Резюме
Приведен случай наблюдения заболевания стероидным туберкулезом (ТБ) в виде милиарного туберкулеза с множественной локализацией: легких, плевры; брюшины; сальника; левой маточной трубы, подтвержденный микробиологически и гистологически у пациентки 52 лет, страдающей системной красной волчанкой. Случай является типичным примером «стероидного» туберкулеза, склонного к генерализации и множественной локализации и нередко приводящего к летальному исходу, и обращает внимание ревматологов, гинекологов, онкологов, эндокринологов и врачей других специальностей на повышенный риск заболевания туберкулезом пациентов, длительно принимающих стероидные гормоны. Такие пациенты требуют настороженности в отношении туберкулеза и при наличии подозрительных симптомов этого заболеваеия адекватного обследования.
Ключевые слова: туберкулез, системная красная волчанка, стероидная терапия.
Туберкулезная инфекция имеет более выраженную склонность к генерализации в условиях иммуносупрессии и может быть вторичной как для самого заболевания, так и как следствием иммуносупрессивной терапии. Несколько исследований из разных стран зафиксировали повышенную восприимчивость к туберкулезу среди больных системной красной волчанкой (СКВ), особенно там, где туберкулез является эндемичным [4,6,10] В испанском исследовании было сообщено, что в шесть раз [3], а в исследовании из Гонконга сообщалось, что заболеваемость туберкулезом в 5-15 раз выше в группе СКВ по сравнению с общей совокупностью [9].
У больных СКВ внелегочный туберкулез (ВЛТБ) встречается чаще, чем туберкулез легких [4]. В наблюдении за 452 больными СКВ, получавших иммунодепрессивную терапию, в 42 случаях диагностировали туберкулезную инфекцию, из них у 23,8% диагностировали туберкулез легких, а 73,8% - внелегочные
локализации [10]. В другом распространенном исследовании на 3000 больных СКВ также были обнаружены больные туберкулезом. В 47,6% случаев это был легочный туберкулез, в 52,4% - ВЛТБ [4]. Пациенты с СКВ более подвержены риску распространения туберкулезной инфекции в организме. Распространенный туберкулез у больных системной красной волчанкой (СКВ) может проявляться не так, как у иммунокомпетентных пациентов. Риск заболеваемости милиарным туберкулезом с множественными локализациями из-за поздней диагностики и неспецифических клинических симптомов, имитирующих волчанку, более высокий. Поэтому ранняя диагностика туберкулеза легких имеет важное значение для его эффективного лечения. Тем более, что высокие дозы стероидной терапии, применяемые для лечения СКВ является важным фактором риска заболевания туберкулезом.
Приводим наблюдение случая заболевания стероидным туберкулезом у больной системной красной волчанкой. Пациентка 52 лет, на протяжении 4 лет принимавшая 12 мг метилпреднизолона в сутки по поводу системной красной волчанки, обратилась в поликлинику в связи с появлением болей внизу живота и периодического повышения температуры тела до 37,5 ° С, а иногда и до 39,0 ° С.
Больная была обследована гинекологом и, в связи с подозрением на онкопатологию, направлена для дальнейшего обследования в онкодиспансер. Согласно данным компьютерной мультидетекторной томографии с контрастированием (рис. 1,2,3) обнаружены признаки мягко-тканевой компоненты левой тубо-овариальной области размерами 33х20 мм, маточная труба извитой кистозной структуры до 6 мм, минимальный асцит, участок локального поражения висцеральной брюшины.
Был заподозрен карциноматоз брюшины.
В процессе лапароскопического стадирования было обнаружено очаговое обсеменение брюшины, и сделана биопсия сальника и рандомные биопсии брюшины; гистологическое исследование выявило большое количество продйуктивных эпителиоидно-клеточных гранулем с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса.
На основании проведенных исследований у больного был заподозрен диагноз туберкулеза, и пациентка была направлена в Харьковский областной противотуберкулезный диспансер №1 для уточнения диагноза.
Общее состояние пациентки был относительно удовлетворительным. Больная была достаточного питания. При пальпации отмечалось диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени. Кожа бледная, сухая с эритематозными высыпаниями на верхни (рис.4) и нижних конечностях (рис. 5).
