АННОТАЦИЯ
Цель работы: Проблему диагностики и дифференциальной диагностики туберкулезного спондилита нельзя считать решенной на современном этапе даже при значительно возросшем числе диагностических мероприятий. Целью нашей работы было изучение значения лучевых методов в своевременной диагностике туберкулезного спондилита. Выводы. При постановке диагноза туберкулезного спондилита решающая роль отводится данным лучевых методов (обзорная R-графия в 2 проекциях, компьютерная томография, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.). Ни один из лучевых методов по отдельности не дает полное представление о патологическом процессе в позвоночнике, только комплексное их применение помогает правильно поставить диагноз туберкулезного спондилита. Своевременное обследование больных с применением оптимальных методов лучевой диагностики приводит к уменьшению осложнений и инвалидности.
Ключевые слова: Туберкулезный спондилит, лучевая диагностика, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, фистулография.
Туберкулезный спондилит - это поражение позвоночника туберкулезным процессом, встречающее-ся в любом возрасте, но при заболевании в детском возрасте чаще приводящее к деформации позвоночного столба, и как следствие этого - к инвалидизации. Рентгенологически выделяют преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую фазы ТС.Диагностика заболевания в преспондилитической фазе крайне трудна из-за редкой обращаемости больных за медицинской помощью, т.к. в этот период преобладают симптомы, присущие туберкулезу любой локализации (слабость, субфебрилитет, ощущение некоторой скованности и легкие боли в одном из отделов позвоночника). Первыми рентгенологическими признаками поражения позвоночника являются сужение промежутков между двумя соседними позвонками или обнаружение участков разрежения и нарушения костной структуры в телах одного или нескольких позвонков. Поражается хрящевой диск, незначительно снижается высота тела позвонка и он приобретает клиновидную форму.
Рентгенологически процесс первичного остита и деструкции в теле позвонка определяется только при томографическом обследовании. В спондилитическую фазу появляется локализованная боль в позвоночнике разной интенсивности. Возможна иррадиация боли по ходу периферических нервов. Боли усиливаются при нагрузке на позвоночник и ослабевают или прекращаются в период отдыха. В этот период процесс распространяется за пределы одного позвонка. При прогрессирующем разрушении тел позвонков они «садятся» друг на друга, образуя клиновидную деформацию и переломы от сдавливания вышележащими позвонками. В результате формируется искривление позвоночника в виде горба, особенно при локализации процесса в грудном отделе позвоночника. В этой фазе нередко наблюдаются корешковые синдромы, обусловленные сдавлением спинного мозга, появляются парезы, параличи. Рентгенологически отмечается дальнейшее сужение межпозвоночного диска: усиливается клиновидная деформация, смещение позвонков, появляются очаги деструкции в рядом расположенных позвонках, формируются абсцессы. Туберкулезные абсцессы, ограниченные боковыми связками позвоночника, на рентгенограммах имеют вид плотных веретенообразных теней, более четко они выявляются на томограммах. Натечные абсцессы в грудной и поясничной области представляются тенями мягких тканей. В постспондилитическую фазу активность процесса затихает, боли уменьшаются. Клиновидная деформация позвонков способствует развитию кифотических (в грудном отделе) или сколиотических (в поясничном отделе) искривлений позвоночника, но чаще в поясничном отделе определяется выпрямление физиологического лордоза.
В постспондилитическую фазу активность процесса затихает, боли уменьшаются. Рентгенологически очаги деструкции уменьшаются, тела позвонков сливаются в единый костный конгломерат. Клиновидная деформация позвонков способствует развитию кифотических (в грудном отделе) или сколиотических (в поясничном отделе) искривлений позвоночника
Методы и материалы. Основу исследования составил анализ историй болезни 27 больных ТС, находившихся на стационарном лечении во внелегочном отделении ОПТД в 2015 г. Всем больным до поступления в стационар проводилось следующее рентгенологическое обследование: обзорная R-графия в 2 проекциях - у 27 (100%), компьютерная томография (КТ) - у 6 (22,2%),мультиспиральная компьютерная томография- у 5 (18,5%), магниторезонансная томография (МРТ) - у 16 (59,2%).
