Прогнозирование формирования спастических форм дцп и возможности его реабилитации в условиях пмсп

Резюме

С целью прогнозирования формирования спастических форм ДЦП и возможности его реабилитации в условиях ПМСП представлены результаты клинико-неврологического обследования 63 ребенка с ДЦП в возрасте с 1 месяца до 16 лет с применением электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования ЦНС (ЭЭГ, НСГ, ЭМГ,КТ,МРТ) за 2012-2014гг. Выявлен высокий уровень частоты ДЦП [в 2012г (1334%), 2013г (11,77%) и 2014г (13,77%)] в структуре общего числа неврологических заболеваний.

Представлены клинические и морфологические критерии прогнозирования спастических форм ДЦП, а также возможности его реабилитации в условиях ПМСП.

Ключевые слова: ДЦП, прогнозирование, формирование, клинико-неврологические, морфологические, критерии, реабилитация в ПМСП

Одним из важнейших звеньев охраны здоровья детей является раннее выявление отклонений в состоянии здоровья для наиболее эффективной организации лечебно-оздоровительных мероприятий. Поэтому профилактическая направленность здравоохранения делает актуальной проблему прогнозирования состояния здоровья на самых ранних этапах развития детей [1-3]. В то же время, одной из наиболее важных проблем педиатрической неврологии является детский церебральный паралич (ДЦП) и особенно его тяжелые формы, приводящие к инвалидизации и к снижению качества жизни больного ребенка. Детский церебральный паралич - это собирательный клинический термин, объединяющий группу хронических симптомокомп-лексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям и/или аномалиям головного мозга, возникающим в перинатальном периоде. То есть, причина любых церебральных параличей — патология в коре, подкорковых областях, в капсулах или стволе головного мозга [4-6].

При этом рост частоты ДЦП, приводящей к инвалидизации, усиливает тяжелое бремя материальных, медико-социальных и психологических проблем на семью, общество и государство в целом. Вместе с тем, по данным Госкомстата РК в 2012 году в Республике абсолютное число детей - инвалидов достигло 50 816 до 16 лет, тогда как по данным Р.А. Сулейменовой (2001) в РК к 2000 году насчитывалось 35,7 детей с ДЦП, по сравнению с 25,6 в 1990 году на 100 000 детского населения [7,8]. В то же время, у 80% детей с ДЦП расстройства движения являются результатом спастичности мышц. Это обусловлено тем, что выраженные нарушения развития двигательных функций у детей ведут к формированию ДЦП, расстройству развития интеллектуальных функций - к умственной отсталости, речевых функций - к немоте, функций восприятия - к тугоухости или слепоте, функций общения - к раннему детскому аутизму [9-12]. Поэтому нормализация мышечного тонуса у детей со спастическими формами ДЦП является неотъемлемой частью комплекса реабилитационных мероприятий. Применение антиспастических препаратов системного действия является эффективным, но лимитировано развитием нежелательных явлений [12-14].

Однако, несмотря на большое число работ, посвященных данной проблеме, в современной научной литературе отсутствует единое понимание критериев ранней диагностики ДЦП, оценки степени его тяжести, а также факторов, влияющих на течение болезни. Недостаточно также четко определены прогностические критерии и патогенетические подходы к лечению и профилактике этого заболевания [14-15].

Поэтому научная и практическая (медико-социальная) значимость проблемы ДЦП очевидна и решение одной из ее задач, а именно ранее прогнозирование и реабилитации спастических форм ДЦП, явилось обоснованием для выполнения данной работы [16-19]. Ибо как сказал швейцарский врач Тиссо: «Все лечебные средства не могут заменить движение». Имеются также знаменитые слова Аристотеля: «Жизнь требует движения» (цит по Ю.И. Трошину и др. 1995г.), что требует неотложного устранения двигательных нарушений у больных ДЦП [20].

Цель работы. Определить критерии прогнозирования реализации спастических форм ДЦП и возможности его своевременной реабилитации в условиях ПМСП.

