Современные взгляды на диагностику урогенитального реактивного артрита

АННОТАЦИЯ

Для диагностики урогенитального реактивного артрита важное значение имеет правильно собранный анамнез и использование адекватных лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Программа лабораторной диагностики при подозрении на реактивный артрит включает исследование периферической крови и мочи, синовиальной жидкости, мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив с целью идентификации этиологического фактора. Лабораторная диагностика урогени-тального реактивного артрита включает также прямой иммунофлюоресцентный метод, культуральный метод, иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию.

Ключевые слова: реактивный артрит, урогенитальная инфекция, диагностика, иммунофлюо- ресцентный метод.

Реактивный артрит - иммуновоспалительное поражение суставов, развившееся на фоне кишечной или урогенитальной инфекции, сопровождающееся поражением периферических суставов, позвоночного столба и принимающее хроническое течение [1,2]. Реактивные артриты по распространенности занимают одно из ведущих мест среди ревматических заболеваний. В общей структуре реактивных артритов лидирующее положение занимают урогенные реактивные артриты. В настоящее время довольно хорошо определена географическая распространенность урогенитального реактивного артрита. Наиболее часто они встречаются в Европе, Северной Африке, в районе Средиземного моря. По данным ВОЗ, урогенитальным реактивным артритом ежегодно в мире заболевает до 92 млн. человек. В США ежегодно регистрируется более 5 млн. новых случаев заболевания, в Западно-Европейском регионе — 10 млн. Урогенитальный реактивный артрит у мужчин встречаются чаще, чем у женщин (по данным разных авторов, от 10:1 до 2— 3:1). Его частота в популяции среди женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 6-8%, среди мужчин — 5-10%. В то же время урогенитальный реактивный артрит у женщин, возможно, наблюдается чаще, чем это описывается в литературе, поэтому необходимо более тщательное обследование пациенток с серонегативным артритом для выявления у них очага мочеполовой инфекции и связи его с суставным синдромом [2, 3].

Наиболее важным фактором риска возникновения урогенитального реактивного артрита является мочеполовая инфекция. Факторы риска, значимо влияющие на частоту реактивных артритов: хронический простатит; наличие урогенитальных инфекций у половых партнеров больных; длительность уретропрос- татита, особенно свыше 3 лет; гонорея в анамнезе; нерегулярное лечение мочеполовой инфекции; микстин- фекции; возраст до 40 лет; интеркуррентные инфекции; сопутствующие заболевания, ассоциированные с инфекцией H. Pylori (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) [3]. Знание указанных факторов риска может существенно улучшить раннюю диагностику суставного синдрома при реактивных артритах у пациентов урологических, гинекологических, венерологических кабинетов, так как раннее выявление этой патологии в популяции затруднено. Последнее обусловлено тем, что мочеполовая инфекция, вызывающая реактивные артриты, зачастую протекает скрыто, малосимптомно и больные могут длительно не обращаться к урологам, венерологам, гинекологам. Далеко не всегда терапевты и ревматологи могут проследить четкую хронологическую связь между суставной патологией и очагом инфекции в мочеполовом тракте.

По решению рабочего совещания в Берлине, в 1999 г. были приняты новые критерии диагностики реактивных артритов [4]. В Республике Казахстан для диагностики серонегативных спондилоартритов используют критерии B. Amor и соавт. (1995), которые позволяют проводить балльную оценку [5]. Для установления диагноза реактивного артрита используются критерии Американской ревматологической ассоциации [2]: 1) серонегативный асимметричный артрит; 2) уретрит или цервицит, диарея; 3) воспалительные изменения глаз; 4) поражения кожи и слизистых оболочек.

Проводят клиническую (по характерным симптомам), лабораторную и рентгенологическую диагностику урогенитального реактивного артрита. Для диагностики урогенитального реактивного артрита важное значение имеет правильно собранный анамнез и использование адекватных лабораторных и инструментальных методов обследования больных. Вместе с тем клиническая картина реактивного артрита практически никогда не ассоциируется с предшествующей перенесенной инфекцией, в связи с чем диагноз заболевания в большинстве случаев основан на клинических проявлениях внесуставного инфекционного процесса, данных анамнеза и результатах лабораторных тестов. Программа лабораторной диагностики при подозрении на реактивный артрит включает исследование периферической крови и мочи, синовиальной жидкости, мазков из уретры, цервикального канала, конъюнктив с целью идентификации этиологического фактора. Лабораторная диагностика урогенитального реактивного артрита включает также прямой иммунофлюо- ресцентный метод, культуральный метод, иммуноферментный анализ, полимеразную цепную реакцию.

