Введение: Прободная язва занимает лидирующее место в структуре летальности вследствие осложнений язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Количество операций при этом грозном осложнении держится на уровне 7,5-13,0 на 100 тыс. человек, а послеоперационная летальность уже многие годы составляет от 5 до 17,5%. Общепризнана и в большинстве случаев успешно реализуется тактика органосохраняющих оперативных пособий при прободной дуоденальной язве. Однако выделяется обособленная группа пациентов с гигантскими пенетрирующими перфоративными дуоденальными язвами, у которых ушивание перфорации проблематично и показаны резекционные методы хирургического лечения. Слабым звеном, по мнению большинства авторов, является состоятельность «трудной» культи при резекции по Бильрот-2 в раннем послеоперационном периоде. Несостоятельность швов в раннем послеоперационном периоде, по данным литературных источников, варьирует от 2 до 18,8%. Этот фактор делает актуальным дальнейший поиск оптимального решения проблемы.
Цель: накопление опыта и оценка результатов лечения больных прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвой с использованием предложенного способа ручного формирования «трудной» культи ДПК.
Материал и методы: Исследуемую группу составили 14 пациентов, подвергшихся оперативному лечению в хирургическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Шымкент по поводу прободной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы в период с июня 2016 г. по май 2017 г. Мужчин было 13 (92,9%), женщин - 1 (7,1%), возраст пациентов - от 43 до 76 лет.Критерием включения в исследование было наличие у пациента перфоративной гигантской пенетрирующей дуоденальной язвы (более 2,5 см) при согласии пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: декомпенсированные болезни сердца, легких, печени, почек, когда операцией выбора служило паллиативное вмешательство. Все пациенты имели длительный язвенный анамнез: от 3-х до 6 лет - 5 человек (35,7%), от 7 до 10 лет - 6 человек (42,9%), более 10 лет - 3 человека (21,4%).Распределение пациентов в зависимости от органов, вовлеченных в патологический процесс. Стенотическая деформация просвета ДПК при гигантских язвах формируется в области аборального края язвенного дефекта. Декомпенсированный стеноз имел место в 2-х случаях (14,3%), в остальных 13(85,7%) имела место субкомпенсация. Степень компенсации определялась во время операции по диаметру стенотического отверстия (декомпенсация не более 0,2 см, субкомпенсация - от 0,3 до 1,0 см), размерам желудка и толщине его стенки.
Все пациенты оперированы в стадии химического перитонита: в первые 2 ч от момента перфорации - 7 (50%) человек, от 2 до 6 ч - 5 (42,9%), от 6 до 12 ч - 1 (7,1%) человек.
Оперативное вмешательство всем 14 пациентам произведено в объеме верхнесрединной лапаротомии - дистальной резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейсера - Финстерера. Все рассматриваемые клинические случаи по сложности мобилизации пилородуоденальной зоны относятся к 3-й категории по модифицированной классификации A. Guameri.Результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по длительности операции, продолжительности стационарного лечения, количеству осложнений и летальных исходов. Исследуемые показатели имели нормальное распределение, среднее арифметическое переменных определялось с учетом 95% доверительного интервала.
Результаты и обсуждения: Средняя длительность операции составила 145 мин (от 110 до 195 мин) (95% ДИ: 129,5; 160,5); средняя длительность стационарного лечения - 16,3 койко-дня (от 10 до 26 койко-дней) (95% ДИ: 13,8; 18,8). Распределение осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде.
Раневая инфекция в виде инфицированной серомы (около 5 мл) срединной раны передней брюшной стенки выявлена у одного пациента на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Структура пневмоний раннего послеоперационного периода включала 2 вида осложнений.Послеоперационная летальность составила 7,1%. Других, наиболее часто встречаемых осложнений, связанных с особенностями оперативного вмешательства, в виде несостоятельности культи ДПК, острого послеоперационного панкреатита, синдрома приводящей петли в нашем исследовании не выявлено.
Через год после операции в амбулаторно-поликлинических условиях методом ФГДС обследовано 9 (64,3%) пациентов.
Через год после операции при ФГДС отмечен неудовлетворительный результат у одного пациента (11,1%) - язва задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза размером 0,7*0,3 см, под фибрином, а также эрозивный гастрит культи желудка. Язва возникла через 8 мес. после операции. Пациент постоянно принимает антисекреторные препараты и наблюдается у гастроэнтеролога. Рассчитаны интегральные средние значения физического (PH - 53,8±20,6) и психологического компонентов здоровья (MH - 60,7±21,7). Заживление раны ушитой культи ДПК происходит в условиях хронической ишемии области поражения на фоне ангиосклероза, возникающего при длительно существующем язвенном воспалении, что затрудняет процессы репаративной регенерации. Через год после операции ФГДС выявила единичный неудовлетворительный результат (8,3%)-язву задней губы желудочно-тощекишечного анастомоза, возникшую через 8 мес. после операции. Язва гастроеюноанастомоза - это ахиллесова пята дистальной резекции желудка в модификации Гофмейсера - Финстерера, о чем пишут многие авторы. Сравнение полученных в исследовании послеоперационных показателей КЖ со значениями, представленными в литературных источниках, однозначно указывает на положительное восприятие пациентами результатов резекции желудка по Бильрот-2 с применением предложенного оперативного пособия.
Выводы: Использование предложенного способа формирования культи ДНК при гигантских перфоративных циркулярных дуоденальных язвах минимизирует вероятность несостоятельности швов, является воспроизводимым и может быть рекомендовано к применению в клинической практике.
Литература
- 1. Лапина, Т.Л. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина // Consiliummedicum. -2004. № 1. - С. 12-17.
- 2. Перегудов, С. И. Хирургическое лечение перфоративныхгастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста / С.И. Перегудов, A.A. Курыгин // Вестник хирургии. 2004. - № 5. - С. 105-110.