Материалы и методы исследования. Пациентами были 63 ребенка с ДЦП в возрасте от 1 месяца до 16 лет, находившиеся под наблюдением невролога и педиатра в 2012-2014гг., обслуживаемые детским отделением городской поликлиники №2 г. Шымкента Управления здравоохранения ЮКО.

После первичной оценки состояния новорожденных при тяжелом и крайне тяжелом состоянии (с показателями по шкале Апгар 0-3 баллов), были переведены в специализированные неврологические отделения стационаров городов Астаны, Алматы, Шымкента, где проводились всесторонние клинико-неврологические и инструментальные методы исследования и лечения.

Так, на первом этапе проводилось анкетирование родителей или лиц, их заменяющих на предмет наличия симптомов ДЦП, содержащих сведения о характере беременности и родов, о раннем развитии ребенка, перенесенных заболеваниях, а также генеалогические данные о родственниках ребенка, имеющих те или иные проблемы двигательной, речевой, умственной патологии. Данные, касающиеся осложненного течения беременности и родов собирали путем выкопировки медицинских карт ребенка (ф112/у и 026/у).

Пациенты были подвергнуты тщательному осмотру: состояние кожного покрова (ссадины, сухость кожи, кровоподтёки, окраски, отёчность), запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков с обязательным обращением внимания на очаговую неврологическую симптоматику, позу больного.

Второй этап состоял в проведении детального неврологического осмотра пациентов с нарушениями психоневрологического развития с оценкой состояния развития ребенка: двигательной системы (включая мышечный тонус, наличие контрактур, сухожильные рефлексы), чувствительности, речи и др.

В диагностике патологии ЦНС были также проведены общепринятые клинические анализы крови (определены глюкоза крови, протеинограмма, содержание билирубина, кислотно-основное состояние и газовый состав крови). Оценен также по стандартным методикам уровень развития двигательных функций: быстрота, координация, скоростная кинетическая устойчивость, статокинетическая координация и уровень физической работоспособности [9].

Однако, неврологическая симптоматика не всегда точно отражает характер и степень тяжести поражения головного мозга. Поэтому в диагностике патологии исследовали ликвор, использованы электрофизиологические и лучевые методы исследования.

Из электрофизиологических методов распознавания заболеваний головного мозга применены электроэнцефалографию (ЭЭГ), электромиографию (ЭМГ). Выполняли нейросонографию (НСГ), УЗИ головного мозга. Для диагностики морфологических изменений головного мозга в работе использованы методы компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). По показаниям провели офтальмоскопию, доплер-энцефалографию, изучали исследования на наличие внутриутробных инфекций.

Результатами проведенных исследований установлено, что за 2012-2014гг из общего числа детей с неврологическими заболеваниями определен следующий контингент пациентов с ДЦП (таблица №1).

Для разработки определения прогноза учтена прогностическая значимость достоверности отдельных симптомов и признаков, отличающих детей с формированием ДЦП (n=63) и младенцев с отсутствием ДЦП (n=12).

Таблица 1 - Частота ДЦП в структуре заболеваний нервной системы у детей

По степени информативности для формирования ДЦП наиболее значимыми клиническими факторами считались крайне тяжелое состояние ребенка при рождении (с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 0-3 баллов), тяжелые роды, в том числе роды с операцией кесарево сечения, недоношенность III степени, наличие у матери выкидышей и медицинских абортов в анамнезе.

Признаки и ранние симптомы ДЦП в некоторых случаях были заметны сразу после рождения ребенка (особенно у недоношенных). Дети родились от тяжелых родов (у всех новорожденных) с признаками гестозов І-ІІ половины беременности, анемии ІІ-ІІІ степени, хронического пиелонефрита. Однако, иногда симптомы ДЦП проявлялись постепенно и крайне важно вовремя распознать их. К основным признакам ДЦП можно отнести нарушение двигательной активности. Основными жалобами у 47,62% младенцев, позже начинали держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать и ходить. При этом рефлексы, характерные для грудных детей, сохранялись дольше у 28,57% пациентов. Мышцы таких детей могут быть чрезмерно расслабленными или, наоборот, слишком напряженными. Примерно у трети детей ДЦП случались судороги. Эти симптомы нередко проявлялись не в младенческом возрасте, а несколько позже.

