Высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией среди беременных женщин и рост летальности в данной группе, обуславливает активное применение ЭКМО в лечении ОРДС и тяжелой дыхательной недостаточности у беременных. В данной статье описан опыт применения ЭКМО у беременных женщин с COVID-19 командой врачей АО «Центр сердца Шымкент».
Ключевые слова: ЭКМО, беременность, коронавирусная инфекция.
Актуальность: коронавирусная инфекция (КВИ) вызывает тяжелые изменения в работе многих органов и систем, что в критических случаях может привести к летальному исходу. Однако возможности современной медицины позволяют бороться за восстановление утраченных функции, обеспечивая жизненно необходимые процессы дыхания и кровообращения до их полного восстановления. Приведенные нарушения развиваются в результате острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) - типа дыхательной недостаточности, характеризующегося быстрым началом широкого воспалительного процесса в легких. Установка аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации в таких случаях – это единственный метод лечения [1]. В виду высокой эффективности, достигнутой ЭКМО во время H1N1 пандемии в 2009 году [2], ЭКМО было успешно применено для лечения H7N9 и ближневосточного респираторного синдрома [3,4]. Тем не менее недавние исследования показали, что уровень смертности пациентов с COVID-19 при применении ЭКМО остается на высоком уровне [5,6].
Высокая заболеваемость коронавирусной инфекцией среди беременных женщин и рост летальности в данной группе, обуславливает активное применение этого метода в лечении ОРДС и тяжелой дыхательной недостаточности у беременных. В данной статье описан опыт применения ЭКМО у беременных женщин с COVID 19 командой врачей АО «Центр сердца Шымкент».
Цель исследования: изучить основные факторы, влияющие на исход течения COVID-19, у беременных женщин, подключенных к ЭКМО.
Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ историй болезни беременных женщин, проходивших стационарное лечение в АО «Центр сердца Шымкент» и Городской инфекционной больнице (ГИБ) с диагнозом КВИ. Всего в исследование было включено 4 случая за период с января 2021 года по июль 2021 года, когда «Командой сердца» было установлено ЭКМО. Диагноз коронавирусная инфекция был верифицирован согласно алгоритму Протокола диагностики и лечения КВИ № 146 от 05.08.2021г. в РК.
Результаты исследования: согласно полученным данным, все
госпитализированные женщины были молодого возраста - 30 лет (Таблица 1). В трех случаях имплантация ЭКМО проводилась на 8±4 сутки после оперативного родоразрешения; в одном случае пациентка была переведена в ГИБ через 7 дней после выполненного Кесарево сечения.
Таблица 1- Характеристика пациентов стационара
|
Критерии |
Значение |
|
Средний возраст |
30±6лет |
|
Положительный ПЦР- тест |
100% |
|
Проведение Кесарево сечения, день госпитализации |
6±2 день |
|
Имплантация ЭКМО, день госпитализации |
8 день |
|
Летальность |
50% |
|
Вено-венозная канюляция |
100% |
|
Вено-артериальная канюляция |
25% |
При анализе летальных случаев факторами неблагоприятного прогноза определены: 1) объем поражения легочной ткани при поступлении по данным компьютерной томографии (КТ). Так, в группе выписанных пациентов объем поражения составил около 23% (КТ 1), тогда как в сравниваемой группе - 73% (КТ 3). Отрицательная динамика в виде вовлечения новых участков легких в среднем наблюдалась на 6 день госпитализации. Объем поражения составил 90% (КТ 4) в группе умерших пациентов и 73% (КТ 3) в группе выписанных пациентов. Среднее время пребывания на ЭКМО среди погибших пациентов составило 27 дней, выздоровевших - 20 дней. Во всех случаях в качестве основных осложнений КВИ выступали: ОРСД, тяжелая дыхательная недостаточность, постгипоксическая энцефалопатия, анемия умеренной степени тяжести (уровень Нв 93 г/л). Реже встречались такие осложнения как тромбозы сосудов, острая почечная недостаточность, развитие тревожно- фобичесского синдрома и др (Таблица 2).
Таблица 2- Нераспространенные осложнения течения КВИ
|
Осложнение |
Частота, % |
|
Острая почечная недостаточность |
25 |
|
Тромбоз артерии нижней конечности |
25 |
|
Тромбоз вены нижней конечности |
50 |
|
Тревожно-фобический синдром |
25 |
|
Транзиторная гипергликемия |
25 |
|
Перикардит |
25 |
|
Асистолия |
25 |
|
Спонтанный пневматоракс |
25 |
|
Отек легких |
25 |
|
Эндометрит |
25 |
|
Экссудативный плеврит |
25 |
Данные лабораторных анализов в обеих группах не имели статистически значимых различий. Однако, замечено превышение СРБ более чем в 39 раз (195,7 мг/л), ЛДГ в 5 раз (1246,75 Ед/л), Интерлейкина-6 в 9 раз (64,69 пг/мл), прокальцитонин в 1,5 раза (0,77 нг/мл), Д-димера в 12 раз (6,28 нг/мл), при этом фибриноген сохранялся в пределах нормы (3,35 г/л).
Также необходимо отметить, что умершие женщины имели тяжелую сопутствующую патологию. В первом случае апластическую анемию с выраженным подавлением тромбоцитарного и эритроцитарного ростков, так уровень тромбоцитов при поступлении составил 40х109/л, со снижением в динамике до 17х109/л, уровень Нв сохранялся на уровне 70 г/л. Во втором летальном случае течение заболевания осложнилось развитием спонтанного пневмоторакса и прогрессивно ухудшающейся сократительной функции миокарда. У пациентки была зафиксирована асистолия с успешной реанимацией, однако сохранялась зависимость от постоянной инотропной терапии. В связи с чем учитывая присоединение сердечной недостаточности, низкую сатурацию было проведено переключение способа канюляции с вено-венозного на вено-артериальную канюляцию.
Обсуждение: течение КВИ у беременных женщин отличается быстрым прогрессированием пневмонии. Согласно литературным источникам описаны успешные случаи установки ЭКМО во втором триместре беременности с сохранением жизни матери и плода. Наш центр имеет небольшой опыт ведения беременности на фоне КВИ. Более того полученный опыт и результаты свидетельствуют о принципиальной необходимости расширения ЭКМО центров.
Выводы: сопутствующая тяжелая экстрагенетальная патология беременных, сниженный иммунный статус при беременности, вовлечение большого процента легочной паренхимы в воспалительный процесс обуславливают критический статус и неэффективность ЭКМО у данной группы пациентов.
- Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020.Mar 28.
- Davies A, Jones D, Ziegenfuss M, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009; influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA. 2009;302 (17):1888–1895.
- Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensiv Care. 2018;8(1):3.
- Huang L, Zhang W, Yang Yi, et al. Application of extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe acute respiratory distress syndrome induced by avian influenza A (H7N9) viral pneumonia: national data from the Chinese multicenter collaboration. BMC Infect Dis. 2018;18(1):23.
- Henry BM, Lippi G. Poor survival with extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) due to coronavirus disease 2019(COVID-19): pooled analysis of early reports. J Crit Care. 2020;58:27–28. Apr 1.
- Jacobs, J.P., Stammers, A.H., St Louis, J., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of severe pulmonary and cardiac compromise in COVID-19: experience with 32 patients. ASAIO J. 2020;66(7):722_730. Apr 17.