Основные принципы построения университетских клиник

Аннотация

В последние годы во всем мире система медицинского образования базируется на модели университетских клиник, которые сегодня стали центром медицинских открытий и инноваций. Университетские клиники сегодня играют ключевую роль в качественном оказании медицинской помощи и осуществлении улучшения результатов деятельности направленных на безопасность, удовлетворение пациентов и эффективность затрат. Построение университетских клиник, ориентированных на основополагающие принципы, позволяют найти достижения поставленных целей путем использования способностей научных и клинических медицинских работников широкого спектра специальностей (дисциплин), обеспечивающие внедрение передовых технологий и нововведений в уходе за пациентами; а также обучения будущего поколения медицинских работников, конкурентоспособного на рынке медицинских услуг.

Ключевые слова: университетские клиники, организация, подготовка медицинских кадров.

Введение: В послании Президента Республики Казахстан к народу качественное образование определено как основа индустриализации и инновационного развития страны [1]. Сегодня приоритетным определено достижение нового уровня развития университетского образования и науки, формирование инновационной модели подготовки медицинских кадров, ориентируясь на потребности практического здравоохранения, способствующего воспитанию конкурентоспособного специалиста на рынке медицинских услуг [2].

Несмотря на достаточно прогрессивные преобразования в медицинском образовании Казахстана до сих пор проблемой остается качественная клиническая подготовка специалистов здравоохранения, что связано с разобщенностью между образовательным, медицинским и научным компонентами. Сегодня не все медицинские университеты имеют собственные клиники, которые к тому же зачастую не обладают достаточной мощностью; подготовка на клинических базах университетов не характеризуется достаточным кадровым потенциалом и должным уровнем обучения; научный блок в образовательном процессе в большинстве случаев упускается по причине недостаточного технического оснащения (лаборатории, экспериментальные подразделения и т.д.) и др.

В международной практике оптимальным подходом, способствующего решению аналогичных проблем является создание такой структуры в системе медицинского образования, способной подготовить новую когорту специалистов, компетенции которых будут соответствовать требованиям практического здравоохранения - университетские клиники. В последние годы во всем мире система медицинского образования базируется на модели университетских клиник, которые сегодня стали центром медицинских открытий и инноваций. В странах Европейского Союза и США в каждом университете есть своя собственная клиника, где учебный процесс неразрывно связан с научной разработкой новых медицинских технологий (современные достижения медицины) и внедрением их в практику [3].

Создание в Казахстане университетских клиник позволит создать условия для успешного развития медицинского образования через синергизм и сотрудничество между клиническими и

академическими подразделениями образовательного учреждения, а также будет содействовать внедрению инноваций и эффективной трансляции знаний в систему здравоохранения страны.

Методы и материалы: Материалами исследования послужили источники оригинальных исследований отечественных и зарубежных ученых, отражающие основные принципы построения университетских клиник.

Результаты или обсуждение: Современные университетские клиники являются одной из самых сложных по своей структуре организаций, включающей в себя образовательный (факультеты университета) и медицинский блоки (клинические подразделения больниц и научных институтов). Эффективная подготовка специалистов здравоохранения предполагает то, что каждая медицинская школа должна иметь связь с больницей, чтобы обучить своих студентов и выпускников навыкам проведения клинических исследований и предоставить клиническому факультету средства для практической деятельности. Так, клиническая база (университетская клиника) ответственная за обеспечение обучающих условиями и ресурсами в клинике для лечебной и исследовательской деятельности; а медицинские факультеты отвечают за сам процесс подготовки медицинских кадров и функционирование всего учебного процесса.

Особое внимание в данных организациях уделяется внедрению инноваций и приобретению знаний посредством исследовательских программ, в особенности в области перевода основных научных открытий в новаторские клинические применения. Создание такой структуры содействует многопрофильному сотрудничеству между клиническими врачами и профессоропреподавательским составом, тем самым способствует улучшению качества обслуживания пациентов и демонстрации высоких результатов здравоохранения, а также эффективному взаимодействию между академическим открытием, наукой, индустрией и оказанием медицинской помощи, создавая более совершенный переход от открытия к широкому клиническому применению.

Данные подразделения представляют собой консолидированную структуру руководства и общесистемную административную инфраструктуру, ценности которой охватывают академические, исследовательские и лечебные компоненты. Интеграция данных компонентов под единое руководство позволит расширить спектр услуг организации, повысить потенциал медицинских работников, проводить научные исследования с последующим внедрением их результатов в процесс оказания медицинской помощи. Изученный международный опыт позволят выделить ряд ключевых аспектов, определяющих эффективность интегрирование всех компонентов в единую организационную структуру (таблица 1).

