Резюме
Представлен клинический случай заболевания ребенка 7 месяцев со спинальной мышечной атрофией 1 типа. Описаны анамнез, клинические проявления заболевания, диагностика (генетическая и клиническая)
Ключевые слова: спинальная мышечная атрофия, диагностика, дети.
Введение. Спинальная мышечная атрофия (СМА)- аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся дегенерацией клеток передних рогов спинного мозга.
Клиническая картина при данном заболевании представлена прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией мышц, развитию деформаций позвоночника и суставов. Относится к числу орфанных заболеваний.
Распространённость этой тяжелой генетической патологии составляет 2-7 на 100 000 населения среди новорожденных 1 на 10 000. Частота гетерозиготного носительства — 1 случай на 40-60 человек.
Клиническая картина заболевания впервые описана Верднигом в 1891 году, затем Гоффманом в 1893 году. При патоморфологическом исследовании обнаруживается уменьшение числа двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Мышечные волокна истончены и атрофичны. Различают 3 формы заболевания: врожденную, раннюю детскую и позднюю, отличающихся временем появления первых клинических симптомов и темпов течения миодистрофического процесса. Первая форма заболевания проявляется в виде синдрома "вялого ребенка", нарастанием мышечной слабости, снижением двигательной аткивности. Диагноз подтверждается данными электромиографического исследования, где выявляются синхронизированные потенциалы фасцикуляций. Помимо клинических проявлений и дебюта заболевания СМА 1 подтверждается наличием в анализе 2х копий SMN 2. В настоящее время существуют таргетные виды лечения, в связи с чем необходимо генетическое подтверждение наличие патологического гена носительства СМА.
Прогноз у пациентов с данной патологией неблагоприятный. Смерть наступает от дыхательной недостаточности на 1-м году жизни.
Собственное наблюдение
Ребенок Ш., поступил в клинику с жалобами матери на задержку двигательного развития с некоторым регрессом, мышечную слабость.
Ребенок от 4 беременности, 3 родов на фоне отягощенного акушерского анамнеза. 1 беременность – выкидыш на 7 неделе. Выраженный токсикоз до 4 месяцев. Роды на 40 нед +3 дня, физиологические. При рождении ребенок закричал не сразу, голос слабый. Вес при рождении 3300 грамм, рост 52 см. К груди приложен в первые часы, сосание активное. Выписана на 3 день.
В периоде новорожденности: умеренная желтуха до 10 дней, необильные срыгивания. Профилактические прививки только в роддоме, остальные мед.отвод. На Д учете не состоит. Перенесенные заболевания: отр. Детские инфекции: корь, краснуха, эпид.паротит, гепатит А, В- отриц. Ветрянняя оспа в 4 мес. Аллергоанамнез: отр. Травмы: нет. Оперативные вмешательства: отр. Гемотрансфузионный анамнез: отр Наследственность: не отягощена. Туберкулез, СПИД, венерические заболевания отрицают.
Семейный анамнез: Национальность- -казахи, брак родителей – не родственный. Родители – уроженцы Китая, оралманы. В семье 3 детей: 1 ребенок – девочка, 2012 г.р, здорова; 2 ребенок –мальчик, 2014 г.р., здоров; 3 ребенок – пробанд. Со слов родителей, среди родственников нет больных с нервно-мышечными, неврологическими заболеваниями, нет случаев мертворождения, младенческой смертности.
Со слов мамы, вышеуказанные жалобы начала замечать в 2-х месячном возрасте. В первые 1,5 месяца жизни активно сосала, хорошо прибавляла в весе. В динамике слабость нарастала, более выражены в ногах, голову не удерживала. Не тянулась к предметам, не переворачивалась. К двум месяцам жизни стала заметной слабость в ногах (мало движений), отсутствие опоры на ножки. Была осмотрена неврологом в 2 месяца, повторно в 4 месяца - заключение «психомоторное развитие соответствует возрасту». На приеме у участкового педиатра в возрасте 5 мес. выставлен диагноз «Резидуальная энцефалопатия, задержка моторного развития».