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс 72 удара в мин. Над легкими выслушивалось ослабленное дыхание с жестким оттенком и шум трения плевры ниже лопатки справа. Печень на 2 см выступала из-под края реберной дуги. Периферических отеков не было.
Пациентка была повторно обследована гинекологом, и было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. При УЗИ (рис. 6) выявлено расширение левой маточной трубы, что было истолковано как изменения характерные для туберкулеза.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости обнаружена милиарная диссеминация в легких и признаки правостороннего плеврита в виде запаянного синуса и межплевральних шварт (рис.7, 8).
Поскольку больная не выделяла мокроты, для микробиологического исследования были взяты промывные воды бронхов, в которых микроскопически при окраске мазка по Цилю-Нильсену выявлено 7 кислотоустойчивых бактерий на 100 полей зрения. При молекулярно-генетическом исследовании материала (GeneXpertMTB / RIF) также была обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) с сохраненной чувствительностью к рифампицину. В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (9,8 г / л) и увеличение СОЭ (32 мм / час.). В моче обнаружен белок (0,084 г / л) и гиалиновые цилиндры. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение общего белка до 59,4 г / л. Других патологических изменений не обнаружено.
Больной был поставлен диагноз милиарного туберкулеза с множественной локализацией: легких, плевры; брюшины; сальника; левой маточной трубы, подтвержденный микробиологически и гистологически. Системная красная волчанка. Диффузная гиперплазия щитовидной железе 1 ст., Эутиреоз. Учитывая генерализованный процесс, лечение начато по индивидуальной схеме 6 препаратами изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом, канамицином и офлоксацином до получения данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам по результатам посева. По результатам посева был выявлен рост МБТ с устойчивостью только к стрептомицину. Через 2 месяца у больной прекратилось бактериовыделение, и она была переведена на поддерживающую фазу лечения.
Ряд исследований продемонстрировали развитие туберкулеза у лиц с СКВ, которые находились на длительном лечении стероидами. Одно исследование показало, что на каждую дозу преднизолона в 1 г вероятность заболеть туберкулезом увеличивается на 23%. Влияние кортизола на иммунный ответ на туберкулезные антигены Mycobacterium изучали in vitro и продемонстрировали, что кортизол в пределах физиологического диапазона может подавлять микобактериальную антиген-управляемую пролиферацию клеток, а также выработку интерферона-гамма. Таким образом, эндогенные уровни кортизола могут способствовать снижению ответы лимфоидных клеток на антигены микобактерий.
Наш случай показывает более высокую склонность к развитую туберкулеза у больных с СКВ. Волчанка - это заболевание с обострениями, а инфекции - одна из самых распространенных причин вспышки болезни. Диагностика туберкулеза при СКВ сложна из-за схожих клинических проявлений. В настоящее время существует дефицит доказательных рекомендаций для лечения туберкулеза в условиях СКВ. При уточнении
природы заболевания и дальнейших исследованиях можут прояниться вопросы управления этими двумя заболеваниями в их сочетании.
В нашем случае наблюдается сочетание легочной и множественной внелегочной локализации туберкулеза у больной СКВ. Туберкулез у пациентов с СКВ размывает клиническую картину, особенно при большом количества локализаций ВЛТБ. Диагноз туберкулеза устанавливается на основе анализа жидкостей и тканей организма, часто занимает длительное время; таким образом, затягивая диагноз [6]. Другой аспект презентации ВЛTБ - это совокупность неспецифических симптомов, таких как непонятная лихорадка, боль в суставах, утомляемость и серозит, которые также наблюдаются у пациентов с СКВ, что делает диагностику туберкулеза более сложной [7]. Предыдущие исследования показали, что временной интервал между началом туберкулеза и диагностикой может варьировать от одного месяца до одного года [2, 8].
