Профилактика гестационного пиелонефрита

АННОТАЦИЯ

Цель работы: выявление распространенности и изучение особенностей факторов риска развития гестационного пиелонефрита. Был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт беременных женщин, взятых на диспансерный учет в кабинете врача акушер-гинеколога поликлиники. Были исследованы 198 посевов мочи, из них у 32 установлен рост бактерий. В посевах были выращены в основном кишечная палочка -19 случаев (59,4%), энтерококк - 7(21,9%).

Ключевые слова: бессимптомная бактериурия, гестационный пиелонефрит, профилактика.

Введение. Проблема инфекции мочевыводящих путей остается одной из ведущих в акушерской практике. Это обусловлено высокой частотой встречаемости среди беременных, особенностью клинического течения, диагностики и лечения инфекций мочевого тракта во время беременности. Являясь доклинической формой заболеваний мочевой системы, бессимптомная бактериурия характеризуется упорным рецидивирующим течением, низким процентом самоизлечения, высоким риском развития осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Осложнения, возникающие в мочевыводящих путях при беременности, ведет к возрастанию материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Эпидемология. Распространенность инфекций мочевыводящих путей среди беременных составила 25,2%[1]. Пиелонефрит у беременных занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний. Гестационный пиелонефрит встречается в среднем в 12,2-17%,достигая до 30% в группе риска. Из них частота развития острого пиелонефрита во время беременности в последние годы возросла в 3,6 раза[2].

Одним из наиболее важных факторов риска гестационного пиелонефрита является бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактериурия - это бессимптомное появление бактерий в мочевыводящих путях.Бессимптомная бактериурия - микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в максимально короткие сроки.

Диагноз бессимптомной бактериурии устанавливается, если в двух последовательных анализах средней порции мочи, полученных от женщин безпризнаков инфекции мочевыводящих путей, выделен один и тот же штамм бактерий в количестве более 100000 в 1 мл мочи с увеличением количества лейкоцитов в моче. Бессимптомная бактериурия значительно повышает у беременных женщин риск инфекции мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, особенно на поздних сроках беременности (инфекция развивается в 30-60% случаев). Кроме того, у беременных женщин с не леченной бессимптомной бактериурией риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременными родами в 1,5 и 2 раза, соответственно выше, чем у беременных женщин без бактериурии [3].

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, её отмечают примерно с одинаковой частотой у беременных и небеременных. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин по литературным данным колеблется от 2,5% до 26%. При отсутствии адекватного лечения бактериурии в каждом третьем наблюдении развивается гестационный пиелонефрит. У беременных с бактериурией острый пиелонефрит развивается в 3040% случаев [4]. Частота бессимптомной бактериурии увеличивается параллельно с интенсивностью половой жизни и зависит от социально-экономического положения (при низком социальноэкономическом положении бактериурию отмечают в 5 раз чаще). Наиболее частым источником бессимптомной бактериурии является флоравлагалища, промежности и кишечника: кишечная палочка80-95%, реже энтеробактерия, клебсиелла, в—гемолитический стрептокок группы В, стафилококк и др.[5].

Беременность способствует не повышению частоты бессимптомной бактериурии, а развитию пиелонефрита вследствие изменения анатомо-функционального состояния мочевых путей: расширение чашечно-лоханочной системы почки и недостаточности сфинктерного механизма мочевого пузыря. Факторы риска бессимптомной бактериурии во время беременности: короткая уретра, наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки, женщина не полностью опорожняет свой мочевой пузырь, поступление микробов при половом акте, механическое давление растущей матки и гормональные изменения приводит к расширению мочевыводящих путей, применение антимикробных препаратов, наличие очага инфекции в организме, низкий социально-экономический статус [6], изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможнаглюкозурия).

Следует отметить, что ткани мозгового вещества почек особенно чувствительны к инфекции, поскольку гипертоническая среда в них препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплимента. У женщин, которым в начале беременности была диагностирована бессимптомная бактериурия и которые не получили подобающее лечение, риск заболеть пиелонефритом в 20-30 раз больше по сравнению с теми, у которых не находили бактерии. Кроме того у них чаще отмечаются преждевременные роды[7].

При пиелонефрите основным осложнением являются: преждевременное самопроизвольное прерывание, развитие преэклампсии, анемия, фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода и его внутриутробное инфицирование, что определяет крайне высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности при этой патологии. Женщины с бессимптомной бактериурией относятся к группе высокого риска по самопроизвольному выкидышу, мертворождений, внутриутробной задержке развития плода;неонатальная смертность выше в 2-3 раза. Лечение в раннем сроке предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, 5-10% всех невынашивании беременности [8].

