Результаты комплексной инструментальной диагностики очаговых заболеваний печени

РЕЗЮМЕ

Проведен анализ результатов исследований 193 больных с различными очаговыми заболеваниями печени в возрасте от 2 до 73 лет. Для выявления и дифференциальной диагностики очаговых заболевании печени использовали не- и малоинвазивные методы инструментальной диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, ангиографию. Диагностическая лапароскопия занимает существенное место в структуре постановки окончательного предоперационного диагноза и создании дифференциально-диагностического алгоритма очаговых поражении печени. Диагностическая точность метода лапароскопии в выявлении различных очаговых поражении печени определена в 95,2%.

Ключевые слова: очаговые заболевания печени, инструментальная диагностика, лапароскопия печени, ангиография печени, дифференциально-диагностический алгоритм.

Актуальность В последние годы отмечается рост заболеваемости очаговыми заболеваниями печени, и обусловлен улучшением качества диагностики, увеличением общего числа больных, обращающихся за медицинской помощью (1, 2). Повсеместное внедрение в клиническую практику современных неинвазивных лучевых (УЗИ, КТ, МРТ) и малоинвазивных методов диагностики позволило значительно увеличить выявляемость очаговых заболеваний печени, частота которых по современным данным составляет 81-95% (3, 4). Несмотря на улучшение результатов инструментального обследования, нередки случаи затруднения дифференциальной диагностики между различными формами очаговых новообразований. До сих пор не выстроен оптимальный порядок обследования больных с очаговыми новообразованиями печени (5, 6).

Цель исследования: провести сравнительный анализ и выявить наиболее информативные методы инструментального исследования при очаговых заболеваниях печени.

Материалы и методы: Работа основана на анализе результатов исследований 193 пациентов, оказанного больным с различными очаговыми заболеваниями печени в возрасте от 2 до 73 лет за период с 1990 по 2017гг. в отделе хирургии печени ННЦХ им. А.Н.Сызганова и №7 городской клинической больницы г. Алматы.

В основную (I) группу были включены 81 пациент (4 больным в различные сроки после первой операции выполнены ререзекции и больные определены нами, как вновь поступившие больные) с очаговыми заболеваниями печени, оперированные с 2004 по 2017гг. Группу клинического сравнения (контрольная, II- группа) составили 112 пациентов, которым выполнены различного объема резекции печени в НЦХ им. А.Н.Сызганова с 1990 по 2003гг.

Для выявления и дифференциальной диагностики очаговых заболевании печени использовали не- и малоинвазивные методы инструментальной диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, ангиографию (таблица 1).

Таблица 1 - Методы инструментальной диагностики при очаговых новообразованиях печени

Очаговые заболевания печени

Методы исследования

УЗИ

КТ

МРТ

Ангиография

Основная группа

81 (100%)

68 (83,9%)

7 (8,6%)

18 (22,2%)

Контрольная группа

112 (100%)

48 (42,9%)

16 (14,3%)

14 (12,5%)

Всего

193 (100%)

116 (60,1%)

23 (11,9%)

32 (16,6%)

Учитывая простоту выполнения, экономичность, неинвазивность и достаточно высокую разрешающую способность, инструментальное обследование начинали с УЗИ.

Сонографическое исследование печени в режиме серой шкалы позволяло судить о размерах образования печени с определением объемов поражения и здоровой паренхимы, его взаимоотношении с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе образований, их локализации по сегментам, а также выявить признаки внепеченочного распространения (наличие асцита, метастазы в региональные и отдаленные лимфатические узлы, и т.д.).

Указанные достоинства метода имели важное значение для оценки характера поражения, его степени и стадии, определяли ориентировочное направление в выборе тактики лечения, операционного доступа, объема оперативного вмешательства. В значительном числе случаев мы неоднократно убеждались в высокой диагностической точности метода и в ряде случаев чувствительность этого метода была выше, чем КТ и МРТ.

Результаты и обсуждение: УЗИ в предоперационной диагностике было проведено всем 193 пациентам. Данный метод исследования использовался как метод скрининга при выявлении больных с различными очаговыми заболеваниями печени и позволил выявить преимущественное число пациентов с бессимптомными и малосимптомными очаговыми поражениями печени. Из 193 больных правильный положительный диагноз очаговой патологии печени составил у 174 пациента (чувствительность 90,1%). В 10 (5,2%) случаях при эхографии больным был выставлен диагноз злокачественной опухоли печени, что при дальнейшем обследовании было верифицировано как гемангиома. В 5 (2,6%) же случаях ультразвуковые признаки характеризовали опухоль как кавернозную гемангиому, а в дальнейшем – на следующих этапах диагностического поиска они были подтверждены как раковая опухоль печени. У 2 больных с очаговыми поражениями печени были диагностированы как альвеококкоз и в 2 случаях как непаразитарные кисты печени, которые интраоперационно были подтверждены как кавернозные гемангиомы, эхинококковая киста и первичный рак печени, осложненный распадом.