Серологическая диагностика хламидийной инфекции затруднена из-за наличия у больных недостаточно напряженного иммунного ответа вследствие низкой иммуногенности хламидий. Вместе с тем использование реакции связывания комплемента (РСК) у пациентов с хроническими вариантами течения заболевания может подтвердить диагноз, который считается положительным только при значении титра антител больше 1: 64. Культуральный метод дает возможность выделять возбудитель в культуре клеток in vitro и в настоящее время считается «золотым стандартом» лабораторного обнаружения хламидий. Вместе с тем эта методика трудоемкая, относительно дорогая, а получение результатов отсрочено до 72 ч. Кроме того, диагностическая ценность этого метода снижается у больных с хроническими вариантами заболевания, многократно получающих курсы антибактериальной терапии.

Среди молекулярно-биологических методов исследования наиболее часто используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР-анализ), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка хламидийной ДНК (РНК) [6]. Метод дает возможность определять антигены возбудителя в различном клиническом материале (кровь, сыворотка, синовиальная жидкость, слюна, выделения из уретры, цервикального канала, эякулят и др.).

Вместе с тем к интерпретации результатов ПЦР-анализа необходимо подходить критично. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, в нашей стране отсутствуют стандартизированные реактивы (праймеры) для постановки этой реакции. Во-вторых, с помощью этого метода можно определить только небольшую часть генома хламидии, что зачастую не является абсолютным критерием жизнеспособности микроорганизма. В частности, в литературе имеются сведения о том, что применение панбактериальных 16S РНК-праймеров позволило идентифицировать в синовиальной жидкости больных реактивным артритом, остеоартрозом, а также здоровых лиц фрагменты нуклеиновых кислот одного или нескольких микроорганизмов, в том числе и тех, которые в обычных условиях не вызывают воспаления суставов. Этот факт подтверждает существующую точку зрения об отсутствии абсолютной стерильности суставов в норме, а также свидетельствует о возможном случайном заносе в суставную полость фрагментов микробов - «свидетелей» перенесенной инфекции. Следует учитывать тот факт, что хламидийная ДНК может выявляться у пациентов еще длительное время после окончания курса антибактериальной терапии, в связи с чем положительные результаты ПЦР-анализа могут быть причиной гипердиагностики хламидиоза.

Наиболее распространенными иммунологическими методами диагностики урогенитального реактивного артрита (хламидии) являются реакция иммунофлюоресценции (прямая и непрямая), основанная на взаимодействии хламидийных антител с родоспецифическими хламидийными антигенами, и иммунофер- ментный анализ. Иммуноферментный метод позволяет определить наличие хламидийных антител в сыворотке крови больного (иммуноглобулинов различных классов), он удобен для скрининговых исследований, но его результаты во многом зависят от качества тест-систем. При этом в ранней фазе иммунного ответа (острая стадия) у больных обнаруживаются, как правило, антитела класса IgM.

Пик концентрации приходится на вторую неделю после инфицирования, затем титр постепенно снижается, и через 2,5-3 месяца специфические IgM в крови не выявляются. Антитела класса IgG начинают обнаруживаться примерно через 1 месяц после начала заболевания и могут выявляться на низком уровне в течение многих лет. IgA-антитела появляются в крови в конце 1-го месяца после инфицирования и выявляются до тех пор, пока хламидийный антиген остается доступным для иммунокомпетентных клеток. Иммунофлюоресцентный метод в настоящее время широко используется для лабораторной диагностики урогенитальных хламидиозов. Данный метод является относительно недорогим, а с учетом его высокой чувствительности и специфичности (80-100 %) он по праву занимает лидирующее место в лабораторной диагностике.

Таким образом, для идентификации возбудителя реактивного артрита предпочтительно последовательно использовать несколько диагностических методов: для определения антигенов хламидий - иммунофлюо-ресцентный метод или ПЦР-анализ, для определения титров антител к хламидиям - иммуноферментный анализ, при контроле эффективности лечения лучше использовать культуральный метод.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С.В. и др. Критерии диагноза реактивных артритов (проект). Научнопрактическая ревматология. 2003.-3:82-3.
  2. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты и болезнь Рейтера. В кн.: Ревматические болезни: Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 2007. - 324-35.
  3. Аснер Т.В., Горяев Ю.А. Проспективное пятнадцатилетнее исследование урогенных реактивных артритов в г. Иркутске. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2002. - 2:40-1.
  4. Braun J., Kingsley G., van der Heijde D. et al. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6.- 1999. J Rheumatol 2000. - 27:2185-92.
  5. Amor B., Dougados M., Listrat V. Les criteres de spondyloarthropathies. Criteries de classification et/ou d aide au diagnostic? Rev Rheum 2005. - 62:11-6.
  6. Hammer M., Nettelnbreker E., Hopf S., Schmitz E., Porshke K., Zeidler H. Chlamidial rRNA in the joints of patients with Chlamydia-induced arthritis and undifferentiated arthritis. Clin Exp Rheumatol 2002. 10:63-66.
Год: 2015
Город: Шымкент
Категория: Медицина