Результаты: из 27 больных ТС, мужчин было - 11 (40,7%), а женщин - 16 (59,3%). Возраст больных колебался от 26 до 80 лет. До 30 лет-2 (7,4%), 30-40 лет-5 (18,5%), 40-50 лет-5 (18,5%), 50-60 лет-4 (14,8%), старше 60 лет-11 (40,7%).Туберкулезное поражение позвоночника чаще встречалось в поясничном отделе - в 18 (66,6%), реже в грудном - в 4 (14,8%), в грудо-поясничном - в 3 (11,1%) и в шейном отделе - в 2 (7,4%) случаях. При ТС грудных позвонков чаще встречалось поражение в нижне-грудном отделе - в 2 (50%) из 4 случаев. У 25 (92,6%) больных ТС наблюдалось поражение двух смежных позвонков, у 1 (3,7%) - трех позвонков, у 1 (3,7%) - четырех позвонков. У всех больных ТС присутствовал болевой синдром различной степени выраженности, у 3 (11,1%) больных наблюдались осложнения в виде пареза и плегии, у 1 (3,7%) больного отмечалось нарушение функции тазовых органов. Доля больных ТС, имеющих осложнения в виде натечных абсцессов, составляла 85,1% (23 больных). У 3 (11,1%) больных абсцессы сопровождались свищами.
ТС чаще болели лица старшего возраста - в 40,7% случаев. Преобладала диагностика ТС в периоде разгара спондилитической фазы, на фоне развития болевого синдрома. В 92,6% случаев наблюдалось поражение двух позвонков, более распространенные процессы встречались в 7,4 % случаях.
Обсуждение. Процессы распространенные и осложнения в виде парезов, плегий и нарушений функции тазовых органов чаще встречались при позднем обращении больных и несвоевременном направлении их на рентгенотомографическое обследование.При любой локализации процесса необходимо проводить обзорную R-графию в 2 проекциях. КТ целесообразна при поражениях, ограниченных одним- двумя позвонками, а также при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, когда МРТ противопоказана. Слабой стороной КТ является необходимость его прицельного использования на ограниченном участке позвоночника в пределах 1-2-3 сегментов. Использование КТ также ограничено при выраженных деформациях позвоночника. Исключением является мультиспиральная компьютерная томография. МРТ является наиболее эффективной для обследования пациентов, у которых туберкулез позвоночника распространился на мягкие ткани, для исследования межпозвонкового пространства, для выявления абсцессов, во всех случаях спинномозговых расстройств, для уточнения протяженности компрессированного участка спинного мозга при блоке ликворных путей. При диагностике свищевых форм применяется фистулография.
Выводы: для постановки верного диагноза ТС и полной оценки патологии необходимо обследование больного как минимум двумя методами, включая МРТ и КТ или МРТ и рентгенографию. МРТ и КТ более эффективны, чем рентгенотомограммы в выявлении паравертебральных абсцессов и изолированных туберкулезных очагов в телах и дугах позвонков. Ни один из лучевых методов по отдельности не дает полное представление о патологическом процессе в позвоночнике, только комплексное их применение помогает правильно поставить диагноз ТС. Своевременное обследование больных с применением оптимальных методов лучевой диагностики приводит к уменьшению осложнений и инвалидности.
ЛИТЕРАТУРА
- Советова H.A., Олейник В.В., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Клинико-рентгенологические проявления туберкулезного спондилита взрослых \\ Проблемы туберкулеза. 2001. №4. - С.6-9.
- Олейник В.В., Советова H.A., Митусова Г.М. Клинико-рентгенологические особенности поражения позвоночника у больных генерализованным и полиорганным туберкулезом \\ Проблемы туберкулеза. 2002 г. №1. - С.16-19.
- Советова H.A., Мальченко О.В., Мушкин А.Ю., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Лучевая диагностика костно-суставного туберкулеза и пограничных заболеваний скелета\\ Проблемы туберкулеза. 1998. №5. - С.28 - 31.
- Митусова Г.М. Роль магнитной резонансной томографии в комплексной диагностике активного туберкулеза позвоночника \\ Новые технологии в диагностике и лечение туберкулеза различных органов и систем: Сб. науч. тр. и матер. 15-й Всеросс. конфер. - 1998. Том 1. С 62-64.
- Митусова Г.М., Советова H.A. Использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике туберкулеза и остеомиелита позвоночника у взрослых \\ Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей. - 1999. - С.70-72.