Выявляемость очаговых поражении печени во многом зависела от размеров патологического очага, наличия сопутствующего диффузного заболевания печени, степени васкуляризации образования и его гистоструктуры, а также наличия или отсутствия очагов некроза внутри или вокруг образования, определяющие степень эхогенности, а также рентгеноконтрастности очага в печени.

В неясных случаях, требующих дифференциальной диагностики, в целях повышения специфичности и чувствительности метода, специалистом УЗ-диагностики производилось изучение ангиоархитектоники очага печени с использованием дуплексного сканирования и цветного доплеровского картирования.

Злокачественные опухоли печени в отличие от доброкачественных новообразований характеризовались средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием ветвей печеночной артерии.

Высокая степень васкуляризации при первичных злокачественных опухолях отмечена в основной группе у 14 (93,3%) и в контрольной – у 9 (81,8%) больных. При метастатическом поражении печени отмечалась в основном средняя степень васкуляризации, характеризующаяся выявлением единичных сосудов с пульсирующим кровотоком. Данная картина была выявлена в основной группе у 7 (70%), в контрольной группе – у 11 (64,7%) больных. Необходимо подчеркнуть, что в целом преобладала васкуляризация вокруг

метастатических поражений печени за счет артериальных сосудов (63%), а портальные вены и ветви печеночной вены осуществляли преимущественный кровоток в 37%.

Несмотря на сосудистую природу гемангиом, в значительном числе случаев (у 39 больных), что составляло 73,6% не регистрировался кровоток. Кроме того, не выявлялось достоверных отклонений в параметрах гемодинамики в печеночной артерии и воротной вене.

При исследовании в серой шкале гемангиомы печени определялись в виде гиперэхогенных образований овальной или округлой формы с четкими ровными или волнистыми контурами, иногда с гипоэхогенными участками в центре. Определенная ситуация достаточно хорошо известна и расценивается как типичная гемангиома. Анализ собственного материала показал, что встречаются и другие типы гемангиом печени. Интерес представляли гемангиома печени, имеющие нетипичную ультрасонографическую картину гипоэхогенного образования овальной или неправильной формы.

При выявлении указанного образования печени в ряде случаев создавалось впечатление о наличии гепатомы или метастаза злокачественной опухоли. Гемангиомы напоминали кисту с жидким внутренним содержимым с толстой капсулой с отложениями солей кальция. Кавернозные гемангиомы имели «мозаичную» структуру, то есть содержали гипер-, гипо-, изо- и анэхогенные зоны.

Наибольший интерес в дифференциально-диагностическом плане представляли гемангиомы гипоэхогенной структуры, неоднородного строения, имеющие овальную форму и нечеткие контуры. При выявлении такого образования можно было заподозрить метастаз злокачественной опухоли, абсцесс или гепатому. В пользу абсцесса печени свидетельствовало накопление эхосигналов за образованием как за жидкостным, а также нечеткие контуры и гипоэхогенная структура.

Таким образом, можно отметить, что с увеличением размеров гемангиомы изменялась и ее эхогенность: центральная часть выглядела гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, а периферия – гиперэхогенной.

Обязательными требованиями к описанию при подозрении на гемангиому служила характеристика структуры образования, контуры, эхогенность, ход прилежащих сосудов, наличие зоны гиалиноза, что облегчало диагностику в пользу картины гемангиомы.

При визуализации других доброкачественных опухолей в В-режиме образования характеризовались четкими контурами и повышенной эхогенностью. Как правило, наблюдались незначительные по размерам узловые регенераты, напоминающие картину цирроза печени. Для дифференциальной диагностики учитывалось то, что при фибронодулярной гиперплазии не отмечалось изменений в печеночной гемодинамике (расширение сосудов, увеличение объемного кровотока), что имело место при изучении ангиоархитектоники злокачественных опухолей.

Метод УЗИ без особых усилий представил возможность выявления полостей распада в паразитарных узлах, то есть получить достаточно исчерпывающую информацию о патологическом паразитарном процессе в печени. В последние годы высокая информативность метода позволила в значительном большинстве случаев отказаться от применения сцинтиграфии, ангиографии, КТ и лапароскопии.

