АННОТАЦИЯ
С целью изучения клинико-эпидемиологических показателей у больных ТБ/ВИЧ за период 20122014 годы проанализированы 112 больных туберкулезом и ВИЧ среди пролеченных в городском противотуберкулезном диспансере и состоявшие на диспансерном наблюдении. Для ранней и своевременной диагностики туберкулеза среди ВИЧ инфицированных необходимо усилить приемственность межведомственных служб, как по туберкулезу так и по ВИЧ/СПИД. Повышение эффективности лечения в данном случае может быть достигнуто повышением приверженности пациента к лечению, полным обеспечением противотуберкулезными препаратами и патогенетической терапии совместно с раннем назначением антиретровирусная терапии ( АРТ ).
Ключевые слова: туберкулез, множественная лекарственная устойчивость,ВИЧ, смертность.
Туберкулез остается одной из основных причин заболеваемости и смертности во многих странах и повсюду в мире представляет собой большую проблему для общественного здравоохранения. Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, стало в настоящее время одной из главных угроз здоровью населения Земли. По данным ежегодных отчетов ВОЗ число ВИЧ-инфицированных в мире в 2000г 8,7 млн. новых случаев туберкулеза, в том числе в 7-12% это заболевание развилось у ВИЧ-инфицированных. За этот же год от туберкулеза умерло 2,3 млн. человек, из них в 18% случаев при сочетании туберкулеза с синдромом приобретенного иммунодефицита. Туберкулез является основной причиной смерти людей живущих с ВИЧ/СПИДом.
В настоящее время обе эти инфекции туберкулез и СПИД рассматриваются как закономерные спутники. Закономерность подобного сочетания объясняется, прежде всего, преимущественным распространением обоих этих заболеваний среди одних и тех же групп населения заключенных и наркоманов. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены особенно высокому риску: у них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, в то время как среди населения в целом подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни. По прогнозам ВОЗ, заболеваемость туберкулезом может утроиться, если 10% взрослого населения страны будет инфицировано ВИЧ.
Для достижения поставленой цели нами ретроспективно изучены и проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 112 больных находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в ШГПТД с диагнозом ТБ/ВИЧ за период 2012-2014годы (таблица 1). По исследуемым годам за 2012г. выявлены и пролечены 44 больных, за 2013г- 36, 2014-32 больных соответственно (таблица 1).
Таблица 1 - Выявление больных туберкулезом с ко-инфекцией за 2012-2014года
|
Года |
Больные ТБ/ВИЧ |
Больные ВИЧ/ТБ |
Одновременное выявление ТБ/ВИЧ |
Всего больных |
|
2014г |
11 |
12 |
21 |
44 |
|
2013г |
15 |
11 |
10 |
36 |
|
2014г |
15 |
6 |
11 |
32 |
Из 112 человек пролеченные и состоявшие на «Д» учете в Шымкентском противотуберкулезном диспансере с диагнозом ТБ/ВИЧ основную долю составили мужчины 93 человек (83%)случаев, женщины 19 человек(17,0%)случаев.
Таблица 2 - Клинические формы туберкулеза ТБ/ВИЧ.
|
Клинические формы |
2012г |
2013г |
2014г |
|
Инфильтративный туберкулез |
28( 22,3%) |
17(15,1%) |
24(21,4%) |
|
Диссеминированный туберкулез |
8 (7,1%) |
11(9,8%) |
5(4,4%) |
|
Фиброзно-кавернозный туберкулез |
6 (5,3%) |
1(0,8%) |
|
|
Экссудативный плеврит |
1 (0,8%) |
6(5,3%) |
3(2,6%) |
|
Туберкулез мочеполовой системы |
1(0,8%) |
||
|
Туберкулез кишечника |
1 (0,8%) |
||
|
Всего |
44 (39,2%) |
36(32,1%) |
32(28,5%) |
Низкий процент экссудативных плевритов, туберкулеза мочеполовой системы, туберкулеза кишечника связан с трудность диагностики и атипичным протеканием туберкулеза у ВИЧ инфицированных на фоне резко сниженного иммунного статуса. В сравнении с 2012г уменьшились запущенные формы туберкулеза: фиброзно-кавернозный туберкулез легких снизился с 5,3% до 0,8%, диссеминированный туберкулез с 7,1% до 4,4%. Это обьясняется повышенной настороженностью, раннем выявлением и назначение химиотерапии после подтверждения диагноза «туберкулез», связь с ПМСП и СПИД центром, увеличение охвата флюрографических осмотров по городу Шымкенту, проведение химиопрофилактики, повышение приверженности в лечении пациентов с ТБ/ВИЧ. При этом чаще развиваются типичные формы туберкулеза легких, с преобладанием инфильтративных процессов 21,4% случаев (таблица 2).
Из таблицы 3 видно, что новые случаи ТБ/ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью составила в 2012г -11,3%, в 2013г-30,5%, в 2014г -15,6 %. Рецидивы из ТБ/ВИЧ в 2012г-15,9%,2013г-25%, 2014г-18,7%. Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза из повторных случаев за 2012г-21(47,7%),2013г- 4(11,1%),2014г-11(34,3%).Среди больных с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ выявлены с полостями распада в 2012г- 72,7%,2013г-69,4%,2013г-65,6%.Из них основная доля лекарственной устойчивости у больных в ТБ/ВИЧ приходится на рецидивы заболевания и высокий процент.
МБТ+ у больных ТБ/ВИЧ в 2012г-24, что составило (54,5%), 2013г-18человек(50%),2014г-14 (43,7%).
Это происходит как из-за снижения сопротивляемости к первичному или повторному заражению микобактериями туберкулеза (экзогенное заражение), так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений и ослабления противотуберкулезного иммунитета (эндогенная реактивация).
Таблица 3 - Лекарственно-устойчивые формы туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ.
|
Года |
Количество больных ТБ/ВИЧ |
||||||||||||
|
Все го |
Новый случай |
Рецидивы |
С полостями распада |
МБТ+ |
|||||||||
|
1 кат |
4 кат |
2 кат |
4 кат |
||||||||||
|
2012г |
44 |
Абсч -ло |
% |
Абс. Ч-ло |
% |
Абс.ч исло |
% |
Абсч- ло |
% |
Абс.ч исло |
% |
Абс.ч исло |
% |
|
11 |
25 |
5 |
11,3 |
7 |
5,9 |
21 |
4,7 |
32 |
72,7 |
24 |
54,5 |
||
|
2013г |
36 |
12 |
33, 3 |
11 |
30,5 |
9 |
25 |
4 |
11,1 |
25 |
69,4 |
18 |
50 |
|
2014г |
32 |
10 |
31, 2 |
5 |
15,6 |
6 |
18, 7 |
11 |
34,3 |
21 |
65,6 |
14 |
43,7 |
|
Всего |
112 |
33 |
29, 4 |
21 |
18,7 |
22 |
19, 6 |
36 |
32,1 |
78 |
69,6 |
56 |
50 |
В период течения ВИЧ/ТБ практически у 50% больных определяется микобактериемия и повышение процента деструктивных форм туберкулеза и наличие резистентной микобактерии туберкулеза при обследовании бактек, G-экпертом, бак. посевом.
В сравнении с 2012-2013г стабилизация новых случаев среди ТБ/ВИЧ, уменьшение процента больных ТБ/ВИЧс лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных больных у больных ТБ/ВИЧ. По сравнению с 2012г-2013г незначительное уменьшение деструктивных форм туберкулеза в 2014г-65,6% и стабилизация бациллярности среди больных ТБ/ВИЧ в 2014г-43,7%.
Таблица 4 - Исходы заболевания на фоне лечения АРТ у больных ТБ/ВИЧ.
|
Исход заболевания на фоне лечения у больных ТБ/ ВИЧ |
2012г |
2013г |
2014г |
|
Лечение завершено |
24 (54,5%) |
11 (30,5%) |
10 (31,2%) |
|
Отрыв от лечения |
1 (2,2%) |
2 (5,5%) |
- |
|
Лечение продолжают |
- |
2 (5,5%) |
12 (37,5%) |
|
Перевод в др. области |
1 (2,2%) |
- |
1(3,1%) |
|
Умершие |
18(40,9%) |
21(58,3%) |
9 (28,1%) |
|
Всего больных ТБ/ВИЧ |
44(39,2%) |
36(32,1%) |
32(28,5%) |
За период 2012-2013г увеличилось раннее выявление множественно лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди ВИЧ инфицированных, это связано с повышением качества собранного биологического материала и закуп нового оборудования (молекулярно-генетические методы в диагностике мультирезис- тентного туберкулеза, эндовидеоторакоскоп) и своевременное представление на ЦВКК ТБ МЛУ после своевременного получения результатов ТЛЧ.
