Пневмонии с летальным исходом как заболевание и как осложнение. Статистическое исследование

Пневмония на сегодняшний день остается серьезной проблемой для практической медицины. Пневмония занимает одно из главных мест среди всех видов легочной патологии в стационарах общего профиля.

Общеизвестно, что большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение. У здоровых лиц доминирующими внеклеточными возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококк (30-60%) и гемофильная палочка (15-18%). Затем следуют внутриклеточные возбудители - микоплазма (10-20%), значение которой становится доминирующим (более 30 %) у детей старше 5 лет и у взрослых до 25 лет; легионелла (2-10 %), еще реже причиной возникновения пневмонии являются вирусы (до 10 %). Причем предшествующая пневмонии вирусная инфекция (до 70 % случаев) выступает как фактор, снимающий все формы местной и общей защиты. Условно-патогенные микробы, колонизирующие носоглотку (золотистый стафилококк, пневмококк и грамотрицательные бактерии), имеют важное значение в развитии амбулаторных, аспирационных пневмоний. Гораздо меньшую роль в развитии амбулаторной пневмонии играют стрептококки (1-4 %), золотистый стафилококк (2-8 %), условно-патогенные для легких микробы - клебсиелла (палочка Фридлендера) (3-6 %), синегнойная палочка (3-8 %), гр- энтеробактерии (до 8 %), значение последних относительно невелико. Зато в генезе внутрибольничных пневмоний их роль резко повышается.

Патогенез пневмоний. Для развития пневмонии необходимо не только наличие инфекции, но и неблагоприятных факторов. Имеются четыре основных патогенетических механизма формирования пневмонии: 1)Бронхогенный. В его основе лежит «прорыв» местной защиты верхних дыхательных путей с поражением бронхов и легочной ткани. Так развивается бронхопневмония. Для развития долевого поражения необходима предварительная сенсибилизация макроорганизма. Охлаждение играет роль разрешающего фактора. 2)Аспирационный. Такая пневмония (чаще с локализацией в правой нижней доле) развивается у детей и у стариков в связи с массивным попаданием в дыхательные пути кусочков пищи или инфицированной слизи из носоглотки вследствие нарушения мукоцилиарной очистки мелких бронхов. 3)Гиповентиляционный (застойный). Данный тип пневмонии возникает при кардиогенном, венозном полнокровии сосудов легких вследствие снижения пропульсивной способности миокарда, нарушений гемодинамики или застоя

Таблица 1. Встречаемость пневмоний с летальным исходом в зависимости от возраста больных в динамике

и интерстициального отека легких, нарушения оттока. Такая пневмония чаще развивается при митральных пороках сердца, его миогенной дилатации, инфаркте миокарда, длительной мерцательной аритмии. Как правило, эти пневмонии появляются постепенно, протекают вяло, зависят от выраженности сердечной недостаточности и наличия внутрибольничной инфекции. 4)Гематогенный (эндогенный). Этот вариант возникает при бактериальной или септической эмболизации легкого. Он предполагает наличие эмболических частиц, попадающих в капиллярное русло легких, и последующее развитие паренхиматозной инфекции. Такая пневмония возникает при тромбофлебите или флеботромбозе ног или пристеночном тромбе в дилатированном правом желудочке на фоне мерцательной аритмии.

Патологическая анатомия пневмоний. Морфологические изменения при пневмониях разнообразны, определяются видом возбудителя и ответной реакцией макроорганизма. По распространенности процесс может быть мелкоочаговый, очаговый (в пределах сегмента), сливной (более половины доли), долевой и псевдолобарный при сливной пневмонии.

Микроскопическим морфологическим проявлением бронхопневмонии (чаще встречающейся) является поражение малых бронхиол и окружающих их альвеол с наличием экссудата (лейкоциты, фибрин). Может быть, также деструкция бронхиол и альвеолярных перегородок. Соседние с зоной воспаления альвеолы слегка отечные и застойные. Морфологические проявления интерстициальной пневмонии - наличие воспаления в альвеолярных перегородках, сильное полнокровие легких; альвеолы могут быть чистыми или содержать жидкий экссудат, гиалиновые мембраны.

В развитии долевой пневмонии выделяют четыре стадии: застоя (застой в легочных капиллярах), красной гепатизации (вход богатой белками жидкости внутрь альвеол) и серой (некоторое снижение отека, появление фибрина, слипание альвеол), разрешения. При раннем назначении антибиотиков классической клинической картины долевой пневмонии и ее этапности часто не отмечается.

Таблица 2. Частота летального исхода от пневмонии в зависимости от сезонности заболевания

Таблица 3.Частота летального исхода от пневмонии в зависимости от сезонности заболевания в динамике

Таблица 4. Частота пневмоний, как осложнения и как заболевания в случаях с летальным исходом

Материал исследования. В период с 2000 по 2004 годы в Центральной лаборатории судебных экспертиз Вооруженных сил Республики Казахстан было проведено судебно-медицинских исследовании 80 трупов, где в судебно-медицинском диагнозе встречался диагноз «пневмония». В одних случаях пневмония являлась первичным инфекционным заболеванием, в других случаях она выступала в качестве осложнения при тяжелых травмах с летальным исходом.