Были характерны реакции новорожденных и детей раннего возраста на различные раздражители: прикосновения, яркого цвета, звука погремушек и др. Симптомы ДЦП колебались от едва заметной неуклюжести до тяжелой мышечной спастичности (напряженности) в виде позы гиперэкстензии (у 31,75%), которая мешает движениям рук и ног и приковывает ребенка к инвалидному креслу. Тяжесть проявлений были связаны с массивностью повреждения мозга, установленные на НСГ наблюдении. Только самые тяжелые формы болезни можно определить на столь раннем этапе.

В возрасте от года родители могут заметить непроизвольные движения у ребёнка.

Проявления детского церебрального паралича, как правило, мало заметны. У 52,38% пациентов ранние признаки развития ДЦП включают: плохой контроль головы, переворачивания, хватания предметов рукой, сидения без поддержки, ползание или ходьбы. Преобладающее использование одной руки (праворукость или леворукость) к возрасту 18 месяцев.

У 27,0% движения были непривычно резкими, внезапными или медленными и червеобразными. Они могут быть неконтролируемыми или бесцельными. Параллельно с двигательными расстройствами дети с ДЦП часто страдали нарушениями слуха, зрения, речевых дефектов и психических нарушений. Некоторые, хотя далеко не все, дети с ДЦП имели задержку умственного развития. У трети всех детей с ДЦП имелись судороги.

Некоторые дети (у 36,51%) с церебральными параличами не могут нормально управлять мышцами движениями языка, губ и горла и таким образом не могут нормально разговаривать. Пациенты с ДЦП не могут достаточно контролировать работу мышц глотания и имеют проблемы с сосанием, с приемом пищи и жидкости и развивается слюнотечение.

У 41,27% детей наблюдались также проблемы с контролем испражнения и мочеиспускания.

У 62,08% при дальнейшем суммировании отдельных неврологических признаков выделены: в возрасте 1 месяца ребенок не моргает глазами в ответ на громкий звук; в возрасте 7 месяцев ребенок не может сидеть без поддержки; у ребенка судороги; движения ребенка слишком резкие или слишком медленные; в возрасте 12 месяцев ребенок не ходит.

Помимо этого, у детей в более старших возрастах (7-12лет, 12-15лет) встречались такие симптомы как нарушения зрения, речи и слуха, изменение восприятия и способности ориентироваться в пространстве, эпилепсия, задержка психического и эмоционального развития, проблемы с обучением, функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Морфологические критерии формирования ДЦП, установленные на КТ и МРТ, явились симптомы церебральной ишемии III степени, перивентрикулярной лейкомаляции, врожденные аномалии ЦНС.

Вышеизложенные клинические критерии можно считать значимыми в прогнозировании угрожающих симптомов формирования ДЦП, которые подтверждаются существенными морфофункциональными признаками головного мозга. Так, характер повреждения головного мозга в большинстве случаев был выявлен в виде диффузных и фокальных гипоксически - ишемических поражений (63,50%), перивентрикулярной лейкомоляции (33,33%), расширения субарахноидальных пространств (28,57%), некроза и атрофических изменений (25,40%) в различных областях ЦНС. При этом оценка эффективности до и после реабилитационных мероприятий выявлена от 25,40% до 49,21% при формировании необходимых социальных связей, приобретения навыков, умений при длительности наблюдения от 2 до 10 лет в зависимости от тяжести патологии и социального статуса семьи, территориальной отдаленности ЛПУ, малообеспеченности семьи и др.