Согласно протоколов стран мира пациентам, которые получают длительную иммуносупрессивную терапию в форме 15 мг преднизона в сутки или его эквивалента и имеют положительный результат пробы Манту или теста IGRA, рекомендуется курс химиопрофилактики изониазидом в течение 6 месяцев [1]. Рекомендации также предлагают использовать ежегодную пробу Манту для лиц, имеющих повышенный риск [5]. Этот риск хорошо установленный для определенных групп пациентов, но точно неизвестен у больных волчанкой. Исследование в Индии показало уменьшение распространенности активного туберкулеза у больных волчанкой, получавших терапию кортикостероидами, после приема изониазида в случаях латентного туберкулеза [3]. Лечение туберкулеза у больных СКВ отвечает параллельным рекомендациям в отношении больных без СКВ. Так как нефрит является одним из распространенных осложнений СКВ, и пациенты с нефритом более чувствительны к развитию туберкулеза [9], а также нефротоксический эффект некоторых противотуберкулезных препаратов (ПТП), пациентам с нарушением функции почек необходимо корректировки дозы ПТП. Еще одной проблемой для рассмотрения является индуцированная лекарствами волчанка, вторичная, вызванная противотуберкулезной терапией, которая развивается примерно у 20% пациентов, получающих изониазид, из которых менее в 1% развивается клиническая волчанка, что требует прекращения приема лекарств [9].
Данный случай обращает внимание ревматологов, гинекологов, онкологов, эндокринологов и врачей других специальностей на повышенный риск заболевания туберкулезом пациентов, длительно принимающих стероидные гормоны. Случай является типичным примером «стероидного» туберкулеза, склонного к генерализации и множественной локализации.
Такой вариант заболевания при поздней диагностике и прогрессировании нередко приводит к летальному исходу. Пациенты, длительно принимающих синтетические аналоги глюкокортикоидных гормонов требуют настороженности в отношении туберкулеза и при наличии подозрительных на туберкулез симптомов адекватного обследования. Решающее значение в постановке диагноза туберкулеза имеет рентгенотомографическое исследование органов грудной полости и микробиологическое исследование мокроты или промывных вод бронхов с использованием микроскопии мазка, амплификацийних методов и методов посева на микобактерии туберкулеза.
При подозрении на внелегочную локализацию туберкулеза целесообразно проведение консультаций соответствующих специалистов, ультразвукового и томографического исследования и гистологического исследования биопсийного материала. Особенностью туберкулеза является отсутствие на фоне СКВ клинических, строго патогномоничных только для этой патологии симптомов. Туберкулез остается великим мимом, неимзменно примеряющим маски других заболеваний.
- American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:221–47.
- Erdozain JG, Ruiz-Irastorza G, Egurbide MV, Martinez-Berriotxoa A, Aguirre C. High risk of tuberculosis in systemic lupus erythematosus? Lupus. 2006;15:232–35.
- Gaitonde S, Pathan E, Sule A, Mittal G, Joshi VR. Efficacy of isoniazid prophylaxis in patients with systemic lupus erythematosus receiving long term steroid treatment. Ann Rheum Dis. 2002; 61:251–53.
- Hou CL, Tsai YC, Chen LC, Huang JL. Tuberculosis infection in patients with systemic lupus erythematosus: Pulmonary and extra-pulmonary infection compared. Clin Rheumatol. 2008; 27:557–63.
- Miras MD, Tenorio CH, Alonso JJ. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus: Spain’s situation. Reumatología Clínica (English Edition) 2013;9(6):369–72.
- Prabu VN, Agrawal S. Systemic lupus erythematosus and tuberculosis: A review of complex interactions of complicated diseases. Journal of Postgraduate Medicine. 2010;56(3):244–47.
- Ribeiro FM, Szyper-Kravitz M, Klumb EM, Lannes G, Ribeiro FR, Albuquerque EM, et al. Can lupus flares be associated with tuberculosis infection? Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2010;38(2-3):163–68.
- Sayarlioglu M, Inanc M, Kamali S, Cefle A, Karaman O, Gul A, et al. Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus: Increased frequency of extrapulmonary localization. Lupus. 2004; 13:274–78.
- Tam LS, Li EK, Wong SM, Szeto CC. Risk factors and clinical features for tuberculosis among patients with systemic lupus erythematosus in Hong Kong. Scand J Rheumatol. 2002; 31:296–300.
- Zhang L, Wang DX, Ma L. A clinical study of tuberculosis infection in
systemic lupus erythematosus. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008;7:808–10.