больному ранее подвергнутому цистэктомии с уретерокутанеостомией.

Из ранних послеоперационных осложнений после илиоцистопластики по Бриккеру и Штудеру следует отметить: 1-парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость), которые купированы назначением двух и более прокинетиков, перидуральной анестезией, ранней активизацией больных, дезинтоксикационной терапией. Две атаки пиелонефрита купировались назначением антибитиков с учетом чувствительности микрофлоры. В случаях нарушения уродинамики верхних мочевых путей больным по показаниям в дооперационном периоде наложены перкутанные нефростомы, которые значительно облегчили контроль за диурезом в послеоперационном периоде, способствовали профилактике пиелонефрита и нарастающей почечной недостаточности.

Из поздних осложнений у больных, подвергнутых илеоцистопластике, следует отметить стеноз уретральнорезервуарного анастомоза в одном случае, конкремент в илеокондуите по Бриккеру и стриктура мочеточнико- резервуального анастомоза с одной стороны также у одного больного. На втором месте среди поздних осложнений стоит рефлюкс-пиелонефрит, который в той или иной степени появляется у всех больных. Для профилактики обострения пиелонефрита больным с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки проводилась интермиттирующая катетеризация резервуара при наличии остаточной мочи, мочеиспускание по часам и курсы антибактериальной терапии в течение первого года после операции непрерывно и затем 3 раза в год в плановом порядке. Трехлетнюю выживаемость при отсутствии МТС в лимфоузлах и проростания опухоли в клетчатку дали 74% больных. Метаболический ацидоз наблюдается в различной степени у всех больных после илиоцистопластики. После операции Бриккера нормализация кислотно-основного состояния отмечается в течение 6-ти месяцев, а после операции Штудера - в течение года. Анализ концентрации в плазме крови натрия, калия, хлора, магния, кальция и фосфора в течение 3-х лет после операции не выявил клинически значимых отклонений от нормы этих показателей. Поздними осложнениями следует также считать стрессовое недержание мочи у 9,1% больных и ночное недержание мочи - 18,2%.

Существенным недостатком операции Бриккера, без сомнения, считается неконтролируемое подтекание мочи на переднюю брюшную стенку, несмотря на различные модификации наложения стом, что значительно снижает качество жизни.

Анализ трех случаев внутреннего отведения мочи в изолированный ректальный резервуар с трансанальным мочеиспусканием на протяжении 3-х лет показал целесообразность применения данной методики: в течение года больные приспособились к трансанальному мочеиспука- нию и уходу за колостомой, атаки пиелонефрита достаточно редкие - 1-2 раза в год. Существенным недостатком этой операции можно считать низкое качество жизни, но, тем не менее, индивидуальный подход в каждом отдельном случае, оценка показаний и риска ранних послеоперационных осложнений, простота выполнения этой операции позволяют предлагать данную методику цистопластики ограниченному контингенту больных.

Таким образом, радикальная цистэктомия в сочетании с илиоцистопластикой по Штудеру является наиболее эффективной операцией, у больных инвазивным раком мочевого пузыря, не распространяющегося за его пределы и без поражения лимфоузлов.

 

Список литературы

  1. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э, Зубков А.Ю, Зубков Э.А. Профилактика и лечение осложнений у больных, подвергшихся цистэктомии с энтероцистопластикой//Ж.Урология -2007.- №6-с.45-51.
  2. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и своевременные подходы к ее решению// Практическая онкология. 2003.Т-4, №4, С.231-234.
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина