АННОТАЦИЯ
В статье приведены результаты комплексного клинико-экономического анализа фармакотерапии детей, больных пневмонией. Все препараты проанализированы в разрезе фармакотерапевтических групп. Установлено среднее значение стоимости лекарственных средств (ЛС) на одного больного. Установлено, что фармакотерапия в целом проводилась в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения (МЗО) Украины. Наибольшее количество лекарственных средств (около 65%) являются необходимыми (группа Е) по результатам VEN-анализа. Полученные результаты в дальнейшем могут стать основой для составления формулярных перечней лечебных учреждений.
Ключевые слова: фармацевтическое обеспечение, пневмония, дети, клинико-экономический анализ.
Введение. Одной из актуальных проблем здравоохранения детского возраста является эффективная терапия заболеваний органов дыхания, в частности пневмонии. Заболеваемость пневмонией остается достаточно высокой во всех странах мира, особенно среди детей. Этим заболеванием респираторного тракта болеют дети разных возрастных категорий, а среди детей раннего возраста оно является наиболее частой причиной летального исхода. Высокая частота распространения пневмонии обусловливает не только медицинскую, но и экономическую значимость данной проблемы. Так, общие расходы на лечение больных с пневмонией в США составляют $ 8,410 млрд., а лечение одного пациента в условиях стационара оценивается в $ 2500-8970 [1].
Основные направления антибактериальной терапии пневмонии определены в протоколе лечения детей с пневмонией, который утвержден МЗО Украины [2]. Результат лечения пневмонии зависит от целого ряда факторов, в первую очередь, нозологической формы инфекционновоспалительного процесса; степени чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам; степени активности данного средства против конкретного возбудителя; возможности достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных ЛС в поврежденных органах и тканях; учета возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей разного возраста; возраста больного ребенка, наличие сопутствующей патологии.
По данным научной литературы [3,4], более 17% пациентов с неосложненным течением внебольничной пневмонии, которые лечились амбулаторно, и 6 -15% госпитализированных больных на эмпирическую антибиотикотерапию не отвечают. У 40% больных с тяжелым течением заболевания на фоне потенциально эффективной антибиотикотерапии в отделениях реанимации или интенсивной терапии, отмечалось даже ухудшение состояния. Таким образом, происходит удлинение сроков госпитализации, привлечение дополнительных диагностических исследований и ЛС, что в свою очередь приводит к росту прямых бюджетных расходов страны и расходов личных средств родителей больного ребенка.
В Украине приказом МЗО № 769 в редакции от 27.03.13 г. утверждена «Концепция развития фармацевтического сектора отрасли здравоохранения Украины на 2011-2020 гг.», где определена актуальность научных разработок по фармакоэкономическому анализу и внедрению современных технологий по рациональному использованию ЛС. Особую актуальность приобретают фармакоэкономические исследования в организации фармацевтического обеспечения больных детей, к которым относятся пациенты с диагнозом пневмония, как наиболее социально-уязвимые слои населения.
С целью разработки эффективных моделей фармацевтического обеспечения и рационализации потребления ЛС все чаще применяются методы клинико-экономического и фармакоэкономического анализов. Рациональное использование лекарственных средств (ЛС) должно основываться на результатах фармакоэкономического анализа потребления ЛС, данных клиникоэкономического анализа (КЭА), что позволит оптимально использовать ограниченные ресурсы фармакотерапии и улучшить состояние фармацевтического обеспечения больных пневмонией детей в условиях стационара. Методологическая основа внедрения в Украине формулярной системы включает КЭА, как один из важнейших источников информации для принятия управленческих решений в области здравоохранения. Результаты КЭА позволяют оценить лекарственное обеспечение больных детей в соответствии с существующими нормативами предоставления медицинской помощи, соответствующих отечественных и международных документов по вопросам лечения определенной патологии и предложить пути дальнейшей оптимизации фармацевтической помощи.
Цель исследования
Провести клинико-экономический анализ (частотный, АВС / VEN-анализ) ведения больных детей с пневмонией в условиях стационара с целью дальнейшей оптимизации фармакотерапии.
Материалы и методы
В работе использовались статистические, маркетинговые, фармакоэкономические методы исследования.
