Вопросы интенсивной терапии при критических состояниях в послеродовом периоде

АННОТАЦИЯ

Цель данной работы — улучшить результаты лечения и уменьшить вероятность летального исхода, путем выявления осложнений родов в раннем послеродовом периоде для своевременной выработки рациональной тактики интенсивной терапии в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии перинатального центра. Ретроспективно была анализирована 149 история родов, разделенные на 4 группы. Выявлена наиболее частые причины поступления родильниц в отделение реанимации: эклампсия, преэклампсия, массивная кровопотеря, острая дыхательная недостаточность. Показано в структуре полиорганной недостаточности у реанимационных больных акушерского профиля преобладание острого респираторного дистресс синдрома (52,9%), энцефалопатии (44,3%), комы (47,1%), острой почечной недостаточности (38,6%). Определена, при тяжелых осложнениях у родильниц, для полноценной интенсивной терапии и осуществления диагностических и лечебных мероприятий, необходимость мультидисциплинарного участия специалистов в условиях многопрофильной больницы.

Ключевые слова: преэклапмсия, эклампсия, массивная кровопотеря, сепсис, острая дыхательная недостаточность, энцефалопатия

Критические состояния возникающих во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде, требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильной больницы, однако по ряду разнообразных причин больные не редко получает лечении в ОРИТ перинатальных центров. По данным ряда авторов, от 0,1 до 0,9% родильниц нуждаются в пребывании в ОРИТ [10]. Частота развития осложнений в послеродовом периоде колеблется от 2,5 до 12 на 1000 родов [1,2]. Показатель летальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4—39,3% [1, 9, 10]. Сегодня в Казахстане отмечается положительная динамика по снижению материнской смертности. За последние пять лет показатель материнской смертности снизился в 3 раза (2009 год - 36,8 на 100 тыс живорожденных; 2013 год - 12,6),

Цель данной работы — улучшить результаты лечения и уменьшить вероятность летального исхода у пациенток, путем выявление наиболее часто встречающихся осложнений родов и раннего послеродового периода для своевременной профилактики и выработки рациональной тактики интенсивной терапии в условиях ОРИТ перинатального центра.

Материал и методы. Обследовано 149 родильниц, находившихся на лечении в отделении реанимации Областного перинатального центра г.Шымкента. Больные были разделены на 4 групп: 1-я (п = 91) — больные с тяжелой преэклампсией и эклампсией., 2-ю группу (п = 33) составили больные с массивной кровопотерей во время родов и в раннем послеродовом периоде, в 3-ю (п = 6) — с гнойно-септическими осложнениями, 4-ю группу (п = 19) составили больные с острой

дыхательной недостаточностью (ОДН) различного генеза. Степень тяжести по шкале APACHE II в целом по группе оценивалась 23 ± 4,8 балла, расчетный риск смерти по данной шкале составлял 51,7 + 13,41. Больных поступали в отделения реанимации непосредственно из родблока и

операционной, а также из различных роддомов района в связи с возникшими осложнениями. Проведен анализ причин перевода в ОРИТ, возрастного состава, зависимости исхода от времени перевода в ОРИТ, длительности пребывания в ОРИТ, длительности ИВЛ, частоты возникновения полиорганной недостаточности (ПОН).

Статистическую обработку проводили параметрическими и непараметрическими методами с расчетом средней (М), стандартного отклонения, доверительного интервала (ДИ) при р = 0,05, минимального (min) и максимального (max) значения в выборке; различия между группами оценивали по критерию хи-квадрат при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение. Данные исследования показали, что из всех родильниц, нуждавшихся в интенсивной терапии в условиях ОРИТ, более половины (61,1%) составили больные с тяжелой преэклампсей, эклампсией

Дородовая эклампсия наблюдалась у 63,1% больных, послеродовая — у 9,9%. Наши результаты согласуются с данными литературы, согласно которым 66% всех реанимационных больных акушерского профиля составляют больные с эклампсией [9]. У больных с тяжелой преэклампсией основными причинами поступления в ОРИТ были развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), полиорганной недостаточности (ПОН), острой почечной недостаточности, коагулопатии. Женщины с массивной кровопотерей составили 22,2% (33 родильниц) от всех исследуемых больных. Основной причиной кровопотери и развития геморрагического шока было гипо-атоническое кровотечение (27 человек), а также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (6 женщины) с развитием коагулопатии. Гнойно-септические осложнения как причина поступления в ОРИТ наблюдались у 6 (4,0%) больных. Большую часть этой группы (8) составили родильницы с послеродовым метроэндометритом. Родильницы 4-й группы с ОДН составили 12,7% (19 человек) от всех исследуемых больных. ОДН развилась вследствие вирусно-бактериальной пневмонии, последствии тяжелого гестоза и сепсиса.

