АННОТАЦИЯ
В статье проведен анализ репродуктивных исходов после гистероскопической монополярной метропластики у 37 бесплодных женщин с внутримтаочными перегородками.
Ключевые слова: внутриматочная перегородка гистероскопическая метропластика, бесплодие, репродуктивные исходы, вспомогательные репродуктивные технологии.
Внутриматочная перегородка является одной из наиболее распространенных форм врожденных пороков развития матки [1]. Распространенность врожденных пороков развития матки может достигать 3-4% среди женского населения [2,3], а также значительно выше у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности [3,4]. Внутриматочная перегородка - результат нарушения слияния парамезонефральных Мюллеровых протоков во время первого триместра беременности. В зависимости от размера перегородки, полость матки может быть разделена частично, как в случае неполной внутриматочной перегородки, или она может быть разделена на две отдельные полости, иногда включая две шейки матки - полная внутриматочная перегородка.
Наличие внутриматочной перегородкиоказывает влияние на женское репродуктивное здоровье следующим образом - развитие акушерских осложнений, привычный выкидыш, и бесплодие [5]. Клинические исследования четко демонстрируют более высокие показатели акушерских осложнений у женщин с внутриматочными перегородками, по сравнению с женщинами без аномалий развития матки [5,6]. Вопрос о внутриматочной перегородке, как первопричине женского бесплодия в литературе является спорным. Феделе и соавторы, были первыми, кто отметил, что внутриматочная перегородка может влиять на фертильность, препятствуя имплантации эмбриона [7]. Эта гипотеза основывается на результатах гистологических образцов, полученных в ходе оперативной гистероскопии, иподтверждается следующими ультраструктурными изменениями эндометрия в области перегородки, по сравнению с эндометрием боковой стенки матки, а именно: уменьшается количество выводных отверстий желез эндометрия, происходит неравномерное распределение ресничных клеток с неполным цилиогенезом и снижается соотношение мерцательных и немерцаельных клеток. Считают, что эти факторы вызывают слабую реакцию эндометрия на эстрогены в области перегородки при нормальныхциркулирующих уровнях эстрогенов в крови.
Другие исследования продемонстрировали недостаточную васкуляризацию матки в области перегородки, что ведет к дальнейшей аномальной плацентации у женщин с внутриматочными перегородками [8].Также есть данные клинических исследований, которые утверждают, что у женщин с внутриматочными перегородками формируется повышенная и дискоординированная сократительная способность мышечного слоя в области перегородки [9]. Первая гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки была выполнена в 1974 году, а первый успешный результат после этой процедуры был зафиксирован в 1981 [10, 11]. Побочные эффекты абдоминальной хирургии, а именно тазовые спайки, обязательные последующие роды путем кесарева сечения отсутствуют при хирургическом лечении внутриматочных перегородок гистероскопическим доступом. Тем самым он был признан самой эффективной и безопасной процедурой для данной патологии. [10, 12, 13-15].
Целью данного исследования является оценка репродуктивных исходов после гистероскопической монополярной метропластики у женщин с внутриматочными перегородками, обратившихся по поводу бесплодия или привычного невынашивания.
Материалы и методы.
Диагноз внутриматочной перегородки был установлен на основании ультразвукового исследования органов малого таза, гистеросальпингографии и гистероскопии.
Гистероскопическую резекцию внутриматочной перегородки проводили в ранней пролиферативной фазе под общим наркозом. Пациентки не получали терапии до процедуры. Всякий раз, когда во время гистероскопии была обнаружена внутриматочная перегородка, она была классифицирована в соответствии с классификацией американского общества репродуктивной медицины (ASRM, 1998). При полной внутриматочной перегородке, одновременно выполнялась лапароскопия, для того чтобы исключить двурогую матку. Шейка матки была расширена до 9,5 мм расширителями Гегара, после чего 9 мм гистерорезектоскоп (KarlStorz, Tuttlingen, Germany) был введен в канал шейки матки. Дистензию полости матки осуществляли раствором Турусола («Юрия Фарм», Украина). Резекция начиналась с нижнего края перегородки с помощью монополярного ножа (петли) (KarlStorz, Германия) и продолжалась перпендикулярно оси матки по средней линии. Резекция считалась выполненной, когда на панорамном виде визуализировались трубные углы.
Все пациенты, при отсутствии противопоказаний, после операции в течение двух месяцев получали препараты эстрогенов и гестагенов. Трансдермальный гель 17в-эстрадиол назначался по 1 мг 1 раз в сутки с 1-го по 28-й день менструального цикла, с 16-го дня дополнительно назначали 20 мг дидрогестерона внутрь до 25-го дня менструального цикла.Для того, чтобы оценить эффективность и выявить возможные осложнения после процедуры, через 2 и 4 недели проводили ультразвуковое исследование органов малого таза. Если во время исследования были обнаружены осложнения в виде внутриматочных синехий пациенткам проводилась повторная гистероскопия. Через три месяца после гистероскопической метропластики, в зависимости от показаний, было рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), фолликулометрия в естественном цикле с контролируемой стимуляцией яичников, или без нее. Все пациентки были опрошены в течение 12 месяцев с помощью телефона.
Результаты.
В ретроспективное исследование были включены 37 пациенток, перенесших гистероскопическую монополярную резекцию внутриматочной перегородки с июня 2010 года по 2013 год на базе ГКБ №9 им. проф. А.И. Минакова. 35 из 37 пациенток обратились по поводу бесплодия (54% с первичным бесплодием и 41% с вторичным бесплодием), и 2 пациентки имели привычное невынашивание беременности (два или более выкидышей). Средний возраст женщин составлял 30,4 ± 0,9 лет. Письменное информированное согласие было получено от всех пациенток, принимавших участие в исследованиях.Внутриматочная перегородка (ВП), как изолированный причинный фактор бесплодия, не был диагностирован ни у одной из 35 пациенток. Все 35 пациенток имели, в том числе, и другие факторы бесплодия.