Собственные данные. Вся исследуемая группа была разделена на 5 возрастных групп (таблица 1): до 20 лет, от 20 до 29 лет, от 30 до 39 лет, от 40 до 49 лет, старше 50 лет. Встречаемость исследуемого показателя проанализирована, как в абсолютных, так и в относительных значениях, с изменением его в динамике за изучаемый период времени.

Как следует из таблицы №1, в возрасте до 20 лет встречаемость пневмонии с летальным исходом достигала значительных цифр – 17,5 %. Максимально подверженным заболеванию пневмонией оказалась вторая возрастная группа (от 20 до 29 лет – 58,7%), что составило более чем в 3 раза по сравнению с первой группой. Установлено, что встречаемость пневмонии в третьей и четвертой возрастной группе практически не отличалась и находилась на одном уровне (10-8,8%), то есть почти в 6 раз меньше по сравнению со второй возрастной группой. Встречаемость пневмонии в последней возрастной группе была еще реже (5%), что мы объясняем тем, что лица старше 50 лет составляют меньшую долю военнослужащих.

Анализируя показатели в динамике за исследуемый период можно отметить, что имеется четкая тенденция к его увеличению заболеваемости с летальным исходом в 2000-2002 годах, достоверное увеличение его к 2003 году (22,5%) и 2004 году (27,5%).

Таким образом, показатель заболеваемости пневмонией с летальным исходом за изучаемый период в целом возрос почти в 2 раза.

Анализируя данные, в динамике в каждой выделенной возрастной группе было установлено следующее (таблица №1). В первой возрастной группе показатель достоверно увеличился за первые два года с 18,2% до 28,5%, затем начал снижаться, достигнув, примерно уровня в 2000 года и продолжил уменьшаться. Причем к концу изучаемого периода снизился в 2 раза по сравнению с его началом. Во второй возрастной группе показатель был примерно одинаковым в течение первых 3 лет, хотя отмечалась некоторая тенденция к увеличению (в 2000 году – 54,5%; 2001 г. – 57,1%; 2002 г. – 60%), далее показатель резко увеличился в 2003 году (72,2%) и начал резко снижаться к концу изучаемого периода, достигнув цифры 9,1%.

В третьей возрастной группе в 2000 и 2003 годах пневмонии с летальным исходом не отмечались. В 2001, 2002 и 2004 годах показатели находились примерно на одном уровне (13,3% - 18,1%). В четвертой возрастной группе в

1. и 2004 годах пневмонии с летальным исходом, также не встречались. В 2000 и 2004 годах показатели находились приблизительно на уровне данных третьей возрастной группы (18,2-18,1%). Резкое снижение его отмечается в
2. году (6,6%), что считаем случайностью в связи с малым объемом выборки. В пятой возрастной группе также не встречались пневмонии с летальным исходом в 2001 и 2002 годах. Показатель в 2000 году составлял 9%, некоторое его увеличение отмечалось в 2003 году (11,1%) и резкое снижение его зафиксировано в 2004 году (4,5%).

При изучении частоты летального исхода от пневмонии в зависимости от сезонности заболевания, как следует из таблицы № 2, видно, что, в зимний и весенний периоды показатели находились примерно на одном уровне (32,5-30,0%). В летний период показатель снизился на 10%. В летний и осенний периоды показатели держались примерно на одном уровне (20% и 17,5%). В 2000 году максимальным показатель летальности был в весенний период (45,5%) и составил почти половину выборки за изучаемый год, наименьшим он был в осенний период (9,1%). В 2001 году показатель также был максимальным весной (35,7%), и несколько ниже в зимний, летний, осенний периоды, причем оставался на одном уровне (21,4%). В 2002 году максимальным показатель летальности был в зимний период (40%), в три другие периода снизился в 2 раза и находился без изменений на одном уровне (20%). В 2003 году показатель был максимальным также зимой (50%), что составило половину выборки, затем уменьшался к весеннему и осеннему периоду. В 2004 году показатель летальности находился на одном уровне в период «зима-лето» и несколько снизился осенью.

Изучая показатель летального исхода от пневмонии в различные времена года, в динамике (таблица №2), за изучаемый временной период выявлены следующие данные. В зимний период первые два года показатель существенно не менялся (18,2-21,4%), далее выявлена выраженная тенденция к увеличению его в 2002 и 2003 годах (40-50%) и неожиданное резкое его снижение в 2004 году (27,3%). Летальность от пневмонии в весенний период достигала максимальных цифр в начале изучаемого периода (45,4%), плавно снижалась в следующие два года (35,7-20%), а к концу изучаемого периода цифры установились на уровне 27,3%. Анализируя частоту летальности в летний период можно отметить, что в 2000 году показатель был на довольно высоком уровне (27,2%), в дальнейшем существенно не изменялся. В 2003 году показатель составлял 5,5%, что считаем случайным, т.к. выборка является нерепрезентативной (1 случай). Показатель летальности в осенний период оказался самым низким в начале изучаемого периода, затем увеличился в 2 раза и в течение 3 лет данные находились

Таблица 5. Гистологическая характеристика пневмоний с летальным исходом

почти на одном уровне (16,6-21,4%).