В условиях ПМСП лечение детей с перинатальными поражениями ЦНС и ДЦП проводилось совместно неврологом и участковым педиатром с рекомендацией создания комфортных условий для выхаживания больного. В связи с возможностями ранней диагностики ДЦП, лечение и реабилитация этих состояний проведены как можно в более ранние сроки, с тем, чтобы лечебные воздействия пришлись на первые месяцы жизни малыша, когда нарушения еще обратимы [21,22]. Однако адаптационно-компенсаторные возможности ЦНС у младенцев не безграничны. Следует отметить, что даже минимальные проявления неврологической патологии ЦНС требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов болезни [22,23].

Комплексное лечение было направлено на восстановление сниженного мозгового кровотока, включали коррекцию кислотно-основного состояния, гиповолемии, гипогликемии, артериальной гипертензии, сердечного выброса. Были рекомендованы антиоксиданты (фосфолипиды), ноотропные средства нейрореабилитации (пирацетам, энцефабол) [19-23].

Поэтому после окончания курса лечения в стационаре большинство детей выписывались домой с рекомендациями дальнейшего наблюдения в условиях детской поликлиники. Врач невролог совместно с врачом педиатром по необходимости и с другими узкими специалистами (окулистом, отоларингологом, ортопедом, психологом, физиотерапевтом и др.) составляли индивидуальный план наблюдения ребенка на первом году жизни. В этот период всё большее значение начинают приобретать немедикаментозные методы реабилитации, такие как массаж, лечебная гимнастика, электрофорез, импульсные токи, иглорефлексотерапия, тепловые процедуры, бальнеолечение (лечебные ванны), плавание, а также психолого- педагогические методы коррекции, направленные на развитие моторики, речи и психики ребенка [16,17,18]. Если повреждения центральной нервной системы нетяжелые и малыш выписан из родильного отделения домой, важно создать лечебно-охранительный режим во время острого периода заболевания. Кроме того, следует максимально оградить ребенка от возможности любого инфицирования, ограничив посещение новорожденного знакомыми и родственниками. Еще одним из новых методов реабилитации является метод «сухой иммерсии», при котором также создается эффект частичной имитации внутриутробного состояния ребенка.

Заключение. Таким образом, необходимость прогнозирования формирования ДЦП обусловлена возможностью целенаправленного лечения и проведения ранней реабилитации, что уменьшит вероятность реализации инвалидизующей патологии. Установлено, что проведенный алгоритм диагностики и прогноза ДЦП позволит осуществлять раннюю диагностику и явится основой для реабилитации ДЦП.

Наиболее значимыми угрожающими клинико-морфологическими критериями реализации ДЦП считаются состояние здоровья ребенка при рождении и отягощенный акушерско- гинекологический анамнез матери. Выявлена также прогностическая значимость факторов особого риска при реализации спастических форм ДЦП для определения полноценного восстановления всех функций нервной системы у детей.