Альвеококкоз печени визуализировался как гомогенное объемное образование неправильной формы с неровным и нечетким контуром, представленное эхосигналами средней зернистости (6 случаев). В основном, паразитарный узел визуализировался как гиперэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами, представленное эхосигналами повышенной интенсивности различной степени, часто с акустической тенью за наиболее плотными его включениями (16 пациентов). Кистозные, паразитарные каверны с полостью распада внутри паразитарного узла обычно наблюдались больших размеров внутри с неровным внутренним и внешним контурами (7 пациентов).

Таким образом, неивазивный метод УЗИ позволил в основной группе пациентов достаточно эффективно установить нозологический и топический диагноз очагового поражения. Однако, в ряде случаев – у 19 больных (9,9%) ультразвуковая диагностика представлялась затруднительной. Сонографическая семиотика, характерная для злокачественных опухолей, чаще всего при гепатоцеллюлярном раке присутствовала при гемангиомах. У 5 больных наблюдалась вышеуказанная для гемангиом картина, однако интраоперационно верфицированы были первичные и метастатический рак печени. Осложненные формы заболеваний также вызывали спутанность в постановке заключения очагового поражения. Таким образом, диагностическая точность при анализе различных форм очаговых заболевании печени определена у 174 больных и составила 90,1%.

Компьютерная томография предполагает информирование о состоянии очагов печени в пространственном режиме. Исследование производилось больным тогда, когда результаты УЗИ имели предположительный диагноз, при расхождении заключения УЗИ и клинической картины заболевания, при несоответствии ее с результатами исследования онкомаркеров, дополнительных методов исследования: фиброгастродуоденоскопии, колоноскопии, обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Также считали необходимым выполнение КТ при прорастании очагового новообразования в сосудистые элементы глиссоновых или кавальных ворот, механической желтухе и при планировании обширной операции с хирургическим вмешательством на магистральных сосудах печени.

Однако, в последние годы, что наглядно подтверждается количеством выполненных КТ-исследований (в том числе с контрастированием), в основной группе томографию печени выбрали обязательным методом исследования больных. Наличие КТ-снимков имело ценное значение не только на этапе диагностики очагового заболевания. Во время выполнения сложных резекций печени мы неоднократно обращались к КТ-снимкам, контролируя и ориентируя ход своих действий. Это позволило завершить операцию с наименьшим риском интраоперационного кровотечения.

Компьютерная томография печени проведена 116 больным с различными очаговыми заболеваниями печени. Всем больным выполнено исследование после ультразвукового исследования печени. КТ-диагностику с контрастированием выполняли после обычного сканирования с помощью автоматического перфузора путем однократного болюсного введения 100 мл неионного контраста (омнипак-300, ультравист-300) со скоростью 4 мл/сек с различным временным сканированием в артериальную, венозную и отсроченную фазу.

Характерными КТ-признаками небольших гемангиом (до 5-7см) являлись округлые формы очагов равномерной пониженной плотности (26,75±11,75 ед.Н) с четкими и ровными контурами. Данная картина прослежена у 7 больных.

Кавернозные гемангиомы более 50-70 мм в диаметре на нативных КТ-сканах определялись также с четкими или волнистыми контурами с однородностью структуры и плотностью около 40 ед.Н. или с бугристым контуром с гиподенсным участком в центре (зоной гиалиноза) в виде ущелья и плотностью 10-18 ед.Н., которое встречается чаще при больших и гигантских гемангиомах печени (рисунок 4).

В артериальную фазу патогномоничным признаком является скопление контраста по периферии опухоли по типу «языка пламени». В сложных дифференциально-диагностических случаях у 12 больных продолжали исследование в отсроченную фазу (через 15 мин от начала введения контраста). При этом ГП становилась изо- или гиперденсной по отношению к «здоровой» паренхиме печени. При злокачественных образованиях в отсроченную фазу образование становилось гиподенсивным, сохраняя свою неоднородную структуру.

При фибронодулярной гиперплазии (4 больных) образование представлялось с четкими контурами, но неправильной формы. Патологический очаг быстро и по всей площади накапливал контрастное вещество в артериальную фазу. Однако, в 2 случаях на КТ не был установлен диагноз доброкачественной опухоли печени. Нозология была верифицирована во время проведения операции методом экспресс-биопсии.

При злокачественных опухолях печени КТ-семиотика включает нечеткость и неровность контуров образования, имеющего однородную и неоднородную структуру до контрастного усиления, которое попадая в артериальную фазу с неравномерными очертаниями усиленно контрастировалось по сравнению с непораженными участками печени, а в отсроченную фазу - становилось гиподенсивным.