Основными преимуществами для создания университетских клиники, как показывает опыт ведущих университетов мира, определено:

• продвижение новых разработок в клиническую практику. Объединение роли исследователя и клинициста дает возможность обучающимся соединять научные знания по всем дисциплинам с необходимыми ресурсами и временем, отведенным на исследовательскую деятельность [4]. Большинство инновационных разработок разрабатываются в университетских клиниках, например различные виды трансплантации органов, геномная терапия и др. (Duke University, University of California и др.). Как показывает практика, до 30% всех медицинских услуг предоставляемых данной организацией являются именно собственными разработками научных исследований;
• внедрение на ранних стадиях развитие заимствованных эффективных методов и технологий лечения. Поиск новых экономически-эффективных путей для диагностики и лечения с последующим их внедрением позволило многим университетским клиникам повысить качество и безопасность оказываемых медицинских услуг;
• создание нового поколения медицинских работников. В США и странах ЕС университетские клиники служат основной базой подготовки врачей, а также оказывают содействие в обучении немедицинского персонала по различным медицинским, исследовательским и другим аспектам;
• создание бренда университетских клиник «лучший поставщик медицинских услуг». Большая часть клиник США и стран ЕС, попадающие в ежегодный перечень топ-клиник являются университетскими клиниками, статус которых определен для общественнсоти фактором престижа для оказания медицинских услуг.

Проведенные раннее исследования Sanfilippo (2009) и Stenberg (2004) определяют эффективным наличие собственной больницы при образовательном учреждении, и выделяет ряд ключевых принципов, которые будут способствовать подготовке конкурентоспособных специалистов на мировом рынке медицинских услуг [4-7]:

1. общие цели и видение всех компонентов;
2. четкая организационная структура, интегрирующая все компоненты в единое целое;
3. достаточное финансирование всех аспектов деятельности;
4. квалифицированный педагогический, педагогический и исследовательский персонал.

Сегодня создание университетских клиник или реорганизация клинических баз в данные структуры представляет собой достаточно трудоемкий процесс. На первом этапе важно построение рациональной организационной структуры, определяющей впоследствии алгоритм дальнейших действий.

Существует широкое разнообразие организационных моделей, прототипами которых являются две признанные модели: «комплексная» (интеграция клиники в состав университета) и «кооперативная» (университет и клиника как отдельно существующие организации).

На сегодняшний день для университетских клиник наиболее оптимальной является первая модель, которая предполагает полную организационную интеграцию, где все компоненты системы возглавляются одним руководителем (ректором) и политика организации ориентированная под общие рамки университета. Несмотря на то, что для всех секторов характерно общее видение и совместное стратегическое планирование (функциональный характер взаимодействия) компоненты могут являться отдельными юридическими лицами (например, Duke University, University of California, University of Alabama, University of Virginia, University of Michigan, University of Pennsylvania, University of California, Wake Forest University и др.), однако ведомые едиными принципами помощи. Вторая модель в силу происходивших преобразований в системе медицинского образования и тенденций рынка здравоохранения является менее приемлемой, так как подразумевает независимое управление между всеми составляющими (как например, George Washington University, University of Florida Health Science Center, Southem Illinois University, University of Cincinnati и др), что не всегда способствует достижению общих целей. Независимость всех организаций, которые могут иметь различные взгляды на образование, здравоохранение и исследования, может привести к конкуренции между всеми компонентами, отсутствию эффективного взаимодействия и не достижению целей, которые ставит перед собой организации.

Выбор модели университетской клиники зависит от местной экономики, тенденций рынка здравоохранения, институализации структур и стратегических инициатив страны, и может циклично переходить от одной к другой, создавая смешанные модели. Так, например, University of Florida Health Science Center переходил от комплексной к кооперативной модели, и не подтвердив эффективность функционирования последней модели данный университет стремится к объединению всех стратегических целей в одну организацию с единым руководством. Тогда как в University of Pittsburgh медицинская школа и клинические базы функционируют отдельно друг от друга, но при этом придерживаются общего видения [8]. В Harvard University также образовательный блок функционирует в разрез клиническому блоку, но при этом для них характерно отсутствие общей идеологии. В других организациях, таких как, University of South Carolina и Vanderbilt University деятельность направлена на развитие исследовательского блока тесно связанного с созданием оптимальной среды для использования изобретений (медицинский блок) потенциально способным персоналом (образования).

При создании/реорганизации привычной формы ВУЗов и клинических баз в новую структуру сегодня остается проблема в построении доверительной и исполнительной структуры управления, причинами которой по большей части является разобщенность целей компонентов, соединяемых в единую структуру. Реорганизация клинических баз с ВУЗами в университетские клиники предполагает реструктуризацию всей системы, и процесс перехода характеризуется расширением роли для сотрудников или создание новых ролей, акцентирование деятельности на мультидисциплинарном подходе ко всем процессам, а также активизации усилий по отношению к заинтересованным сторонам (общественность, пациенты, политические и бизнес сообщества). Практика указывает на отсутствие какой-либо рекомендованной структуры для таких клиник.