Результаты и обсуждение
Объектом для проведения исследования стали данные 365 листов врачебных назначений детей больных пневмонией, находившихся на стационарном лечении в детских клинических больницах Южного региона Украины в 2010-2011 гг. Анализ выборки показал, что уточненный возбудитель пневмонии определялся только у 32% больных детей, а это свидетельствует о преимущественно эмпирическом подходе к антибиотикотеапии. Далее нами проанализировано распределение пациентов по периодам детского возраста. Выявлено, что заболеваемость детей пневмонией представлена в разных возрастных группах неравномерно, большую часть больных составляют дети дошкольного периода 44%. Средняя длительность пребывания больных детей на стационарном лечении по поводу пневмонии составляла 14 койко-дней.
На следующем этапе исследований мы провели частотный анализ врачебных назначений. По данным объектов исследования специалистами было произведено 2692 назначений, 158 наименований ЛС по INN из 13 фармакотерапевтических групп, что по торговым наименованиям составило 326 препаратов (с учетом всех форм выпуска). Анализ структуры врачебных назначений
113производился в соответствии с первым уровнем Анатомо-терапевтически-химической (АТХ)- классификации (рис. 1).
Как видно, из рис. 1, наибольшее количество назначений приходится на группы ЛС «Средства, влияющие на респираторную систему» (1032 назначения) и на группу «Противомикробные средства для системного применения» (813 назначений), которые обеспечивают около 69% всего ассортимента назначений. В группу J «Противомикробные средства для системного применения» вошло 40 наименований ЛС по INN (101 торговых названий). Результаты частотного анализа антибактериальных средств данной группы по международным непатентованным наименованиям (МНН) представлены в табл.2.
Среди подгрупп противомикробных средств для системного применения наибольшее количество назначений приходилось на подгруппу J01D «Другие бета-лактамные антибиотики» (406 назначений или 50% от их количества по группе ЛС «Противомикробные средства для системного применения»). При этом следует отметить, что 295 назначений (около 73%) приходилось на ЛС антимикробного действия подгруппы J01DD «Цефалоспорины третьего поколения»: Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефотаксим - соответственно назначений - 138,70,35,31.
Результаты частотного анализа ЛС группы «Средства, влияющие на респираторную систему» по INN представлены в табл.3.
Среди подгрупп ЛС, влияющих на респираторную систему наибольшее количество назначений (около 70%) приходилась на подгруппу R05 «Средства, применяемые при кашле и простудных заболеваниях» и на подгруппу R03 «Средства, применяемые при обструктивных заболеваниях дыхательных путей». Детальный частотный анализ среди указанных подгрупп обнаружил, что врачи предпочитают препараты с действующим веществом «Амброксол» - 177 назначений с учетом всех лекарственных форм, среди которых около 30% составляют раствор для инфузий «Лазолван» и таблетированные препараты, а 35% соответственно ЛС в виде сиропа. Среди препаратов подгруппы R03 - лидерами по частоте назначений были - вентолин (сальбутамол по INN) раствор для ингаляций, 2,5 мг / 2,5 мл в небулах - 37%; эуфиллин (теофиллин по INN) раствор для инъекций 2% - 26%.
На следующем этапе исследований был проведен АВС-анализ, предусматривающий распределение ЛС от наиболее до наименее затратных в зависимости от их удельного веса в показателе общего потребления ЛС. К группе А были отнесены препараты, потребление которых равнялось 80,0%, в группу В - 15,0%, а в группу С - 5,0% соответственно [5]. Общий показатель потребления ЛС составил 518805,95 грн. Таким образом, на одного больного ребенка с пневмонией приходилось 1421,40 грн. Количество назначений на одного больного ребенка в среднем составило 7 препаратов. В состав группы А вошли самые затратные ЛС, количество которых составило 16 ЛС по INN (10,1% от всего ассортимента). Группа А была сформирована из 25 торговых названий ЛС (7,8% от всего ассортимента), среди которых антибактериальные ЛС составили 57%. ЛС группы цефтазидима (J01DD02) и цефтриаксона (J01DD024) имели высокий показатель назначений, однако наиболее высокий показатель расходов (около 56% от общих затрат группы А) имел только 1 ЛС из группы карбопенемов (J01DH03). На долю препаратов для симптоматического лечения кашля (3 торговых названия) из группы А приходилось 193 назначения (28%). Следует отметить, что в группу А также вошли ЛС для профилактики и лечения осложнений антибиотикотерапии - 114 назначений (18,3%).
В состав группы В вошли ЛС, имеющие наибольшие показатели врачебных назначений. Количество последних составило 51 ЛС по INN (32,3%) и 75 торговых названий (23,4%)
114
соответственно, а группа С имела в составе 153 (96,8%) ЛС по INN или 221 торговых названий (68,8% ). Расходы по фармакотерапевтической группе «Противомикробные средства для системного применения» составили 452139,4 грн (87,15% от всех расходов, связанных с фармацевтическим обеспечением исследуемой группы детей, больных пневмонией в условиях стационара). В группе А доля расходов по указанной фармакотерапевтической группе составила 76,6% от общего показателя потребления, в группе В - 9,3%, в группе С - 1,25% соответственно.