При этом особое значение имеют пациенты, с нарушениями двигательной сферы, обусловленные в большинстве случаев спастическими формами ДЦП центрально-перинатального генеза. Это диктует необходимость раннего распознавания и превентивной реабилитации ДЦП в условиях ПМСП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Профилактическая работа участкового педиатра / под редакцией проф. А.С.Калмыковой // Поликлиническая педиатрия. - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. - С.98 - 276.
2. Амбулаторная помощь новорожденным / под ред.акад. РАМН А.А.Баранова// Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии.- Москва: «ГЭОТАР-Медиа»,2006. - С. 104-114.
3. Джумагазиев А.А. Основы поликлинической педиатрии / А.А. Джумагазиев // - Ростов на Дону: «Феникс», 2006. - 414с.
4. Семенова К.А. Перинатальное поражение ЦНС и детский церебральный паралич. - М.: Медика, 2007, 506 с.
5. Скворцов И.А., Ермоленко H.A. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2003: 368с.
6. Cooley W.C. Providing a Primary Care Medical Home for Children and Youth With Cerebral Palsy II Pediatrics, 2004, 4(114): - P. 1106-1113.
7. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения 2012 году. Статистический сборник. - Астана - Алматы, 2012г.
8. Мусаев Ю.М., Жумабеков Ж.К., Мусаев У.Ю., Даниярова Ш.Б. Проблема детской инвалидности, стоящая перед обществом и здравоохранением: современные тенденции, пути решения // Сборник тезисов VII съезд педиатров Узбекистана. - Ташкент, 12-14 ноября 2014г., - С. 68.
9. Куренков А.Л. Оценка двигательных нарушений при детском церебральном параличе и других болезнях нервной системы детей // Автореферат дис. .. .д-ра м.н., - Москва, 2005, 36 с.
10. Storvold G.V, Jahnsen R. Intensive motor skills training program combining group and individual sessions for children with cerebral palsy // Pediatr Phys Ther, 2010.-№ 22(2).-C. 150-9.
11. Bakheit A.M., Severa S., Cosgrove A. et all. Safety profile and efficacy of botulinum toxin A (Dysport a) in children with muscle spasticity // Dev. Med. and Child Neurology, 2001, 43: 234-238.
12. Beano G., Khoshnood S., Kaminski M., Pierrat V. Predictors of cerebral palsy in very preterm infants: the EPIPAGE prospective population-based cohort study // Developmental Medicine & Child Neurology, June 2010, Volume 52, Issue 6, pages ell9-el25.
13. Авдеева М.С., Тулякова О.В., Влияние перинатальных факторов на развитие двигательных функций первоклассников // Педиатрия 2012 Том 91 №2 - С. 132-135.
14. Кураков Н. Клинико-параклиническая характеристика и вопросы профилактики различных форм детского церебрального паралича у детей //Автореферат дис. .к.м.н. РК, - Алматы, 2007, 24с.
15. Elliott C., Reid S., Hamer P., Alderson J., Elliott B. Lycra(®) arm splints improve movement fluency in children with cerebral palsy / Gait Posture, 2010 Dec, 3: 1033-9.
16. Булекбаева Ш.А. Новые подходы в комплексной реабилитационной терапии детей, страдающих детским церебральным параличом // Педиатрия. -2002. № 2. - С. 95-98.
17. Наперстак М.А. Методические подходы к диагностике и реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом. (Учебно-методическое пособие). - Москва.: НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2012, 46с.
18. Викерман A.JI. Комплексный подход к методам реабилитации детей с детским. церебральным параличом // Автореферат дис. .к.м.н, - М., 2003.-36 с.
19. Мусаев Ю.М., Жумабеков Ж.К., Даниярова Ш.Б., Клинико-патогенетические основы профилактики и лечебной реабилитации формирования ивалидизирующей патологии ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста // Материалы международной научно-практической конференции. «Новые возможности в диагностике и лечении неврологических заболеваний». 29 марта 2013 года. Вестник Южно-Казахстанской Государственной Фармацевтической Академии №1 (62), 2013 (приложение), -С. 152-157.
20. Шомансуров Ш.Ш., Трошин В.М., Кравцов Ю.И. Детская неврология. - Ташкент, 1995 - С. 161-212.
21. Бадалян Л.О. Защита развивающегося мозга - важнейшая задача перинатальной медицины // Вестник АМН СССР 1990 №3. - С. 44-46.
22. Мусаев Ю.М., Жумабеков Ж.К., Гавриков В.И., Тулеев И.Т., Бектенова Г.Е., Мусаев У.Ю., Даниярова Ш.Б. Возможности первичной профилактики и реабилитации инвалидизации детей от церебральной патологии перинатального генеза при абдоминальном родоразрешении. // Врач - Аспирант (Россия) 4.2 (41), 2010, - С. 287-293.
23. Мусаев Ю.М., Жумабеков Ж.К., Гавриков В.И., Тулеев И.Т., Бектенова Г.Е., Мусаев У.Ю., Даниярова Ш.Б. Инновационный Патент №25396. «Способ первичной профилактики, лечения и реабилитации от церебральной патологии перинатального генеза». - Астана. Зарегистрирован в НИИС РК от 05.01.2012г.