Средний возраст, средняя продолжительность бесплодия, другие причины бесплодия, их количество у пациенток приведены в таблице 1.
Таблица 1 - Клиническая характеристика обследованных пациенток
|
Бесплодие |
Привычное невынашивание |
Общее количество |
||
|
Первичное |
Вторичное |
|||
|
Пациенты |
20(54,1%) |
15(40,5%) |
2(5,4%) |
37 |
|
Тип перегородки |
||||
|
Полная |
3(15%) |
2(13,3%) |
0 |
5 |
|
Неполная |
17(85%) |
13(86,7%) |
2 |
32 |
|
Средний возраст (лет) |
29,1 ± 1,1 |
31,2 ± 1,4 |
31 ± 3,8 |
30,4 ± 0,9 |
|
Длительность бесплодия (лет) |
6,6 ± 0,9 |
8,3 ± 1,3 |
- |
- |
|
ВП+1 факторбесплодия |
4(20%) |
4(26,7%) |
- |
- |
|
ВП+ >1 фактора бесплодия |
16(80%) |
11(73,3%) |
- |
- |
В послеоперационном периоде, были проанализированы результаты всех 37 пациенток. В период наблюдения нис одной из пациенток связь не была потеряна. Из 37 пациенток, 23 (62,2%) пациентки, проходили ЭКО+ICSI, и 14 (37,8) пациенток, пытавшихся забеременеть естественным путем. В течение года беременность наступила в 15 (40,5%) из 37 пациентов, при следующих условиях: 6 (40%) естественным путем, и у 9 (60%), после ЭКО+ICSI. Из этих 15 пациенток, у 2 (13,3%) беременность закончились выкидышами.
Результаты репродуктивных исходов после резекции внутриматочной перегородкипоказаныв таблице 2.
Таблица 2 - Репродуктивные исходы у пациенток, перенесших гистероскопическую монополярную метропластику
|
Бесплодие |
Привычное невынашивание |
Общее количество |
||
|
Первичное |
Вторичное |
|||
|
Пациентки |
20 |
15 |
2 |
37 |
|
Пациентки, проходившые ЕКО+ICSI |
16 (80%) |
7 (46,7%) |
- |
23 |
|
Пациентки, пытавшиеся забеременеть естественным путем |
8 |
4 |
2 |
14 |
|
Беременность после ЕКО+ICSI |
6 |
3 |
- |
9 |
|
Беременность естественным путем |
4 (20%) |
2 (13,3%) |
2 |
8 |
|
Беременность с абортивным исходом |
- |
- |
- |
2 |
ВЫВОДЫ:
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что монополярная гистероскопическая метропластика является эффективным методом лечения, который позволяет существеннно улучшить репродуктивные исходы у женщин с маточным фактором бесплодия - внутриматочной перегородкой.
ЛИТЕРАТУРА
- Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, etal. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopictreatmentresults. HumReprod Update. 2001:76:161-174. [PubMed]
- Heinonen PK. Completeseptateuteruswith longitudinalvaginalseptum.FertilSteril. 2006;85:700- 705. [PubMed]
- Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women withmulleriananomalies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:229-237. [PubMed]
- Pabuccu R, Gomel V. Reproductive outcome after hysteros copicmetroplastyinwomenwithseptateuterusandotherwiseunexplained in fertility. Fertil Steril. 2004;81:1675-1678. [PubMed]
- Shokeir T, Abdelshaheed M, El-Shafie M, etal. Determinants of fertility and reproductive successafterhysteroscopicseptoplastyforwomenwithunexplainedprimary in fertility: a prospectiveanalysisof 88 cases. Eur J ObstetGynecolReprodBiol. 2011;155:54-57. [PubMed]
- Fedele L, Arcaini L, Parazzini F, Vercellini P, DiNola G. Reproductiv eprognosis afterhysteroscopicmetroplastyin 102 women: lifetableanalysis. FertilSteril. 1993;59:768-772. [PubMed]
- Chervenak FA, Neuwirth RS.Hysteros copicresectionoftheuterineseptum. Am J ObstetGynecol. 1981;141(3):351-353. [PubMed]
- Grimbizis G, Camus M, Clasen K, Tournaye H, DeMunck L, Devroey P. Hysteros copicseptumresectioninpatientswithrecurrent abortionsorin fertility. HumReprod. 1998;13(5):1188- 1193. [PubMed]
- Valle RF, Sciarra JJ.Hysteros copictreatmentoftheseptateuterus.Obstet Gynecol. 1986;67(2):253- 257. [PubMed]
- Hickok LR. Hysteros copictreatmentoftheuterineseptum: a clinician’sexperience. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(6):1414-1420. [PubMed]
- Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Pontrelli G, Pinto L, Vicino M. Officehysteroscopicmetroplasty: three "diagnosticcriteria" todifferentiatebetweenseptateandbicornuateuteri. J MinimInvasiveGynecol. 2007;14(3):324-328. [PubMed]
- Ignatov A, Costa SD, Kleinstein J. ReproductiveoutcomeofwomenwithrareMulleriananomaly: reportof 2 cases. J MinimInvasiveGynecol. 2008;15(4):502-504. [PubMed]
- The American fertilitysocietyclassificationsofadnexaladhesions, distaltubalocclusion, tubalocclusions econdary totuballigation, tubalpregnancies, mulleriananomaliesandintrauterine adhesions.FertilSteril. 1988;49(6):944-955. [PubMed]