Таким образом, наиболее частой причиной поступления больных в ОРИТ перинатального центра явилась тяжелая преэклампсия, эклампсия. Далее по убыванию: кровотечения, ОДН, гнойно-септические осложнения. По данным литературы, в качестве основных причин развития критических состояний в послеродовом периоде указываются тяжелая преэклампсия, эклампсия [2, 9], гнойно-септические осложнения, кровотечения [5, 10]. Выявлено, что средний возраст в целом по группе составил 29,9 ± 8,2 года (ДИ = 1,69; min 17; max 47). В возрастной группе до 20 лет критические состояния в послеродовом периоде развились в результате эклампсии (у 5). Летальных исходов в этой возрастной группе не отмечено У больных 21—30 лет также наиболее частой причиной перевода в ОРИТ были преэклампсия, эклампсия. В возрастной группе 31—40 лет причинами развития критических состояний в послеродовом периоде с одинаковой частотой были преэклампсия, эклампсия, кровотечения. Летальность была выше, чем в предыдущих группах, — 9,7%. У 50% родильниц старшей возрастной группы (более 40 лет) причиной поступления в ОРИТ были массивные кровотечения и геморрагический шок.

Следовательно, наиболее многочисленная группа родильниц, которым потребовалась лечения в ОРИТ были больные в возрасте 21—30 лет. У молодых пациенток причиной перевода в ОРИТ чаще явилась преэклампсия, эклампсия, тогда как в старшей возрастной группе — кровотечения. Показатель летальности был выше в старших возрастных группах. При анализе сроков поступления в ОРИТ выявлено, что наибольшее количество больных поступали в 1-е (77%) и 2-е (24%) сутки после возникновения осложнений. Следовательно, более ранний срок поступления больных в ОРИТ при возникновении критических состояний в родах и раннем послеродовом периоде уменьшает вероятность летального исхода. По данным литературы [5], продолжительность госпитализации родильниц в ОРИТ составляет 5—8 дней. При развитии ОРДС, сепсиса, ПОН срок госпитализации удлиняется до 36 40 дней. Полученные нами

результаты согласуются с данными литературы. В нашем исследовании средняя длительность пребывания в ОРИТ в целом по группе составила 17,6 суток,(ДИ = 4,1; min I; max 119), Наибольшая длительность пребывания в ОРИТ наблюдалась у больных с эклампсией осложненной комой и массивной кровопотерией, наименьшая — в группе больных с ОДН и больные с гнойно-септическими осложнениями так как они после стабилизации переводились из ОРИТ на лечении в другие отделение. Одним из частых осложнений тяжелого гестоза, массивной кровопотери у родильниц является острое повреждение легких ОРДС. 80% акушерских больных госпитализируются в ОРИТ в связи с дыхательной недостаточностью, около половины и пациенток нуждаются в проведении ИВЛ [5]. ОРДС в послеродовом периоде возникает с частотой 1 случай на 6277 родов, 1 составляет 0,016% [6]. В исследуемой группе 58 (82,9%) больным приводилась ИВЛ. Средняя длительность ИВЛ составило 8,5 сут (ДИ = 2,6; min I; max 38).

Отмечена высокая частота возникновения системных нарушений, ПОН, сепсиса. ПОН наблюдалась 44,3% больных, сепсис - у 35,7%. ПОН наиболее часто осложняла течение послеродового периода у больных с преэклампсией (60% от общего числа больных 1-й группы), эклампсия (50% больных 2-й группы), у родильниц, перенесших массивную кровопотерю (41% больных 3-й группы). Частота развития сепсиса была наибольшей в 1-й группе (47% от всего число больных в группе) и у больных с гнойно-септическими осложнениями (40%). Из системных нарушений преобладали ОРДС (у 52,9%), интестинальная недостаточность (38,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшая введения вазопрессоров (27,1%). Различные степени нарушения сознания (от 3 до 11 баллов по шкале ком Глазго) диагностированы у 47,1% больных, энцефалопатии — у 44,3%. Острая почечная недостаточность (ОПН) как компонент ПОН возникла у 16 (22,9%) больных. Коагулопатии и ДВС-синдрома осложнили течение

послеродового периода у 22,9% родильниц.