При проведении VEN-анализа нами был использован формальный подход. Распределение ЛС в группы V «Vital» (жизненно необходимые), Е «Essential» (необходимые) и N - «Non-essential» (второстепенные, неважные) осуществлялся в определении принадлежности препаратов к соответствующим группам на основании таких законодательно- нормативных актов, как приказ МЗО Украины от 13.01.2005г. №18 «Об утверждении Протоколов предоставления медицинской помощи детям по специальности« детская пульмонология»[2]; приказ МЗО Украины от 05.05.2003г. №191 «Об утверждении временных государственных социальных нормативов предоставления медицинской помощи по специальности« общая практика-семейная медицина»[6]; приказ МЗО Украины от 28.03.2012г. № 209 "Об утверждении четвертого выпуска Государственного формуляра лекарственных средств и обеспечения его доступности" [7]. При наличии ЛС одновременно в составе всех перечисленных документов препарат приобретал статус V. Если ЛС присутствует только в составе клинических протоколов или в «Государственном формуляре ЛС», препарат приобретал статус Е, а при отсутствии в данных документах - статус N.
По результатам VEN-анализа установлено, что статус V имели только 56 препаратов (26%). Наибольшее количество ЛС в структуре врачебных назначений принадлежала препаратам группы Е (55%), т.е. имели статус необходимых, а соотношение между количеством ЛС по INN в группах V, E, N имел следующий вид 56: 24: 40, что в процентах составило - 26:56:18. Количество препаратов со статусом N составляют довольно значительную долю - 18%, что определяет необходимость
дальнейшего поиска путей снижения затрат на эти ЛС, в соответствии с имеющимися клиническими руководствами по лечению пневмонии у детей в условиях стационара. Интегрированный АВС/VEN- анализ показал, что препараты со статусом А/V имеют 79,6% в общем потреблении ЛС. Следует отметить, что препараты со статусом А/N вообще не имели место в лекарственных назначениях. Наибольшую часть расходов составляют лекарственные препараты категории «V» (жизненно необходимые), однако существует необходимость уменьшения назначений препаратов категории «Е», что в дальнейшем приведет к оптимизации расходов в фармацевтическом обеспечении детей, больных пневмонией в условиях стационара.
Выводы
Фактическое состояние лекарственного обеспечения детей больных пневмонией в условиях стационара характеризуется активным внедрением рациональной фармакотерапии, в основе которой лежат фармакоэкономические методы анализа, а именно КЭА. Приведенные показатели стоимости потребления ЛС на одного больного и выявления фактов полипрагмазии, подтвержденные проведенным КЭА, требуют дальнейших фармакоэкономических исследований с целью рационализации ресурсного обеспечения лечебного процесса пневмонии у детей, что в свою очередь позволит оптимально распределять средства в направлении закупок наиболее эффективных, с точки зрения доказательной медицины, лекарственных средств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Гончаров К.А. Негоспітальна пневмонія: погляд на проблему (огляд літератури)/ [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://vmu.ssu.gov.ua/article/26
- Про затвердження протоколів надання медичноі' допомоги дітям за спеціальністю “Дитяча пульмонологія” / Наказ МОЗ Украіни № 18 від 13.01.2005 [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=3977
- Абатуров А.Е. Стартовая антибактериальная терапия внебольничных форм пневмонии у детей / А.Е. Абатуров, Е.А. Агафонова, О.М. Герасименко // [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/21663
- Череднікова Т.Ю. Нові можливості підвищення ефективності лікування пневмоній у дітей / Т.Ю. Череднікова // Медицина сьогодні і завтра. - 2013. - №1(58). - С.106-111
- Яковлева Л.В. АВС-аналіз антибактеріальних засобів / Л.В. Яковлева, Н.О. Матяшова // Управління,економіка та забезпечення якості в фармаціі. — 2013. — № 2(28). — С. 94-99.
- Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів надання медичноі допомоги за спеціальністю «загальна практика-сімейна медицина» / Наказ МОЗ Украіни №191 від 05.05.2003 р. Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/
- Про затвердження четвертого випуску державного формуляру лікарських засобів та забезпечення його доступності / Наказ МОЗ Украіни № 209 від 28.03.2012р. [Електронний ресурс]. - Режим доступу : http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20110329_159.html