Некоторые аспекты вторичной профилактики ишемического инсульта

АННОТАЦИЯ

В настоящее время разработаны эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета, нормализация артериального давления (на основе применения антигипертензивных средств), длительный прием антитромбоцитарных средств, каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов. К сожалению, в нашей стране эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта используются у относительно небольшой части больных. Их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.

Ключевые слова: вторичная профилактика, ишемия, инсульт, терапия

Актуальность профилактики и терапии острого нарушения мозгового кровообращения связана как с высокой частотой летальности и инвалидизации - каждый пятый человек, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи, так и с медико-социальной значимостью инсультов - с повышением заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста, что наносит выраженный экономический ущерб обществу. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 1520 млн новых случаев инсультов, более 80 % выживших остаются инвалидами [1,2,3]. Все это определяет актуальность разработки и проведения профилактических мероприятий для предупреждения сердечно_сосудистых заболеваний. Первичная профилактика инсульта основывается на устранении или коррекции факторов, предрасполагающих его возникновение (артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиперлипидемии, мерцательная аритмия и др.) [4,5]. Результаты крупных рандомизированных исследований показали, что использование антигипертензивных средств [6,7], антитромботических [8] и гиполипидемических препаратов [9,10,11] на 30-40% уменьшает угрозу развития инсульта (первичная профилактика).

Вторичная профилактика, направленная на предотвращение возникновения повторных нарушений мозгового кровообращения (НМК), является не менее важной клинической задачей, однако внимания ей уделяется значительно меньше. В то же время показано, что общий риск повторного НМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16%, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола [12] Частота повторного инсульта в течение первого года неодинакова для различных клинических вариантов инфаркта мозга: при тотальном инфаркте в каротидном бассейне она составляет 6%, при лакунарном - 9%, при частичном инфаркте в каротидном бассейне - 17%, при инфаркте в вертебробазилярном бассейне - 20%. Этот уровень риска схож с таковым у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и превышает в 10 раз риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола. Приведенные данные обусловливают значимость разработки адекватной системы предупреждения повторных НМК [13,14].

Вторичная профилактика должна осуществляться для транзиторных ишемических атак уже с момента развития первых клинических симптомов, для ишемического инсульта - начиная со 2-3-й недели заболевания. При отборе больных необходимо учитывать факторы риска развития повторного инсульта у конкретного пациента (наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии сердца и др.) и результаты обследования с применением дополнительных методов исследования.

Подходы к вторичной профилактике инсульта: - индивидуальный выбор программы профилактических мероприятий; - дифференцированная терапия в зависимости от патогенетического и клинического варианта перенесенного инсульта; - использование гипотензивной, антитромботической, гиполипидемической терапии и хирургического лечения; - комбинация различных терапевтических воздействий.

Комплексное обследование включает: - оценку состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов (экстра- и транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование, церебральная ангиография); - исследование состояния сердечной деятельности (ЭКГ, ЭхоКГ, 24часовое мониторирование ЭКГ и артериального давления); - исследование структуры головного мозга (КТ, МРТ);- изучение реологических свойств крови, гемостаза (вязкость крови и плазмы, агрегация тромбоцитов, коагулограмма и др.) и липидного спектра крови.

Антигипертензивная терапия

Повышенное артериальное давление - наиболее важный из поддающихся лечению причинный фактор риска инсульта. При медикаментозной терапии артериальной гипертензии необходимо руководствоваться следующими принципами: регулярность; избегать резкого снижения артериального давления; отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных явлениях; использовать препараты длительного действия; при низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу. Препаратами первой очереди следует считать низкие дозы диуретиков или P-блокаторов. Средством выбора для вторичной профилактики НМК являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в том числе периндоприл, эффективность которого доказана в многоцентровых исследованиях.