При изучении пневмонии с летальным исходом в зависимости от сезонности заболевания, в динамике (таблица № 3), можно отметить следующее. В зимний период показатель летальности был самым низким в начале исследуемого периода в 2000 году (7,7%), с тенденцией к увеличению в 2001 году (11,5%), в дальнейшем достоверно увеличивался, достигнув значительных цифр в 2003 году (34,6%), и несколько снизился в 2004 году (до уровня 2002 года - 23,1%). При исследовании частоты летального исхода от пневмонии в весенний период установлено, что показатель достигал наименьших цифр в 2002 году (12,5%), а в другие годы находился примерно на одном уровне (20,8-25%). Показатели летальности в летний период в первые 3 года находились увеличился в 3 раза и держался на одном уровне в течение последующих 3 лет (21,4-28,5%).

Оценивая показатели пневмонии, как осложнения травмы и как самостоятельного заболевания в динамике за исследуемый период (таблица № 4) можно отметить, что пневмония как заболевание встречалась реже более чем в 2 раза. В 2000 году пневмония как заболевание встречалась в 3 раза реже, чем пневмония как осложнение. Оба показателя резко изменили свои значения в 2001 году, первый увеличился до 42,9%, а второй уменьшился до 57,1%. В дальнейшем они прибрели противоположную тенденцию, первый показатель начал снижаться, достигнув уровня начала изучаемого периода (27,8%), можно отметить недостоверное уменьшение его в 2004 году (22,7%). Второй показатель (пневмония как осложнение) с 2002 года стал встречаться чаще, достигнув уровня начала изучаемого периода (72,7%) и даже превысив его в 2004 году (77,3%). Таким образом, отмеченная вначале тенденция прослеживается в каждом временном периоде.

В таблице №5 показаны результаты изучения гистологической характеристики пневмонии с летальным исходом в динамике. Установлено, что примерно на одном уровне (33,7% и 31,2%) оказалась встречаемость самой «легкой» (серозной) и самой «тяжелой» (фибринозно-гнойной с деструкцией) пневмонии. Гораздо реже (23,7%) встречалась смешанная (серозно-гнойная) пневмония и в 3 раза реже интерстициальная. В динамике показатель встречаемости серозной пневмонии в 2000 году составил примерно половину от всех остальных в сумме (54,5%). Далее серозная пневмония достоверно уменьшилась в 2 раза и оставалась примерно на одном уровне за весь изучаемый период (28,633,3%). Наиболее тяжелое воспаление оказалось минимальным в начале изучаемого периода (9,1%), затем резко увеличилось до (50%), несколько снизилось и оставалось в дальнейшем неизменным (26,7-31,9%). Смешанный вид пневмонии в первый год находился на значительном уровне (27,3%), далее снизился (14,3%), потом снова достиг первоначальных показателей и оставался неизменным до конца периода (26,7-27,3%). Встречаемость интерстициальной пневмонии принципиально не колебалась, но можно отметить, что частота встречаемости была самой низкой в начале исследуемого периода в 2000 году (9,1%), с тенденцией к уменьшению в 2001 году (7,2%), в дальнейшем увеличивался в два раза и держался все последующие годы примерно на одном уровне (11,1-13,7,6%).

на одном уровне (18,7%), резкое снижение его отмечалось в 2003 году (6,3%, что мы объясняем малой выборкой)), в дальнейшем имеется значительное увеличение в 2004 году (37,5% - почти в 2 раза по сравнению с данными начала периода). В осенний период низкий показатель в начале изучаемого периода был наименьшим (7,1%), затем показатель

Выводы

Подводя итог, следует отметить, что наиболее часто подвергаются к летальному исходу от пневмонии и считается самым уязвимым - возраст от 20 до 29 лет (47 случаев от общего числа). Оценивая показатели пневмонии, как осложнения травмы и как самостоятельного заболевания за исследуемый период отмечаем, что пневмония как самостоятельное заболевание встречается редко, чем пневмония, как осложнение травмы. По частоте летального исхода от пневмонии в зависимости от сезонности заболевания считается зимний и весенний периоды. Оценивая встречаемость летальности от пневмонии в зависимости от вида и характера экссудата, отмечаем, что частота серозной и фибринозно-гнойной с деструкцией пневмонии была примерно на одинаковом уровне, реже встречались смешанная (серозно-гнойная) и интерстициальная пневмонии.

Самыми неблагоприятными за изучаемые периоды являются 2003 и 2004 годы. Исходя из всего, можно отметить, что показатель летальности от пневмонии можно снизить, повысив борьбу с травматизмом.