В статье рассмотрены варианты исходов 154 случаев серозных менингитов у детей в период эпидемической вспышки. Проанализированы частота, структура и динамика остаточных явлений на протяжении 2-х лет катамнестического наблюдения. Показана связь исходов с клинико-лабораторными проявлениями в остром периоде.
Серозные менингиты составляют 23-30% в структуре всех острых нейроинфекций у детей и в 58-92% случаев возбудителем являются энтеровирусы ЕСНО (4, 6, 14, 30, 11, 19, 22), Коксаки В5, энтеро-71 [1].
На сегодня хорошо изучены эпидемиологические особенности энтеровирусных менингитов. Подавляющее большинство авторов отмечает сезонность (начало поздней весной, с пиком в конце лета, начале осени); высокая контагиозность, массовость; преимущественное поражение детей дошкольного и раннего школьного возраста; быстрота развития и доброкачественность течения. Наиболее крупные вспышки на территории СССР отмечались в 70-е годы. В США энтеровирусы ежегодно вызывают по меньшей мере 10-15 млн. случаев симптомных инфекций [2,3]. Последняя, наиболее значимая вспышка была зарегистрирована в 2004 году - охватила крупные города Казахстана (Алматы, Астана), ряд городов России (Новосибирск, Томск, Екатеринбург). Одной из важных особенностей является то, что в детском возрасте менингиты энтеровирусной этиологии возникают в 5-8 раз чаще чем у взрослых. На течение и исход заболевания оказывает влияние свойства возбудителя, выраженность интратекального воспаления, состояние преморбидного фона. Несмотря на относительно благоприятное течение, серозные менингиты характеризуются высокой частотой остаточных явлений, которые встречаются как в раннем, так и отдаленных периодах катамнестического наблюдения до 2-х лет [4].
Авторы отмечают стойкость неврологической симптоматики, которая уменьшается лишь к 8-12 месяцу после перенесенного заболевания [5,6]. Анализ клинических проявлений и в частности головных болей у показал частое несоответствие диагностическим критериям, возможно связанным с их основной ориентацией на взрослых пациентов. Критерии диагностики у детей являются достаточно условными за счет большего полиморфизма клинических проявлений в детском возрасте. Отдельные авторы указывают на низкую информативность исследования церебральной гемодинамики при головных болях в межприступный период.
Изучение литературных источников показало некоторую разноречивость в определении структуры и сроков реализации остаточных явлений.
Цель - изучить клинико-ультразвуковые особенности остаточных явлений при серозных менингитах, их связь с клиниколабораторными проявлениями в остром периоде.
Материалы и методы
Материалом для анализа послужили 154 случая серозного менингита у детей находившихся на лечении в ДИКБ №1 в 2004 году во время эпидемического подъема заболеваемости.
Этиологическая верификация осуществлялась стандартными методиками. Клинико-неврологическое исследование в остром периоде заболевания включало изучение интенсивности и длительности общеинфекционного, общемозгового, менингеального синдромов и очаговых симптомов поражения ЦНС, которые в свою очередь являлись критериями для определения тяжести заболевания.
В процессе катамнестического наблюдения через 1, 3, 6, 12, 24 месяца, проводилась оценка жалоб, наличия неврологической симптоматики, результатов функционального (ЭЭГ, УЗДГ) обследования. Оценка параметров церебральной гемодинамики основывалась на исследовании усредненных значений скоростей кровотока в сосудах основания мозга.
Результаты и обсуждение
Среди наблюдаемых детей преобладали дети в возрасте от 8 до 12 лет (41%), по сравнению с детьми до 3 лет (8,8%) и старше 13 лет (11%).
Анализ этиологической структуры выявил, что энте- ровирусная этиология отмечена в 54,8% (n=84) случаев, вирус эпидемического паротита - у 1,3% (n=2) больных, неустановленная этиология - 43,3 % (n=67).
В ходе исследования клинических особенностей течения серозных менингитов установлено преобладание среднетяжелых форм 81,3%, (n=125), что ведущим клиническим симптомокомплексом являлись общемозговые проявления - 75,3% (n=116).
В процессе катамнестического наблюдения было установлено, что, наиболее частыми проявлениями на первом году являются церебрастенический до 48%, невротический синдром - 16,2%. Значительно реже наблюдаются - гипер- тензионный 11,7%, гипоталамический 1,9%, очаговая неврологическая микросимптоматика, которая сохранялась в первые 2 месяца у 3,2%, и у одного больного до 6 мес– 0,6%. В более поздние сроки очаговой неврологической симптоматики не выявлялось. При рассмотрении в возрастном аспекте выявлено, что для детей дошкольного и раннего школьного возраста характерны церебрастенический синдром, неврозоподобные состояния; тогда как для детей в предпубертате и пубертате характерны вегетативные, нейроиндокринные и эмоционально-волевые нарушения.