У больных 1-й группы наиболее часто встречались тяжелое осложнения, как ОРДС (67%), энцефалопатия (60%). В группе больных, перенесших эклампсию, основными компонентами ПОН были кома (87%), энцефалопатия (45%), ОРДС (45,1), водно-электролитные нарушения (45%), интестинальная недотаточность (45%). У 65% больных после массивной кровопотери (2-я труппа) отмечено развитие ОРДС, в 35% случаев возникла постгипоксическая энцефалопатия. В структуре ПОН у больных с гнойно-септическими осложнениями (3-я группа) преобладала интестинальная недостаточность, парез желудочно-кишечного тракта (60%), энцефалопатии (40%). Для больных с ОДН (4-я группа) наиболее характерно было развитие ОРДС (67%), острой сердечно-сосудистой недостаточности (50%), энцефалопатии (50%). В связи с тяжестью состояния и высокой вероятностью развития различных осложнений больным проводили мониторинг,

регистрация ЭКГ, АД, ЧСС, сатурации, центрального венозного давления, параметров

центральной гемодинамики (эхокардиография), кислотно-основного состояния, кислородного статуса. Для подбора инфузионной терапии и инотропной поддержки проведены неинвазивный гемодинамический мониторинг, включавший регистрацию сердечного выброса, ударного объема крови, расчета общего периферического сопротивления, доставки и потребления кислорода, мониторинг водно-секторальных нарушений. В комплекс интенсивной терапии исследуемой группы больных включены эктракорпоральные методы лечения (ЭКМЛ). ЭКМЛ применяли у 35 больной, продолжительность процедур была различна и составляла от 1 до 9 сут.

При лечении больных с критическими осложнениями родов и послеродового периода существовала необходимость в привлечении широкого круга специалистов (хирург, невропатолог, ЛОР, окулист, уролог, эндокринолог, терапевт, пульмонолог, нефролог, инфекционист, нейрохирург, ангиохирург, гастроэнтеролог), что в условиях перинатального центра вызывало определенные организационные трудности. По окончании лечения в ОРИТ больные нуждались в переводе для дальнейшей восстановительной терапии в условиях многопрофильной больницы, однако большая часть больных (91%) была переведена в гинекологическое отделение.

Наибольшую летальность наблюдали у больных с ОДН различного генеза (33,3%), эклампсией (18,2%). Непосредственной причиной смерти у 50% больных были ОДН и сердечнососудистая недостаточность, у 20% больных — ДВС- синдром. Все поступившие были жителями районов области. В ходе проведенного исследования возник ряд вопросов, которые нуждаются в дальнейшей дискуссии и решения: оптимальные сроки перевода в ОРИТ, длительность и режимы респираторной поддержки, объем и качественный состав инфузионной терапии, применение эктракорпоральных методов лечения, хирургическая тактика при возникновении осложнений в родах и послеродовом периоде. Решение этих и других организационных вопросов мог бы способствовать своевременной выработке рациональной тактики интенсивной терапии у реанимационных больных акушерского профиля.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами поступления родильниц в отделение реанимации ОПЦ явились эклампсия, преэклампсия, массивная кровопотеря, ОДН.
2. Для интенсивной терапии тяжелых осложнений у родильниц необходим широкий круг диагностических и лечебных мероприятий, что требует огромных материальных затрат и организационных усилии перинатальным центрам.
3. В структуре полиорганной недостаточности у реанимационных больных акушерского профиля преобладали ОРДС (52,9%), энцефалопатия (44,3%), кома (47,1%), ОПН (38,6%).
4. Более раннее поступление родильниц отделение реанимации при возникновении критических состояний способствует к уменьшению летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Репина М. Л.//Журн. акуш. и жен. бол.- 2000.-Т. 4_вып. 3 С. 11 — 18.
2. Серов В. Н., Маркин С. А., Лубнин А. Ю. Эклампсия. — М,2002.с
3. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-Синдром. — Петрозаводск, 2002.
4. Afessa В., Green В., Delke I. // Chest. - 2001 - Vol. 120.- 1271-1277.
5. Catanzarite V. et al. // Obstetn. and Gynecol. — 1997. Vol. 5. - P.760.
6. Mebazaa M. et al. // Материалы 13-го Европейского коні-pecca анестезиологов. — Париж, 2004. — С. 1036.
7. Miguil M., Masski G., Belhadji M. // Материалы 13-го Европейского конгресса анестезиологов. — Париж, 2004.- С. 1038.
8. Platteau P. et al. // Trop. Doct. — 1997. - Vol. 27, N 4.P. 202-206
9. Waterstone M., Bewley S., Wolfe C. // Br. Med. J. -2001. Vol. 322. - P. 1089-1094.