К данным симптомам присоединились нарушение дыхания, появились хрипы. Было рекомендовано стационарное лечение в ОДБ в г.Талдыкоргане. Плановая госпитализация в отд. неврологии ОДБ в январе 2022 года была отменена из-за ОРВИ у ребенка.
Для проведения обследования и лечения родители привезли ребенка в Алматы. Было рекомендовано пройти молекулярно-генетическое исследование и ЭНМГ.
Объективно: Состояние девочки тяжелое за счет симптомов поражения нервно-мышечной системы. На момент осмотра общемозговой, менингеальной, очаговой симптоматики – нет. Сознание ясное. Реагирует адекватно. Улыбается, активно гулит. Голова обычной формы, не удерживает. ОГ 43,2 см. БР 0,5х0,8 см. Исследование черепно-мозговых нервов: следит за предметами, лицо симметричное, нистагма нет, слух в норме, сосание, глотание – не нарушены, срыгиваний, дисфагии – нет.
Отмечаются фасцикуляции языка. В конечностях мышечная гипотония диффузная. Сухожильные рефлексы, брюшные рефлексы– не вызываются. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах конечностей. Поза «лягушки» с симптомокомплексом «вялого ребенка». Проба на тракцию – отрицательная, опоры на ноги нет, не поворачивается на бок, не переворачивается, не сидит. Эмоциональный и доречевой уровень – соответствует возрасту.
Соматический статус: Кожные покровы и слизистые чистые, бледные. В зеве гиперемии нет. Оральные хрипы. Повышенная потливость. На коже элементы перенесенной ветряной оспы. Пониженного питания, текущий вес 6 кг. На грудном вскармливании. Окружность грудной клетки – 36,5 см. Формируется деформация грудной клетки: выпирание грудины, сужение верхней части грудной клетки. В легких дыхание проводится, с жестким оттенком, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, умеренная тахикардия. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень и селезенка – не увеличены. Диурез адекватный. Мочится в подгузник. Стул регулярный, без патологии – со слов матери.
ЭНМГ/игольчатая ЭМГ (25.01.22) – при проведении электронейромиографии отмечается резкое снижение амплитуды ответов с мышц голени и стоп. Сенсорное проведение в норме. При проведении игольчатой ЭМГ потенциалы фасцикуляций и фибрилляций – не зарегистрировано, изменение параметров ПДЕ в виде увеличения средней амплитуды ПДЕ, увеличения количества полифазных ПДЕ.
Проведено молекулярно-генетического обследование от 08.02.2022. заключение:
В результате исследования зарегистрировано n=0 копий экзонов 7-8 гена SMN1, n=2 копии экзонов 7-8 гена SMN2.
Таким образом, у Ыбрайымкызы Шарбата выявлена делеция экзонов 7-8 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Делеция экзонов 7-8 гена SMN1 в гомозиготном состоянии с двумя копиями SMN2.
Консилиумом Экспертного совета было рекомендовано назначение препарата "Золгенсма", которого пациент не получила в виду летального исхода
Выводы:
- Спинальная мышечная атрофия 1 типа является тяжелым редким аутосомнорецессивным заболеванием ранним началом, быстрым прогрессированием и летальным исходом.
- Генетическое обследование показало наличие n=0 копий экзонов 7-8 гена SMN1, n=2 копии экзонов 7-8 гена SMN2, что подтверждает СМА 1.
- С учетом тяжести течения СМА 1 ребенку было рекомендовано таргетное лечение, которое пациент не успел получить.
Список литературы
- Жан Айкарди. Заболевания нервной системы у детей. Том 2. / Ж. Айкарди. – М.: Издательство Панфилова, 2013. -568 с.
- Руководство для врачей "Наследственные болезни нервной системы" под редакцией РАМН Ю.Е.Вельтищева, профессора П.А.Темина.– Издательство Москва "Медицина" 1998
- П.В. Новиков "Семиотика наследственных болезней у детей (симптом-синдром-болезнь).– Издательство "Триада-Х", 2009