Несмотря на то, что применение данных моделей варьирует и между странами, и внутри них, определены основные принципы ее построения: 1) ориентированность на пациента (предоставление медицинских услуг на основе высокого профессионализма с обеспечением высокого уровня качества, безопасности и удобства населения); 2) академичность (содействие в обеспечении процесса непрерывного образования на всех уровнях профессиональной деятельности); 3) соответствие лучшим международным стандартам качества медицинских услуг; 4) конкурентоспособность (за счет предоставления услуг высокого качества и внедрения новых разработок); 5) преемственность (от подготовки студента до врача и эффективной его деятельности на клинических базах); 6) социальная ответственность; 7) финансовая устойчивость; и 8) открытость в управлении.

Как уже указывалось, выравнивание организационных функций носит первостепенную роль при создании университетских клиник, указывая на необходимость структурировать деятельность непосредственно участвующих в процессе подготовки специалистов (функциональный блок - факультеты школ, отделения клинических больниц и др.), и тех, кто занимается административными функциями и (вспомогательный персонал).

Немаловажным аспектом в управлении университетскими клиниками является вопрос финансирования, так как зачастую бюджетных средств от медицинских услуг гораздо больше, чем от фондов, выделяемых на образование и науку, и приводит к переводу потока финансовых средств от клинического к академическому компоненту, что позволяет в последствии приводит к получению инвестиций. Сегодня, только четверть финансовых средств направляется в университеты на образовательные и исследовательские цели [3].

Так, например, процесс финансирования University of Florida Health Science Center и University of California осуществляется посредствам создания своего рода «цикла доверительного сотрудничества», в котором медицинский блок оказывает материальную поддержку университету, те в свою очередь повышают компетенции медицинских сотрудников и покрывают дефицит во врачебных кадрах организации [9]. Существующая горизонтальная форма комплексной модели в Duke University позволяет сосредотачивать в единой казне все экономические ресурсы, создавая хорошее материально-техническое обеспечение всех подразделений университета. В ряде университетов (University of California и др.) распределение ресурсов сосредоточено на целях и приоритетах отдельных компонентов, чем на всей системе.

Выравнивание доходов и расходов, а также источников и процессов их использования, является ключевым подходом к успеху всей миссии университетской клиники. Как свидетельствуют ранее проведенные исследования Fogelman (1996), Weiner BJ (2001) и др. при построении бюджета университетской клиники рационально придерживаться трех основных принципов: 1) повышение эффективности работы за счет равнозначного повышения производительности всех компонентов; 2) необходимость систематически проводить оценку затрат; и 3) необходимость рассматривать дополнительные средства для увеличения своих доходов [10-11]. Преимуществом данной модели является снижение финансовых рисков, оперативность в достижении научных открытий, повышение эффективности и общественного доверия.

В качестве другого важного принципа при создании университетских клиник определено формирование квалифицированного кадрового потенциала. Широкий круг специалистов может взаимодополнять и синергировать роли в обеспечении максимальной производительности в предоставлении медицинской помощи, обучении студентов и проведении исследований [12]. Сегодня для эффективного функционирования данных организационных структур важным определено создание мультидисциплинарных команд для удовлетворения всеобъемлющих потребностей пациента, к сожалению, функционирование которых проходит не без препятствий [13]. Между подразделениями и дисциплинами могут увеличиться конфликты из-за нерационального распределения пространственных ресурсов, финансовых средств и времени.

Для University of California характерно построение сильной и компактной команды для управления клиническими и научными исследованиями, что послужило хорошим стратегическим шагом к созданию условий для его эффективного существования. Так, консолидировав кадровый отдел университета (клиника и образовательное учреждение), позволило эффективно осуществлять работу по подбору и найму персонала, исключая двойной аутрич между медицинской школой и клиникой. Единая структурная деятельность позволила членами команды осознать, что их производительность оценивается за счет коллективного успеха. Duke University внедрил в качестве одной из моделей управления организационным процессом «модель привлечения врачей», которая согласует работу врачей с разной степенью независимых и академических/ исследовательских обязанностей - от полного найма до аффилированных практик врачей - специалистов.

С практической точки зрения, функциональность междисциплинарной команды часто характеризуется общим руководством университета. Продуктивным подходом к решению этих проблем является выстраивание официальных и неофициальных матриц назначения ответственности, чтобы была возможность определять каждую единицу компонента [14].

