Влияние анестезиологических препаратов на мембранный маркер CD95+ - лимфоцитов in vitro у больных с разлитым гнойным перитонитом

Актуальность проблемы

Основными задачами анестезии должны быть: обеспечение адекватной защиты, хорошая управляемость и безопасность метода, обеспечение гладкой посленаркозной адаптации, надежное послеоперационное обезболивание с минимальной депрессией дыхания и кровообращения, отсутствие токсического воздействия на пациента [1]. Однако общая анестезия, так же как и хирургический стресс, влия.т на основные компоненты иммунной системы: фагоцитоз, гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему цитокинов [10,11].

Существует два механизма развития иммуносупрессии, вызываемой анестезией: прямое цитотоксическое действие и опосредованное действие через изменения в других системах [4,6]. По некоторым данным, действие анестетиков на иммунную систему носит кратковременный и обратимый характер, однако не исключается, что такое влияние может приобрести клиническое значение, особенно у иммуноком- прометированных» больных, а также после травматичных и продолжительных операций [4]. Перитонит, являющийся мощным фактором подавления иммунной системы вследствие нарушений как неспецифических, так и специфических факторов защиты, требует обширной лапаротомии с длительными хирургическими манипуляциями под общей анестезией.

Апоптоз является одним из основных регуляторов состояния иммунной системы. В современных изданиях апоптоз определяется как сложный, тонко регулируемый, активный процесс, при котором отдельные клетки подвергаются самодеструкции [3,5].

Учитывая тот факт, что почти половина лимфоцитов периферической крови в здоровом организме находятся в активированном состоянии, готовом к апоптозу и несут на себе маркер CD95+ (Fas – R, APO – 1), можно предполагать особую значимость влияния анестезиологических препаратов (АП) на процесс запрограммированной гибели клетки.

Цель исследования

В серии нагрузочных тестов выявить влияние анестезиологических препаратов (АП) на CD95-Fas – зависимый апоптоз у практически здоровых лиц и у больных с разлитым гнойным перитонитом.

Материалы и методы исследования: Лимфоциты из суспензии клеток выделяли центрифугированием в градиенте раствора фиколл – верографина (ДИАМ, Швеция). Свежевыделенные лимфоциты использовали для определения рецептора CD95+. Параллельно проводились две серии опытов. Лимфоциты инкубировали в течение 3-х часов при температуре 4º⑈ в присутствии и без АП, наиболее часто используемых при общей анестезии в нашей клинике: промедол, морфин, омнопон, фентанил, сибазон, дроперидол, калипсол, тиопентал-натрий, пропофол, натрия оксибутират. Концентрация препарата рассчитывалась с учетом 5 мкл на 50 мкл взвеси лимфоцитов (опыт), т.е. с расчетом 1:10.

Для исследования маркера апоптоза применяли метод люминесцентной микроскопии с использованием моноклональных антител CD95+, меченых флуоресцеин изотио- ционатом (FITC), производства «Сорбент» (Россия). Индекс стимуляции (ИС) апоптоза оценивали по соотношению процента готовых к апоптозу лимфоцитов в опыте с АП к процентному содержанию CD95+ в контрольных пробах без АП. Обследования проводили у 11 практически здоровых лиц и 15 больных с разлитым гнойным перитонитом (РГП). Среди здоровых лиц женщин -8 , мужчин -3. Возраст обследуемых от 25 до 61, средний возраст 35,5±3,8. Среди больных с РГП – 7 женщин, 8 мужчин, в возрасте от 22 до 59 лет, средний возраст 36,9±4,09 . Состояние больных оценивалось как II степени тяжести согласно Мангеймскому индексу перитонита (средний балл по МИП –23,6±1,26). Забор крови для исследования производили до вводной анестезии.

Результаты исследования обрабатывали на компьютере с использованием пакета прикладных программ Excel. Определяли среднюю арифметическую вариационного ряда (М), среднее квадратическое отклонение (±δ), среднюю ошибку средней арифметической (±m). Достоверность различий параметров определяли по t-критерию Стьюдента для зависимых выборок. При этом в каждой группе наблюдений с отдельным препаратом рассматривали разницу (d) между двумя измерениями (контроль и после опыта). Вычитая первые значения из вторых, расчеты проводили по формуле t = ∑ d/√Ņ ∑ d - (∑ d)2)( Ν -1) , где N – число больных [2].

Результаты исследований и их обсуждение

Как видно из рисунка, в системе in vitro у практически здоровых лиц под действием сибазона ИС в среднем составлял 0,86, что является самым низким индексом в группе и указывает на ингибирование активности маркера CD95+ под его воздействием. Наибольший ИС отмечался в пробах с дроперидолом и составлял – 1,3, то есть дроперидол индуцировал активность CD95+. По данным п t-критерия

  • больные с РГП
  • практически здоровые

Индекс стимуляции (опыт/контроль) уровня CD95+ под воздействием АП у больных с РГП и практически здоровых лиц

Стьюдента для зависимых выборок, только под влиянием дроперидола выявлено статистически достоверное повышение уровня CD95+ в опытной группе относительно контрольной (p<0,05), а под влиянием сибазона – статистически достоверное снижение уровня CD95+ (p<0,05). Влияние остальных АП на процессы апоптоза лимфоцитов оказались статистически недостоверными (p>0,05).