Для метастатических очагов в печени характерным является наличие гиподенсного ободка в бесконтрастную фазу КТ-исследования, неоднородность структуры образования (рисунок 6), появление гиперконтрастного ободка вокруг опухоли в артериальную фазу. Для колоректальных метастазов в печень также характерным было наличие участков кальциноза у 11 пациентов.

При метастазах гинекологического происхождения (3 больных) очаги в печени выглядели как кистозные или кистозно-солидные образования, а в артериальную фазу накапливания контраста не отмечалось.

КТ дает много информации, служащей выявлению альвеококкоза. С помощью этого метода можно установить наличие в печени паразитарного узла, выяснить достаточно точно его топографию. Кроме того, и, самое главное, в большей степени КТ дает возможность с уверенностью говорить о показаниях к радикальной операции и возможности его исполнения на печени.

На компьютерных сканах альвеококкоз печени выявлялся как неравномерный повышенной плотности очаг, нередко с полостью распада в центре в виде жидкостных образований неправильной формы.

При дифференциальной диагностике различных ОПП метод рентгеновской компьютерной диагностики позволил решить диагностический вопрос и установить правильный диагноз у 107 из 116 обследованных больных. Диагностическая точность метода составила 92,2%.

Магнитно-резонансная томография печени выполнялась больным при затруднительной дифференциальной диагностике образований печени по данным УЗИ и КТ. Магнитно-резонансная томография выполнена у 23 (11,9%) пациентов. 4 пациентов обратилось в наше учреждение уже с имеющимся снимком и заключением исследования. У 6 больных исследование проведено с целью подтверждения гемангиомы печени, в одном из которых выявлен первичный рак печени, верифицированный в дальнейшем интраоперационной биопсией. В одном случае, при диагнозе кавернозной гемангиомы интраоперационно была выявлена гепатобластома.

У остальных 21 больных правильно выставленный диагноз подтвержден методом морфологического исследования биоптата или макропрепарата.

У больных с доброкачественными опухолями отмечался низкий сигнал при Т1 взвешенных изображениях, то есть изображение выглядело гиподенсным. Изображение ГП у 5 больных, взвешенных в Т2 изображениях, наблюдалось с повышением сигнала, что свидетельствовало о доброкачественности образования.

Таким образом, из 23 больных, обследованных на МРТ, правильное заключение было выставлено 21 пациенту. Диагностическая точность метода составила 91,3%.

Ангиография артерий печени – один из последних этапов полного инструментального обследования больного. Ввиду широкого внедрения в последние десятилетия УЗИ, КТ, МРТ потребность в выполнении диагностической ангиографии уменьшилась. Кроме того, отличие этого вида исследования от вышеперечисленных в том, что ангиография относится к разряду малоинвазивных методов исследования. Однако, роль интервенционного вмешательства в дифференциально-диагностическом алгоритме ОЗП несомненна и занимает одно из важных мест. В ряде случаев ангиография позволила дифференцировать ОПП от внепеченочных образований, интимно контактирующих с печеночной паренхимой. Так, помимо 18 ангиографий, выполненных у больных с различными ОЗП, в 2 случаях ангиографией была исключена очаговая патология печени. Больные оперированы по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ангиография произведена 32 пациентам: 18 (22,2%) больным из основной и 14 (12,5%) из контрольной групп. Показанием к выполнению эндоваскулярного метода исследования служили сомнительная картина неинвазивных инструментальных методов исследования, осложненные формы очаговых поражений, выявление явлений прорастания новообразования печени, печеночные вены, магистральный ствол или ветви воротной вены.

Ангиографию проводили после обследования больных вышеперечисленными неинвазивными методами. Ангиографическая семиотика различных очаговых заболеваний во многом напоминала вышеописанные данные КТ с внутривенным контрастным усилением. Так, для гемангиом характерны деформация и смещения внутрипеченочных артерий, расположенных вблизи патологического очага, накопление контрастного

вещества в артериальную, венозную и паренхиматозную фазы, а также появление в артериальную фазу «лужиц» контрастного вещества. У 50% больных с ГП при ангиографии отмечена длительная задержка контрастного вещества в ткани опухоли (до 30 секунд). Однако у одной больной с неравномерным накоплением контраста в виде «лужиц», которую оперировали после серии диагностических инструментальных мероприятий с диагнозом гемангиомы, интраоперационно была диагностирована гепатобластома (рисунок 10). Данный клинический пример указывает на дифференциально-диагностические сложности в постановке диагноза с внедрением в комплекс исследования и диагностической ангиографии.

У одного больного с фибронодулярной гиперплазией, которому была произведена ангиография, опухоль в артериальную фазу быстро и равномерно накапливала контраст по всей площади, имея четкие границы.