АРТ во время лечения противотуберкулезной химиотерапией в 2012г - 23 (52,2%), 2013г - 21 (58,3%), 2014г - 18 человек (56,2%). В сравнении с 2012г-2013г показатель смертности у ТБ/ВИЧ снизился с 58,3% до 28,1%. Это связано с повышением выявления и раннем назначением противотуберкулезной тера - пии с учетом теста лекарственной чувствительности и совместном назначении АРТ терапии, повышение приверженности к лечению пациентов среди ТБ/ВИЧ особенно в ПМСП (на амбулаторном этапе лечения), проведения качественного контролируемого непрерывного лечения химиопрепаратами, своевременность получения результатов бактериоскопии и ТЛЧ, и назначение химиотерапии с соблюдением дозировки( на кг массы тела больного), устранение процента отрыва от лечения, устранение необоснованных перерывов в лечении и нерегулярность приема спец.препаратов, обеспечение полным набором качественных химиопрепаратов с условиями хранения на вес курс лечения больных ТБ/ВИЧ.
Высокая летальность у больных ТБ/ВИЧ за период 2012г- 40,9%, 2013г - 58,3% не связаны с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии. В значительном числе случаев это объясняются развитием другой оппортунистической инфекции (часто от пневмоцистной пневмонии и септического состояния), терминальной стадии СПИДа когда прогноз остается неблагоприятным, отказом больных от АРТ терапии, отрыв от противотуберкулезной терапии (таблица 4).
Таким образом, из всех заболевших ВИЧ/ТБ в городе Шымкент большую часть составили мужчины 93(83%). Основным путем передачи ВИЧ-инфекции среди зарегистрированных ТБ/ВИЧ по городу является парентеральный при введении наркотиков в 96,8% случаев. У больных ТБ/ВИЧ преобладают инфильтративные процессы 21,4%, с распадом легочной ткани 69,6% случаев и с бактериовыделением в 50% случаев. За период 2012-2014г увеличилось раннее выявление множественно лекарственно-устойчивых форм туберкулеза среди ВИЧ инфицированных.
В период течения с 2012-2014г у рецидивных больных ТБ/ВИЧ практически у 50% случаев больных определилась микобактериемия и уменьшение процента деструктивных форм туберкулеза 69,6%. Наблюдается снижение рецидивов из ТБ/ВИЧ в 2014г -18,7%. Среди больных с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ выявлены с полостями распада в 2012г-72,7%,2013г-69,4%,2013г-65,6%. По сравнению с 2012г-2013г незначительное снижение бациллярных больных ТБ/ВИЧ в 2014г-43,7% и уменьшение полостей распада в 2014г до 43,7%.Стабилизация новых случаев ТБ/ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью составила в 2014г-15,6 %.
Стабильно выявляемые формы лекарственно-устойчивого туберкулеза из повторных случаев за 2014г-34,3%. Высокие показатели летальных исходов за период 2012г-2013г у больных СПИДом не связаны с безуспешностью противотуберкулезной химиотерапии. В значительном числе случаев это объясняются развитием другой оппортунистической инфекции (часто от пневмоцистной пневмонии и септического состояния), терминальной стадии СПИДа когда прогноз остается неблагоприятным, отказом больных от АРТ терапии, отрыв от противотуберкулезной терапии и миграция больных. Снижение летальности в 2014г связано с раннем выявлением и назначением противотуберкулезной терапии с учетом теста лекарственной чувствительности и совместном назначении АРТ терапии. Незначительно увеличился охват АРТ терапией во время лечения противотуберкулезной химиотерапией в 2014г-18 человек (56,2%).
Таким образом, проблема ТБ/ВИЧ в туберкулезной службе не только сохраняет свою актуальность, но и становится более острой, что заставляет выявлять новые методы диагностики и лечения и проводить своевременную профилактику среди факторов риска по ТБ/ВИЧ.
ЛИТЕРАТУРА
- Абилдаев Т.Ш. Меры по улучшению оказания противотуберкулезной помощи населению Республики Казахстан //Фтизиопульмонология. 2012. -№2 (21). - С. 4-7.
- Абилдаев Т.Ш. Приотитетные задачи усиления борьбы с туберкулезом в РК//Фтизиопульмоноло- гия - 2012.-№1 (20).- С. 4-6.
- Скребцов Б.А., Дауитов Т.Б., Култасова С.С., Шегелов Д.К., Абдирова С.Ж., Бектимир Т.К. Причины инвалидности вследствие туберкулеза и резервы ее снижения// Фтизиопульмонология. - 2012.-№ 2 (21). - С.27-29.
- Бекмуратов Е.Б., Скребцов Б.А., Ержанов О.Ш. Култасова С.С., Сергазина А.О., Шегелов Д.К. Клинико-эпидемиологические особенности патоморфоза инфильтративного туберкулеза. Фтизио- пульмонология- 2012- №1(20) - С.53-54.