Антитромбоцитарная терапия

Немловажная роль в патогенезе преходящих НМК и инфарктов мозга отводится атеротромбозу и изменениям реологических свойств крови, в том числе повышению агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Повышенная агрегационная активность тромбоцитов и массивная гиперпродукция тромбоксана ТХВ-2, выявляемые при атеротромбозе магистральных сосудов головы, могут считаться адекватными маркерами усиления гемостатической активации, характерной и для тромбообразования, и для атерогенеза, приводящих к развитию цереброваскулярной патологии и играющих немаловажную роль в патогенезе ишемических инсультов.

В резидуальном периоде инсульта нарастает редукция атеротромбогенного резерва сосудистого эндотелия, т.е. острое нарушения кровобращения, оказывая существенное влияние на гемостатический потенциал крови и сосудистую систему головного мозга, может усугубить процесс истощения антиагрегационного потенциала сосудистой системы, способствуя тем самым тромбообразованию и прогрессированию атеросклероза. Признание ключевой роли активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в тромбо- и атерогенезе, а также в патогенезе ишемических НМК послужило основанием для клинического применения антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов с целью их профилактики. Обзор Antiplatelet Trialists Collaboration дал четкие доказательства преимущества антитромбоцитарной терапии: длительный прием антиагрегантных средств уменьшает риск серьезных сосудистых эпизодов (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) на 25%.

Исследования, оценивающие антитромбоцитарную терапию у больных с инсультом или ТИА в анамнезе, показали, что эта терапия уменьшает трехгодичный риск серьезных сосудистых эпизодов от 18 до 22%. Это эквивалентно избежанию 40 случаев серьезных сосудистых эпизодов на 1000 леченых больных, т.е. необходимо пролечить антиагрегантными препаратами 25 человек из группы высокого риска в течение 3 лет, для того чтобы избежать одного сосудистого эпизода. Полученные данные позволили говорить о том, что большинство больных с системной сосудистой патологией, включая ишемический инсульт и ТИА, должны лечиться антитромбоцитарными препаратами, так как у них имеется высокий риск серьезных сосудистых эпизодов. На сегодняшний день для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения наиболее изучена эффективность ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, тиклопидина и дипиридамола, воздействующих на различные звенья тромбообразования. А так как эффекты используемых антитромбоцитарных средств значительно не различаются, в основе выбора препарата должны лежать их безопасность, наличие побочных действий, а также особенности гемостаза у конкретного больного

Антикоагулянтная терапия

Острые НМК по ишемическому типу, возникающие вследствие тромбоэмболии из полостей сердца, являются причиной каждого шестого инсульта. Мерцательная аритмия является главной причиной тромбоэмболических инсультов, риск повторного нарушения мозгового кровообращения при этом составляет 12% в год. Для долговременной вторичной профилактики после ТИА или ишемического инсульта у больных с мерцательной аритмией используются не антиагреганты, а антикоагулянты, при этом средством выбора является варфарин.

В исследовании European Atrial Fibrillation Trial показано, что у больных с малым инсультом или преходящим НМК антикоагулянты превосходят аспирин по эффективности и приводят к снижению риска развития повторного фатального или нефатального мозгового инсульта на 62%. Если 1000 больных лечатся антикоагулянтами в течение 1 года, то удается избежать около 90 случаев серьезной сосудистой патологии (преимущественно инсультов). 11 выживших после ишемического инсульта или ТИА нужно лечить антикоагулянтами, чтобы предотвратить один сосудистый эпизод (инсульт, инфаркт миокарда, системную эмболию, сосудистую смерть). Однако их следует назначать только при отсутствии противопоказаний, после оценки риска у каждого конкретного больного и осуществления лабораторного контроля за их применением.

Антикоагулянтная терапия показана больным:

  • перенесшим инсульт, связанный с фибрилляцией предсердий;
  • имеющим искусственные клапаны сердца;
  • с доказанным кардиоэмболическим инсультом, если имеется высокий риск рецидива.

Гиполипидемическая терапия

При проведении профилактических мероприятий необходимо снижение уровня холестерина в крови, которое может быть достигнуто как умеренными изменениями в диете (уменьшение содержания жира, переход от насыщенных животных жиров к ненасыщенным растительным с увеличением потребления фруктов и овощей, уменьшением потребления консервированной пищи), так и медикаментозной терапией. Это если и не уменьшит риск инсульта, то по крайней мере уменьшит риск коронарных эпизодов. В настоящее время проводятся исследования по оценке эффективности применения статинов для профилактики повторных НМК.

Хирургическое лечение

В последние годы получены убедительные данные о преимуществах хирургических методов терапии по сравнению с консервативным лечением для пациентов с гемодинамически значимым сужением сонных артерий. По данным Д.Н. Джибладзе и соавт. (1995), среди оперированных больных наблюдалось троекратное снижение частоты инсульта по сравнению с пациентами, леченными консервативно. Через 12 лет после каротидной эндартерэктомии инсульта не было у 90,3% больных (А.В. Покровский и соавт., 1994). В рандомизированных исследованиях ESCT и NASCET показано, что риск развития мозгового инсульта при хирургических вмешательствах снизился с 16,8 до 2,8% к 3-му году и с 26 до 9% ко 2-му году. Каротидная эндартерэктомия показана, если риск хирургического вмешательства составляет менее 7,5%. В отношении случаев с бессимптомным течением или при наличии клинических проявлений стеноза сонной артерии меньше 70% диаметра данных, свидетельствующих о пользе хирургического лечения, в настоящее время не имеется.

Таким образом, в настоящее время разработаны эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, диета, нормализация артериального давления (на основе применения антигипертензивных средств), длительный прием антитромбоцитарных средств, варфарина (при мерцательной аритмии), каротидная эндартерэктомия (при выраженном стенозе внутренней сонной артерии) и прием статинов. К сожалению, в нашей стране эффективные средства профилактики повторного ишемического инсульта используются у относительно небольшой части больных. Их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно привести к существенному снижению заболеваемости повторным ишемическим инсультом и смертности от него в нашей стране.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. —М.: Медицина, 2005. —Т. 1. — С. 231-302.
  2. Парфенов В.А., Гурак СВ. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. Инсульт. — 2005. — № 14. — С. 3-7.
  3. Суслика З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. — М.: Медицинская книга, 2005.
  4. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. — М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005.
  5. Amarenco P., Bogousslavsky J., Amarenco P. et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack // N. Engl. J. Med. — 2006. — 355. — 549-559.
  6. Barnett H., Taylor D., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis //N. Engl. J. Med. — 1998. — 339. — 1415-1425.
  7. CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE) // Lancet. — 1996. — 348. — 1329-1339.
  8. Chalmers J., MacMahon S., Anderson С et al. Clinician's Manual on Blood Pressure & Stroke Prevention, Second edition. — London: Science Press, 2000. — P. 78.
  9. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke. — 324. — 71-86.
  10. Dearani J.A., Ugurlu B.S., Danielson G.K. et al. Surgical patent foramen ovale closure for prevention of paradoxical embolism-related cerebrovascular ischemic events // Circulation. — 1999. — 100 (suppl): 11-171-11-175.
  11. ESPS Group: The European Stroke Prevention Study // Lancet. — 1987. — 326. — 1351-1354.
  12. Gent M., Blakely J.A., Easton J.D. et al. The Canadian American ticlopedine study (CATS) in thromboembolic stroke // Lancet. — 1989. — 334. — 1215-1220.
  13. Haas W.K., Easton J.D., Adams H. P . et al. A randomised trial comparing ticlopedine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients // N. Engl. J. Med. — 1989. —329. —501-507.
  14. Hackam D.G. Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke. A Quantitative Modeling Study // Stroke. — 2007. — 38. — 1881-1885.
Год: 2014
Город: Шымкент
Категория: Медицина