Для злокачественных опухолей (11 ангиографий) характерна была патологическая извитость и расширение собственной печеночной артерии и ее внутрипеченочных ветвей, присутствие симптома «обкрадывания» (отсутствие поступления контраста в панкреато-дуоденальную артерию и селезеночную артерию при целиакографии в результате мощного афферентного артериального кровотока к печени), появление неоангиогенеза (дополнительных патологических сосудов, питающих злокачественную опухоль), а также неравномерность накопления контраста, нечеткость и неровность контуров опухоли.

Альвеококковое поражение печени (8 исследований), характеризующееся центральным ростом, с замещением печеночной ткани паразитарной, картина нередко сопровождалась смещением, узурацией, сдавлением и «ампутацией» сосудов, наличием аваскулярных участков.

Указанные симптомы указывали на прорастание и внутрипеченочное метастазирование очагового поражения на соседние сегменты органа. Так, например, нарушение кровотока в системе собственной и общей печеночной артерии свидетельствовало о вовлечении в паразитарный процесс элементов гепатодуоденальной связки и ворот Глиссона.

Данные каваграфии, помимо диагностической ценности, очень важны были для определения плана операции как в предоперационном периоде, так и во время операции. Прорастание паразитарного процесса на НПВ со сдавлением, смещением или стенозированием ее просвета говорило нередко об осложненном течении альвеококкоза или другого очагового поражения печени.

Ангиографическая картина сходна с эхографическими данными и во многом соответствует семиотике различных очаговых поражений печени, выявляемым при УЗИ и КТ.

Чувствительность ангиографии в дифференциальной диагностике разновидностей очаговых поражении печени, то есть процент правильно положительных результатов составил 93,8% (у 30 из 32 обследованных пациентов).

Лапароскопия предпринималась только в тех случаях, когда по результатам неинвазивных методов исследования нельзя было с точностью провести дифференциальную диагностику между очаговыми заболеваниями печени. Кроме того, лапароскопическую диагностику проводили при имеющемся основном злокачественном заболевании в печени как первичного, так и метастатического характера на предмет исключения канцероматоза в брюшной полости и сомнениях в «резектабельности» пациента.

Эндовидеоскопическое исследование печени выполнено 21 больному: 5 (6,2%) больным I и 16 (14,3%) пациентам II группы.

При имеющихся явных признаках операбельности показанием к проведению малоинвазивного обследования была необходимость дифференциальной диагностики ОПП. Кавернозная гемангиома визуализирована в 11 случаях. У 6 больных лапароскопия опровергла предварительное заключение доброкачественного очагового заболевания печени и диагностированы метастатический и первичный рак печени. У 3 больных при визуализации эндовидеоскопом путем частичной мобилизации печени без сомнения выявлен альвеококкоз печени. В одном имелось подозрение на злокачественный характер образования в труднодоступном для осмотра участке в печени (VIIISg), что потребовало прицельной биопсии для морфологической верификации опухоли.

Выводы. Таким образом, из 21 обследованных больных лапароскопическим способом у 20 больных удалось выявить и определить разновидность очагового поражения печени. Диагностическая точность метода лапароскопии в выявлении различных очаговых поражении печени определена в 95,2%. Диагностическая лапароскопия занимает существенное место в структуре постановки окончательного предоперационного диагноза и создании дифференциально-диагности-ческого алгоритма очаговых поражении печени.

 

Литература

  1. 1.Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени (руководство для хирургов). – М., 2003. – 162 с.
  2. 2.Рудаков В.А. Очаговые поражения печени. Диагностика и лечение: дисс. докт. мед. наук.–Омск, 1995. – 366 с. 3.Гранов А.М., Тютин Л.А., Березин С.М. и др. Комплексная лучевая диагностика (МСКТ, МРТ и ПЭТ) опухолей печени // Современные технологии в клинической медицине. – Санкт-Петербург, 2003. – С. 41-42.
  3. 4.Schreve R.H., Terpstra O.T., Ausema L. et al. Detection of liver metastases. A procpective study comparing liver enzymes, scintigraphy, ultrasonography and computed tomography // Br. J. Surg. – 2004. – 71. – Р. 947- 949.
  4. 5.Бадалян Х.В. Обширные резекции печени при злокачественных опухолях (показания, особенности хирургической техники и непосредственные результаты): дисс. докт. мед. наук. – М., 2005. – 212 с.
  5. 6.Старков Ю.Г., Вишневский В.А., Шишин К.В., Солодина Е.Н. Лапароскопические операции при очаговых поражениях печени // Анн. хир. геп. – 2005. – Т 10, № 2. – С. 168.
Год: 2019
Город: Шымкент
Категория: Медицина