Церебрастенический синдром характеризовался вегетативным, эмоционально-волевым, поведенческими нарушениями, нарушениями сна, головной болью.
У троих пациентов отмечалась гипоталамическая дисфункция с симптоматикой в виде избыточной прибавке массы тела (до 15 кг за год), склонностью к повышению артериального давления, беспричинных подъемах температуры без признаков инфекций.
Для невротического синдрома характерными симптомами были повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, проявляющаяся в быстрой смене настроения, вспышками агрессии.
Гипертензионный синдром характеризовался появлением частых головных болей, преимущественно в утренние часы с тошнотой, рвотой, локализующиеся в лобновисочных областях. Провоцирующим моментом могла быть быстрая смена погоды. Частота приступов головной боли соответственно составляла 2-3 раза в неделю. У всех детей перенесших серозный менингит гипертензионный синдром характеризовался ремитирующим течением, декоменсированной прогрессирующей гидроцефалии не отмечалось.
Исследование состояния церебральной гемодинамики у пациентов с головными болями является важным не только для выявления нарушений, но и для установления предрасположенности к патологическим типам регуляции церебральной гемодинамики, которые носят обратимый функциональный характер, что имеет важное значение в детском возрасте. В результате проведенного исследования было установлено, что во всех группах пациентов с головными болями, различающимися по клинической картине, имеет место неоднородный характер изменений церебральной гемодинамики. В каждой группе встречались пациенты с различным со стоянием артериального и венозного кровотока.
Статистически достоверные различия в состоянии сосудистого тонуса по сравнению с другими типами головных болей были получены в группе с головными болями в структуре церебрастенического синдрома. В данной группе было выявлено достоверное (р=0,0039) повышение тонуса артериального русла у 67% больных, причем повышение тонуса выявлялось у больных старшего возраста, а у младших отмечалась тенденция к снижению сосудистого тонуса.
При проведении УЗДГ обследования у реконвалесцентов на сроке 3 месяцев отмечены признаки затруднения венозного оттока, повышение средней скорости линейного кровотока в среднемозговой артерии до 112,3±9,4 см/сек у 37,6% (n=58) больных, что совпадало с клиническими проявлениями церебрастенического синдрома. При исследовании через 6 месяцев повышение линейной скорости кровотока, затруднение венозного оттока отмечено у 9,1% (n=14). При исследовании через 1 год заболевания основные параметры не отличались от нормы.
У пациентов с клиническими проявлениями гипертен- зионного синдрома признаки венозных нарушений были выявлены у 81% больных (из них у 26,2 % отмечалась легкая степень выраженности венозных нарушений, у 31,8% — умеренная степень выраженности, и у 42% имели место признаки выраженных венозных нарушений), что свидетельствует о значительной роли венозных нарушений в возникновении головных болей. Таким образом, из вышесказанного следует, что тип церебральной гемодинамики определяется состоянием как артериального, так и венозного русла. Выявлена прямая связь (р=0,03) степени выраженности венозных нарушений с со стоянием сосудистого тонуса. Чем отчетливей было снижение сосудистого тонуса, тем больше была степень выраженности признаков венозных нарушений. Зависимости между показателями скорости кровотока и степенью венозных нарушений выявлено не было.
Сравнение степени выраженности венозных нарушений в возрастных группах выявило тенденцию к увеличению процента больных с умеренной и выраженной степенью венозной дисфункции в старшей возрастной группе, что свидетельствует о прогрессировании нарушений церебральной гемодинамики с возрастом. А тесная связь венозного русла с ликворной системой может обусловливать возникновение и нарушение ликвородинамики.
Таким образом, подтверждена высокая частота остаточных явлений после перенесенных серозных менингитов. Установлена структура, характеризующаяся многообразием проявлений. Определены особенности церебральной гемодинамики в зависимости от клинических проявлений.
Список литературы
- Сорокина М.Н. Вирусные менингиты и энцефалиты у детей, Москва, «Медицина» 2004, с 412
- Цукер М.Б. Менингиты и менингоэнцефалиты у детей. - М., 1999.
- Wormser G.P. / G.P. Wormser, R.B. Nadelman, R.J. Dattwiller, et al. // Clin. Infect. Dis. – 2000. – Vol.31, Suppl.1. - S1-14.
- Кокорева С. П. Исходы серозных менингитов у детей / С. П. Кокорева, Н. П. Куприна, О. В. Подшибякина, и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса. - М., 2002. - С. 78
- Шевцова Н.П. Особенности энтеровирусных менингитов у детей / Н.П. Шевцова, М.В. Голубева, Л.В. Погорелова, В.Г. Масиянц // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Материалы конгресса. - М., 2002. - С.213
- Schumacher J.D. Outbreak of echovirus 30 meningitis in Switzerland / J.D. Schumacher, C. Chuard, F. Renevey, et al. // Scand. J. Infec. Dis. - 1999. - V. 6. - P. 539-542