АННОТАЦИЯ
Депрессивные расстройства часто встречаются у людей с сосудистыми заболеваниями головного мозга, тем самым осложняют лечение обоих состояний. Важно отметить, что лечение депрессивных расстройств у постинсультных больных должно начинаться с момента постановки диагноза, при этом назначение антидепрессантов должно быть дифференцированным, то есть зависеть от вида депрессии. Таким образом, целесообразно добавление антидепрессантов (Миртел, Сертралин и Флуоксетин) к стандартной терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде.
Ключевые слова: постинсультная депрессия, антидепрессанты, ишемический инсульт, геморрагический инсульт
Цель исследования: разработка дифференцированных подходов к терапевтической коррекции депрессивных расстройств у постинсультных больных.
Материал и методы.
В основную группу вошло 73 больных. Основная часть больных была в возрасте 45-75 лет - 57 (78%) больных. В контрольной группе больных распределение по возрасту и полу не отличалось от основной группы.
Выраженность депрессивных расстройств нами оценивалась с помощью шкалы тревоги и депрессии у больных с тревожной депрессией, шкала Гамильтона использовалась у больных с тоскливой депрессией и опросник депрессии Бека использовался у больных с апатической депрессией в первые сутки после инсульта, спустя 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и 1 год после инсульта.
Медикаментозная реабилитация антидепрессантами проводилась по индивидуальному выбору, учитывающая типы постинсультных депрессий для дифференцированной терапии. Выбор препарата осуществлялся на основании безопасности, индивидуальной переносимости пациента и соответствующих противопоказаний для применения того или иного лекарственного препарата.
Результаты и обсуждение.
После тщательной дифференциальной диагностики были выделены следующие виды постинсультных депрессий: депрессии с симптомами тревоги 32 (44%), депрессии с симптомами тоски 24 (33%) и депрессии с симптомами апатии 17 (23%).
Симптомами тревожной депрессии являлись тревога - 95% случаев, неясное беспокойство - у 83% больных, неуверенность в будущем - у 67% больных.
Наиболее частыми симптомами тоскливой депрессии являлись аффект тоски-98%, суицидальные мысли 89%, идеи самообвинения 80%, подавленность 75%.
Одним из частых симптомов при апатической депрессии были отсутствие уровня побуждений (мотиваций) 97%, отсутствие интереса к окружающему 85%, безразличие 79%, анергия и недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя 65%.
Пациенты основной группы с тревожной депрессией получали базисную терапию в которую входили ноотропные; антиоксидантные и сосудистые препараты и Миртел 15-30 мг на ночь однократно. Курс лечения составил 4-7 месяцев. Пациенты с тоскливой депрессией принимали также базисную терапию и Сертралин 25-50 мг 1 раз в день вечером, в течении 4-7 месяцев. Пациенты с апатической депрессией также принимали базисную терапию и Флуоксетин 20 мг. 12 больных отмечали уменьшение симптомов апатии при приеме Флуоксетина в дозировке 20 мг 1- 2 раз в день в течении 4-7 месяцев. Пациенты контрольной группы принимали базисную терапию и Амитриптилин 50 мг 1-2 раза в день.
Применение Миртела способствовало уменьшению выраженности депрессивных расстройств на 26,1% (p<0,005), уже к концу 2-й недели лечения. В то же время в контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 1 месяц показало, что в основной группе отмечалось уменьшение симптомов депрессии (16,2±1,7), 24 из 32 пациентов уже к концу первого месяца отмечали уменьшение тревоги, беспокойства. В контрольной группе не отмечалось уменьшение симптомов тревожной депрессии (22±1,6). Повторное исследование через шесть месяцев и один год показало, что у 30 больных отмечалось отсутствие тревоги, не ясного беспокойства, также исчезли симптомы симпатикотонии, снижение баллов на фоне приема Миртела до 6,2 ±1,4 по шкале тревоги и депрессии p<0,001, а в контрольной группе значительного уменьшения симптомов тревожной депрессии на фоне приема Амитриптилина не наблюдалось, сохранялись тревога, не ясное беспокойство.
Положительные результаты отмечались также у пациентов с тоскливой депрессией е на 2-й неделе после начала приема Сертралина. На 1-м месяце терапии среднее значение суммарного балла по шкале Гамильтона составило 3,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 65% в сравнении с изначальным уровнем. Повторное исследование через 1 месяц показало, что в основной группе отмечалось уменьшение симптомов депрессии, уже к концу 1-го месяца терапии при тестировании по шкале Гамильтона обнаружилось, что на фоне приема Сертралина 18 из 24 пациентов стали меньше предъявлять жалобы на аффект тоски, суицидальные мысли, подавленность, утрату привычных интересов, суточные колебания настроения. Количество пациентов с жалобами на щемление за грудиной уменьшилось на 52,9%. Аффект тоски, суицидальные мысли выявлялись у 98% больных в первый день с момента инсульта; на 1-м месяце терапии данные проявления были зарегистрированы у 25% пациентов.