Для проведения преобразований в системе оказания медицинских, образовательных и научных услуг организации сами должны быть готовы перетерпеть значительные изменения. Важным шагом в этом процессе является реформирование и согласованности своей культуры, целей, стратегий для управления необходимыми изменениями и высокой производительности новых систем.

Наличие в системе полноценного функционирования человеческих ресурсов является важным моментом в достижении успеха университетских клиник, где одним из основных аспектов выделен уровень непрерывного образования сотрудников и постоянное повышение их квалификации. Это важно не только для более высокого уровня оказания медицинских услуг, а также для успешного функционирования университетских клиник. Оно может быть представлено в форме непрерывного медицинского образования, партнерства с мировыми медицинскими организациями для осуществления формализованных программ стажировки, межпрофессионального обучения и др. Так, к примеру, более 100 Университетская клиника Цюриха предлагает своим сотрудниками более 100 различных программ для внутреннего обучения. Университетские клиники США предоставляют возможность стажировки более 75 тысячам врачей (в том числе стоматологов). Университетские клиники США получают финансовую компенсацию расходов, которые они несут по обучению медицинского персонала, на основе коэффициента IRB (число врачей к количеству койко-мест) [3].

Другим основополагающим принципом выделено «внешнее ориентирование» - эффективно выстроенный процесс сотрудничества. Для достижения данной задачи необходимо внедрить ускоренный процесс развития университетской клиники с определением стратегических задач для каждого компонента и решением о распределении ресурсов между ними. Данный процесс необходим для обеспечения ответственности от руководителей и адаптации к новым направлениям сотрудников организаций, которые включают в себя межпрофессиональное сотрудничество и являются одной командой. Поскольку изменения в фундаментальной организации и управлении данными структурами имеет актуальное значение, важно чтобы новая парадигма развития не заслоняла фундаментальную цель университета, выдвигая основополагающим медицинский компонент по причине его доходности. Данные университетские клиники после создания должны продолжать поиск инновационных способов и методов сохранения приверженности общественному благу во всех сферах деятельности и решениях, так как именно они способствуют более эффективному становлению национальной системы здравоохранения.

Ориентирование на данные принципы, при проведении институциональных реформ в медицинском образовании, позволит создать конкурентоспособную систему подготовки кадров, способного синергировать в себе роли клинициста и исследователя - врача нового поколения.

Выводы: Университетские клиники сегодня играют ключевую роль в качественном оказании медицинской помощи и осуществлении улучшения результатов деятельности направленных на безопасность, удовлетворение пациентов и эффективность затрат. Построение университетских клиник, ориентированных на основополагающие принципы, позволяют найти достижения поставленных целей путем использования способностей научных и клинических медицинских работников широкого спектра специальностей (дисциплин), обеспечивающие внедрение передовых технологий и нововведений в уходе за пациентами; а также обучения будущего поколения медицинских работников, конкурентоспособного на рынке медицинских услуг.

ЛИТЕРАТУРА

1. Послание Главы государства Нурсултана Назарбаева народу Казахстана от 17 января 2014 года.
2. А.А.Кайгородцев «Проблемы и перспективы развития системы высшего образования в Республике Казахстан». Ссылка: http://group-global.org/sites/default/files/publications/ Развитие системы высшего образования^ос
3. Ссылка: http://ria.rU/analytics/20121016/902842512.html#ixzz3qLGK7jH1
4. The Pivotal Role of the Academic Health Center. J.Anderson, E.Stenberg, R.Heyssel. 2004;
5. The Role of Academic Health Centers. F.Sanfilippo. 2009;
6. Academic Health Centers in the 21st Century, 2004;
7. Governance of the Academic Health Center: Striking the Balance Between Service and Scholarship. Wietecha M., Lipstein S., Rabkin M. J.Academic Medicine, 2009, Volume 84, Issue 2, pp 170-176
8. Balser JR, Baruchin A. Science at the interstices: An evolution in the academy. Acad Med.2008;
9. Pomeroy C, Rice A, McGowan W, Osburn N.Linking academic and clinical missions: UC Davis’ integrated AHC. AcadMed.2008;
10. Fogelman AM, Goode LD, Behrens BL, et al. Preserving medical schools’ academic mission in a competitive market place .Acad Med.1996 ;
11. Weiner BJ, Culberton R, Jones RF, Dickler R. Organizational models for medical school- clinical enterprise relationships. Acad Med.2001;
12. Cooper BS, Fishman E. The interdisciplinary team in the management of chronic conditions: has its time come? Baltimore: Johns Hopkins University, 2003;
13. Saxton J. Creating a value-driven culture and organization in the academic health center. Charlottesville, VA 2001;
14. Responsibility assignment matrix. Ссылка: http://en.wikipedia.org/ wiki/Responsibility assignment matrix. Accessed July 2009.