В связи с этим в выявлении беременных, относящихся к группе повышенного риска по развитию острого пиелонефрита,важное значение имеет бактериологическое исследование мочи. Поэтому в РК применяется для выявления бессимптомной бактериурииу всех беременных скрининговое бактериологическое исследование мочи, при первом посещении поликлиники. В качестве скрининг-теста при массовых обследованиях беременных наиболее информатив- ным,простым и доступным на практике является реакция с трифенилтетразолий хлоридом (тест ТТХ). Процент положительных результатов теста ТТХ составляет 90% и выше.

Цель исследования: выявление распространенности и изучение особенностей факторов риска развития гестационного пиелонефрита. Был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт беременных женщин, взятых на диспансерный учет в кабинете врача акушер- гинеколога поликлиники. Были исследованы 198 посевов мочи, из них у 32 установлен рост бактерий. В посевах были выращены в основном кишечная палочка - 19 случаев (59,4%),

энтерококк - 7 (21,9%).

Методы и материалы. Был проведен ретроспективный анализ индивидуальных карт 198 беременных женщин, взятых на диспансерный учет в кабинете врача акушер-гинеколога. Мы провели ретроспективный анализ 198 индивидуальных карт беременных. Были исследованы бактериологические посевы мочи.Из них первородящих было (72,6%), повторнородящих (27,4%), из них многорожавших (25,0%).Средний возраст женщин 23,5 - 32,5 лет. При изучении перенесенных заболеваний женщин обращает внимание, что заболевания мочевыводящих путей у 72 (36,36%),железодефицитная анемия диагностирована у 56 (28,28%) пациенток, воспалительные

заболевания влагалища у 28 (14,14%), заболевания сердечно-сосудистой системы обнаружены у 4 (2,02%) женщин.

Таблица 1 - Частота перенесенных заболеваний у пациенток.

По результатам бактериологического анализа мочи выявлен у 32 беременных рост бактерии.

В посевах были выращены кишечная палочка -19 (59,4%) случаев, энтерококк - 7(21,9%), стрептококк - 3(9,4%), стафилококк - 2 (6,3%), клебсиелла -1(3,1%).

Определялась чувствительность к антибиотикам: не установлено ни одного случая устойчивости к ампициллину. Терапию бессимптомной бактериурии у беременных проводится 1-3-7 дневным курсом лечения антибиотиками. Применение рационально сочетающихся между собой антибиотиков и нитрофуранов приводит к желательному результату и предупреждает развитие острого пиелонефрита. К препаратам, применяемые во время беременности относятся:

84

амоксициллин, цефалоспорины и фурагин. При проведении 3-х дневного курса терапии ампициллином, цефалоспоринами эффект достигал до 79-90%, под ежемесячным контролем - бакпосевов мочи. При повторном выявлении бактериурии (16-33%),проводилась поддерживающая терапия до родов и 2 недели после родов: однократный прием препарата вечером после еды по одной из схемы: фурагин 50 мг через 6 часов: амоксациллин 250 мг на ночь: цефазолин 1,0 парентерально (внутримышечно) на ночь.

Продолжительность лечения зависит от вирулентности микроорганизмов, степени бактериурии и результатов контрольных посевов мочи и может продолжаться до 7 дней. В практике врачи акушер-гинекологи обычно применяют трехдневный курс лечения антибиотиками с одноразовой дозой. Согласно клиническому протоколу все беременные получали трехдневный курс лечение амоксициллином 250 мг на ночь после еды. Для усиления пассаж мочи и снижения pH мочи употребляли клюквенный морс. Только в одном случае наблюдался рецидив и пациентка получила поддерживающее лечение амоксициллином по 250 мг на ночь во время беременности и после родов.

У всех пациенток роды и послеродовый период протекали благополучно.

Обсуждение. Согласно нашим результатам ретроспективного скринингового обследования у 25,1% беременных, то есть у каждой четвертой, регистрировалась бессимптомная бактериурия.

Выводы. Таким образом, всем беременным необходимо проводить ранние бактериологические исследования мочи для выявления и лечения бессимптомной бактериурии в амбулаторных условиях, который предотвращает развитие острого пиелонефрита и обострении хронического пиелонефрита тем самым позволит снизить акушерскую и перинатальную патологию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Козырев Ю.В., Густоварова Т.А., Рафальский В.В., Довгань Е.В. Распространенность бессимптомной бактериурии у беременных // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2011. - 605с.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных М.М. Шехтман. - М. ТриадаХ, - 2005.
3. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии.- М.: Гэотар-Медиа, 2006.
4. Минкаускене М., Надишаускене Р., Виктаускене А. Методика диагностики лечения бессимптомной бактериурии беременных. Международная научно-практическая конференция, Шымкент, 2011.
5. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Пиелонефрит во время беременности/ Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, -2007, - т. 6, - №6, - С.76-88
6. Le J, Briggs GG. McKeown A etal.Urinary tract infections during pregnancy.FnnPharmacother 2004;38 (10):1692-701.
7. Patterson TF.,Andriole VT. Bacteriuria in pregnancy.Curr Treat Options Infect Dis 2003; 5:81-7.
8. Клинический протокол«Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии». - Астана, 2014.