Одновременно в контрольной группе отмечалось уменьшение симптомов тоскливой депрессии не значительно (23±1,6 баллов по шкале тревоги и депрессии, p<0,05).
Повторное исследование через шесть месяцев и один год показало, что у 22 больных отмечалось отсутствие аффекта тоски, суицидальных мыслей, также исчезли соматовегетативные симптомы (нарушение стула, боли за грудиной, одышка), снижение баллов по шкале Гамильтона на фоне приема Сертралина до 7±2,1, p<0,05., в контрольной группе сохранялись аффект тоски и суицидальные мысли, подавленность, утрата привычных интересов, снижение настроения, щемление за грудиной количество баллов по шкале Гамильтона составило 20±1,5.
Положительные результаты отмечались у пациентов с апатической депрессией на 1-м месяце после начала приема Флуоксетина. На 1-м месяце терапии среднее значение суммарного балла по опроснику депрессии Бека составило 5,4, что соответствовало редукции депрессивной симптоматики на 70% в сравнении с изначальным уровнем. Повторное исследование через 1 месяц показало, что в основной группе отмечалось уменьшение симптомов депрессии (16,1±1,3), уже к концу 1-го месяца терапии при тестировании по опроснику депрессии Бека обнаружилось, что на фоне приема Флуоксетина 13 из 17 пациентов стали меньше предъявлять жалобы на отсутствие уровня побуждений, отсутствие интереса к окружающему, суточные колебания настроения. Количество пациентов с жалобами на недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя уменьшилось на 49%. Отсутствие уровня побуждений выявлялось у 97%, безразличие у 85% в первый день с момента инсульта; на 1-м месяце терапии данные проявления были зарегистрированы у 24% пациентов.
Одновременно в контрольной группе отмечалось незначительное уменьшение симптомов депрессии (24±1,6).
Повторное исследование через шесть месяцев и один год показало, что у 14 больных отмечалось повышение побуждений (мотиваций), повышение интереса к окружающему, также исчезли анергия и недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, снижение среднего балла до фоне приема Флуоксетина 5±2,4 P>0,05, а в контрольной группе сохранялись отсутствие побуждений и мотиваций, а также отсутствие интереса к окружающему, средний балл составлял 20±2,6 по опроснику депрессии Бека.
В процессе наблюдения во всех трех группах не было замечено изменений когнитивного статуса пациентов. Не было зарегистрировано появления значимых жалоб, нежелательных явлений или ухудшения самочувствия на фоне приема Миртела, Флуоксетина, Сертралина. Выбор данных препаратов в зависимости от вида депрессии был обусловлен их минимальными межлекарственными взаимодействиями и хорошей переносимостью.
Выводы: У больных постинсультной депрессией необходимо проводить
дифференциальную диагностику видов депрессии по классификации Вертоградовой О.П.: тревожная, тоскливая, апатическая. Такая диагностика видов постинсультной депрессии позволит проводить адекватную терапевтическую коррекцию и тем самым улучшить качество жизни больных с постинсультными нарушениями. Целесообразно при ПИД проводить дифференцированную терапию в зависимости от вида депрессии: тревожную депрессию необходимо лечить препаратом Миртел, тоскливую - Сертралином, апатическую - Флуоксетином, в комплексе с базисной терапией, с индивидуальным подбором дозы, кратности и длительности приема.
Таким образом, целесообразно добавление антидепрессантов (Миртел, Сертралин и Флуоксетин) к стандартной терапии пациентов, перенесших инсульт, с целью увеличения выживаемости, снижения инвалидизации, сокращения затрат на дальнейшую реабилитацию, увеличения процента пациентов, возвращающихся к труду, что имеет решающее значение для улучшения состояния здоровья и повышения качества жизни человека в постинсультном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Депрессивные расстройства у больных с цереброваскулярной патологией. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы №35, 2008; 28.
- Аведисова А. С. Антидепрессанты: назад, в будущее // Журн. психиатр, и психофарм. 2006. - Т.04, №8. -Электронный доступ к журн.: http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/index.shtml, свободный
- Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий. Депрессия: психопатология, патогенез. М., 1980; с. 9-1
- Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологии. 2007. № VII. С. 2.