У больных с РГП В системе in vitro ингибирующее действие на активность маркера CD95+ оказывал сибазон. ИС под его действием был самым низким и в среднем составлял 0,96. По данным t-критерия Стьюдента, для зависимых выборок снижение уровня CD95+ под влиянием сибазона было статистически достоверным (p<0,05). ИС в опытной пробе с применением дроперидола был самым высоким и в среднем составлял 1,16, то есть, так же как и у практически здоровых лиц дроперидол индуцировал активность CD95+. Повышение активности маркера CD95+ было статистически значимым (p<0,05). Однако, в отличие от практически здоровых лиц, у больных с РГП определен высокий ИС для морфина. В среднем он составил 1,07, то есть, так же как и дроперидол, морфин индуцировал активность CD95+, причем данное повышение экспрессии маркера апоптоза было статистически достоверным (p<0,05).

Имеются противоречивые экспериментальные данные зарубежных авторов о влиянии морфина на апоптоз лимфоцитов. Есть сообщения о том, что морфин может вызвать апоптоз лимфоцитов, в связи, с чем нежелательно его применение в качестве анальгетика у больных со злокачественными новообразованиями [7,8,12]. В то же время, Ohara с соавторами (2005) [9] , изучая влияние морфина на апоптоз лимфоцитов in vitro у 10 практически здоровых лиц, пришли к выводу, что морфин не индуцирует данный процесс и поскольку он является оптимальным анальгетиком у онкологических больных, не следует им ограничивать применение морфина. Полученные нами данные об индуцирующем влиянии морфина на апоптоз лимфоцитов у больных с перитонитом, позволяют предположить что у «иммунокомпрометированных» больных, какими являются больные с перитонитом, морфин в отличие от практически CD95+.

На основании полученных нами данных выявлено, что АП in vitro оказывают влияние на С⑉95+мембранный рецептор лимфоцитов. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении анестезии у таких «иммуноком- прометированных» больных, как больные с перитонитом.

Выводы

Препараты, применяемые при общей анестезии в определенной степени влияют на Fas – зависимый апоптоз мононуклеарных клеток периферической крови in vitro.

У больных с РГП отмечался статистически значимый (p≤0,05) высокий индекс стимуляции для морфина (1,07) и дроперидола (1,16).

Рекомендовалось бы ограничить применение морфина и дроперидола при проведении общей анестезии и в послеоперационном периоде у больных с перитонитом.

Следовало бы также исключить дроперидол из арсенала препаратов для общей анестезии, а тем более применение и дроперидола и морфина у данной категории пациентов.

 

Литература

  1. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А. и др. Тактика ведения больных с диффузным перитонитом с позиций анестезиолога-реаниматолога // Вестник интенсивной терапии, 2004, №5, с. 178-180
  2. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкина В.И. Прикладная медицинская статистика СПб.: Фолиант, 2003, 432 с.
  3. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции: Руководство для врачей. / Гаин Ю.М., Леонович С.И., Завада Н.В., Алексеев С.А. и др. Мн: ООО “ЮНИПРЕСС”, 2001, 256 с.
  4. Китиашвили И.З., Пушкарев А.С., Парфенов Л.Л. и др. Влияние компонентов общей анестезии на иммунитет и показатели гомеостаза // Вестник интенсивной терапии, 2003, приложение к №5, с.23-24
  5. Elmore S. Apoptosis: a review of programmed cell death // Toxicologyc Pathology, 2007, v.35, №4, p.495-516
  6. Hotchkiss R.S., Swanson P.E., Freeman B.D. et al. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple organ dysfunction // Crit. Care Med., 1999, v.27, p.1230-1251
  7. Le Tulzo Y., Pangault C., Gacouin A. Early circulating lymphocyte apoptosis in human septic shok is associated with poor outcome // Shock, 2002, vol.18, p.487-494
  8. Nair MP, Schwartz SA, Polasani R, et al. Immunoregulatory effects of morphine on human lymphocytes. Clin Diagn Lab Immunol 1997; №4, p.127_132
  9. Ohara T., Itoh T.,Takahashi M. Immunosuppression by Morphine-Induced Lymphocyte Apoptosis: Is It a Real Issue? // Anesth Analg., 2005, vol. 101, № 4, p. 1117-1122 Procopio M.A, Rassias A.J., DeLeo J.A. et al. The In Vivo Effects of General and Epidural Anesthesia on Human Immune Function. Anesth Analg 2001, v.93, p.460-465
  10. Schneemilch C., Hachenberg T., Ansorge S.,Ittenson A., Bank U. Effects of different anaesthetic agent on immune cell function in vitro // Eur J Anaesthesiol., 2005, v.22, № 8, p.616-623
  11. Yin D., Mufson R., Wang R., Shi Y. Fas-mediated cell death promoted by opioids // Nature, 1999, v.397, p.218
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина