Факторы риска, влияющие на смертность больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой лечившихся консервативно

АННОТАЦИЯ

Цель работы: изучить факторов риска, влияющих на смертность больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) лечившихся консервативно. В Армении, в городе Ереване в трех больницах с отделением нейрохирургии были исследованы истории болезни лечившихся консервативно больных, с тяжелой изолированной ЧМТ. Сделан ретроспективный анализ. 165 больных с тяжелой ЧМТ консервативно излечились. Выводы. На смертность больных с изолированной тяжелой ЧМТ существенное влияние оказывает первичное поражение головного мозга - поражение жизненно-важных центров, стадия клинического течения ЧМТ при

поступлении, объем медицинской помощи в догоспитальном и госпитальном этапе лечения, день поступления больного после травмы, сердечно-сосудистые заболевания, состояние алкогольного опьянения, возрастные изменения организма, особенно у больных старческого возраста, а также развитие мозговых и внемозговых осложнений. В день поступления больных с изолированной тяжелой ЧМТ необходимо производить КТ исследование головного мозга. Для наблюдения развитии патологических процессов при ЧМТ, эффективности тактики лечения необходимо КТ динамическое наблюдение во время лечения. Оказанная медицинская помощь на разных этапах лечения нуждается в улучшении.

Ключевые слова: факторы, риска, тяжелая форма травмы, ЧМТ, консервативно.

Введение. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из актуальных проблем медицины как в нашей стране, так и за рубежом. Это объясняется большой ее распространенностью среди населения, высоким уровнем временной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших, значительной смертностью, а также тем, что она чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, т.е. у наиболее активной в трудовом, социальном отношениях части населения. В развитых странах травматизм в структуре причин смерти населения следует за сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а по наносимому обществу суммарному экономическому и медикосоциальному ущербу ЧМТ занимает первое место [2.6.8]. Тяжелая черепно

мозговая травма (ТЧМТ) занимает первое место в структуре нейротравматизма, сопровождается высокой летальностью, грубой инвалидизацией. Различные аспекты ТЧМТ до настоящего времени остаются недостаточно изученными, что обуславливает особую актуальность этой проблемы в современной медицине [1.2.3.4.7]. Эффективность лечения пациентов с черепно-мозговой травмой зависит не только от качества диагностических и терапевтических мероприятий, но в значительной мере и от организации медицинской помощи, включающей меры по профилактике черепномозговой травмы, диагностике и своевременному полнообъемному лечению[5]. Исходя из вышесказанного поставлена цель: изучить факторов риска, влияющих на смертность больных с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой(ЧМТ) лечившихся консервативно.

Методы и материалы.

В Армении, в городе Ереване, с 2007-2011 гг в трех больницах с отделением нейрохирургии были исследованы истории болезни лечившихся консервативно больных, с тяжелой изолированной ЧМТ. Сделан ретроспективный анализ, процентный расчет. 165 больных с тяжелой ЧМТ консервативно излечились. Диагноз подтвердился в результате неврологического, рентгенологического, параклинического и КТ исследований. Для изучения факторов, влияющих на смерть, необходимо учитывать не только данные факторы, но и состояние больного при приеме - стадия ЧМТ в котором больной находился. Для описания общего и неврологического состояния больного, мы использовали этапы классификации клинического течения ЧМТ, согласно которой ЧМТ имеет пять стадии клинического течения: стадия клинической компенсации, субкомпенсации, умеренной декомпенсации, грубой декомпенсации, терминальная стадия.

  1. Стадия клинической компенсации. Очаговая симптоматика либо отсутствует, либо резидуальна. Несмотря на функциональное благополучие больного, клинически или инструментально могут быть обнаружены изменения, свидетельствующие о перенесенной ЧМТ.
  2. Стадия клинической субкомпенсации. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Сознание ясное либо имеются элементы оглушения. Могут выявляться различные очаговые неврологические симптомы, чаще мягко выраженные. Дислокационная симптоматика отсутствует. Жизненно важные функции не нарушены.
  3. Стадия умеренной клинической декомпенсации. Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Оглушение, обычно умеренное. При сдавлении мозга отчетливо выражены признаки внутричерепной гипертензии. Нарастают либо появляются новые очаговые симптомы как выпадения, так и раздражения. Впервые улавливаются вторичные стволовые знаки. Проявляется тенденция к нарушению жизненно важных функций.
  4. Стадия грубой клинической декомпенсации. Общее состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание нарушено: от глубокого оглушения до комы. При сдавлении мозга четко выражены синдромы ущемления ствола, чаще на тенториальном уровне. Нарушения жизненно важных функций становятся угрожающими.
  5. Терминальная стадия. Обычно необратимая кома с грубейшими нарушениями жизненно важных функций, арефлексией, атонией, двусторонним фиксированным мидриазом.

При приеме больные находились в трех разных стадиях клинического течения ЧМТ. Разделено на 3 группы: первая группа- группа больных, находившихся в стадии субкомпенсации клинического течения (87(52,7%)), вторая группа- в стадии умеренной декомпенсации (51(30.9%), третья- грубой декомпенсации (27(16,4%)).Умерли 23(13,9%), 1(1,15%) из которых был из первой группы , 9(13,65%)-из второй, 13(48,15%) - из третьей.

67(77%) больным из первой группы было до 60 лет. 20(23%) больных были в возрасте больше 60 , 1(5%) из которых умер. 36(70,6%) больным из второй группы было до 60 лет, из них 3(8,3%)- умерли. 15(29,4%) больным было 60 и больше , из них 6(40%)- умерли. 19(70,4%) больных из третьей группы- до 60 лет, 8(42,1%)-умерли , 8(29,6%)- 60 и больше, умерли 5(62,5%).

9(10,3%) больных из первой группы страдали сердечно-сосудистыми заболеваниеями, 5(5,75%) находились в состоянии алкогольного опьянения. 5(9.8%) больных из второй группы страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, Двое (40%)- из них скончались, 7(13,7%) находились в состоянии алкогольного опьянения, 1(14,3%) из них скончался. Трое (11,1%) из третьей группы страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями, 1(33.3%) из них умер, 4(14,8%) находились в состоянии алкогольного опьянения, 2(50%) из которых умерли.

На догоспитальном этапе 72 (82.8%) больные из первой группы не получили необходимого лечения, из них умер один (1,4%) больной. Из второй группы не получили лечения 38(74,5%), 6(15,8%) из них умерли, а из третьей группы - 15(55,6%) больных, 6(40%) из которых умерли.

В первый день травмы из первой группы поступили 60(69%) больных, из них 1(1,7%)- умер, а 27(31%) больных поступили после 2-3 дней травмы. Из второй группы 40(78,4%) больных поступили в первый же день травмы, 7(17,5%)-умерли, 11(21,6%) больных поступили во 2-3 день травмы, 2(18,2%) из них умерли. Из третьей группы 24(88,9%) больных поступили в первый день травмы, из них 10(41,7%)- умерли, 3(17,65%) поступили на 2-3 день травмы, все они умерли.

В день поступления КТ исследование головного мозга не было сделано у 26(29.9%) больных из первой группы, 3(5.8%) - из второй группы, 1(33.3%) из них умер. Также у 2(7.4%) из третьей группы, 1(50%) из которых умер.

5(21.7%) из больных умерли в течение первого же дня поступления, 4(14.8%) из них были из третьей группы, а 1(2%)-из второй.

Во время лечения КТ динамическое наблюдение не было осуществлено у 37(42.5%) больных из первой группы, 22(43.1%)-из второй группы: 4(18.2%) из них умерли. А из третьей группы у 15(55.6%), из которых 10(66.7%) умерли.

Причины смерти были обнаружены при помощи КТ, рентген, лабораторного исследовании, в итоге узкоспециализированных консультаций, в результате патоморфологического исследования мозга мертвых. Причины смерти разделены на две группы: мозговые и внемозговые. Мозговые в свою очередь делились на первичные и вторичные травматические поражения мозгового вещества. Первичными считались случаи смерти, которые были в результате первичных травматических поражений жизненно-важных центров головного мозга. Вторичным считались развития отека мозгового вещества, в результате которого развиваются дислокационные явления или ишемизация мозгового вещества, что приводит ко вторичному поражению жизненноважных центров головного мозга.

В результате первичного мозгового травматического поражения 8(34.8%) умерли. Из них 5(18.5%) были из третьей группы, 3(5.9%) из второй, а в результате вторичного травматического поражения 13(56.5%), 7(25.9%) из которых были из третьей группы, 5(9.8%)-из второй, 1(1.1%)-из первой. 2(8.7%) больные умерли в результате внемозговых осложнений, 1(3.7%) из которых был из первой группы, у него был острый инфаркт миокарда, 1(2%) был из второй группы, у него развилась аспирационная пневмония, острая дыхательная недостаточность.

Аспирационная пневмония, пролежень развилась у 4(14.8%) больных третьей группы.

Обсуждение. Случаи смерти больных с тяжелой ЧМТ в результате консервативного лечения наблюдаются у 13,9% (23). Смертность отмечается почти у половины больных, поступивших в стадии грубой декомпенсации(48.15%(13)), у 13.65%(9)больных, поступивших в стадии умеренной декомпенсации, крайне редко - у больных, поступивших в стадии субкомпенсации(1.15%(1)).

Случаи смертности высоки в старческой возрастной группе - 60 лет и старше. У поступивших больных в стадии грубой декомпенсации случаи смертности в старческой возрастной группе бывают 62,5% (5), до 60 лет 42.1%(8),а у больных, поступивших в стадии умеренной декомпенсации - 40%(6) и 8.3%(3), у больных, поступивших в субкомпенсационном этапе -5%(1) и 0%.

Сердечно-сосудистые заболевания способствуют смертности больных, поступивших в стадии грубой или умеренной декомпенсации, которые встречаются в 9.811.1% случаях, из которых у 33.3-40% бывает смертельный исход.

На смертность больных, поступивших в стадии грубой или умеренной декомпенсации, влияет также состояние алкогольного опьянения. Из всех больных 13.714.8% находились в состоянии алкогольного опьянения, из которых у 14.3-50% наблюдается летальный исход. Сердечно-сосудистые заболевания, алкогольные опьянения несколько усложняют не только клиническое течение ЧМТ, но и своевременную диагностику, тем самым, способствуют летальному исходу больных. На смертность влияет также отсутствие лечения в догоспитальном этапе у больных, которые поступают в стационар в стадии грубой или умеренной декомпенсации. Такие больные составили 55.6-74.5% из всех больных, что 15.8-40% привело к смертельному исходу.

На клиническое течение исхода лечения больных с тяжелой ЧМТ существенное влияние имеет срок госпитализации. 21,6-41,7% больных, находящихся в стадии грубой или умеренной декомпенсации, поступили в стационар на 2-3 день травмы, у 18,2-100% из которых был смертельный исход в том случае, как в первый день травмы у 17.1-47.1% больных был подобный случай. Роль КТ исследования велика именно на этом фоне. КТ исследование способствует быстрому диагнозу. 7.4-8% больным, находящихся на стадии грубой или умеренной декомпенсации не произведено КТ исследование головного мозга, из них 33.3-50% умерли. В день поступления случаи смертности были только у 21.7%(5) больных, у поступивших в стадии грубой декомпенсации - 14.8% (4) случаев, а в стадии умеренной декомпенсации - 2%(1).

Это означает, что смертность больных с ЧМТ можно сократить путем улучшения качества лечения. Для прослеживания развития патологических процессов у больных с ЧМТ, для оценивания эффективности консервативного лечения необходим не только ежедневный неврологический осмотр, но и осуществление КТ динамического наблюдения, что сделано в 42.5-55.6% случаях. Оно было произведено у умерших больных в 44.4-76.9% случае и только у больных, поступивших в стадии грубой или умеренной декомпенсации. Причина смерти больных только в 34.8%(8) случае была первичное травматическое поражение головного мозга. Такое поражение встречается у 18.5%(5)больных, поступивших в стадии грубой декомпенсации, 5.9%(3)- в стадии умеренной декомпенсации. В таких случаях течение болезни не зависит от способов лечения.

Причиной смерти около 56.5%(13) становится вторичное травматическое поражение. В результате таких поражений смертность составляло 25.9%(7) у больных, поступивших в стадии грубой декомпенсации, 9.8%(5) - в стадии умеренной декомпенсации, 1.15% (1)- в стадии субкомпенсации. В подобных случаях велика роль лечения, независимо на каком этапе поступил больной. Тактика лечения должен быть направлена на предотвращение не только мозгового, но и внемозгового осложнения, необходимо устранить их. Внемозговые осложнения были у 8.7% (2) умерших. Это сердечные и легочные осложнения. Они стали причиной смерти у 2-3.7% больных поступивших в разных стадиях декомпенсации. На процесс лечения отрицательно может повлиять легочное осложнение, возникновение пролежней, которые встречаются у 14.8%(4)больных, поступивших в стадии грубой декомпенсации.

ВЫВОДЫ.

  1. На смертность больных с изолированной тяжелой ЧМТ существенное влияние оказывает первичное поражение головного мозга- поражение жизнено-важных центров, стадия клинического течения ЧМТ при поступлении, объем медицинской помощи в догоспитальном и госпитальном этапе лечения, день поступления больного после травмы, сердечно-сосудистые заболевания, состояние алкогольного опьянения, возрастные изменения организма, особенно у больных старческого возраста, а также развитие мозговых и внемозговых осложнений.
  2. В день поступления больных с изолированной тяжелой ЧМТ необходимо производить КТ исследование головного мозга. Для наблюдения развития патологических процессов при ЧМТ, эффективности тактики лечения необходимо КТ динамическое наблюдение во время лечения.
  3. Оказанная медицинская помощь на разных этапах лечения нуждается в улучшении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга (клиника, диагностика, лечение) / Ю-В, Зотов. Р.Д. Касумов. И. Тауфик И — СПб Изд-во РНХИ им проф. А.Л. Поленова, 1996. — 256 с
  2. Коновалов А.Н. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова]. - М.: Антидор, 1998-2002. - Загл. обл.: Черепно-мозговая травма: клин. рук-во. - Т. 1. - 550 с.
  3. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. / В. В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина. - 2000. - 568 с.
  4. Лихтерман Л.Б. “Справочник по нейротравматологии “/ Сост. Л.Б. Лихтерман. — М., 1994.—416 с.
  5. Овсянников Д. М., Чехонацкий А. А., Колесов В. Н., Бубашвили А. И. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012.- Т. 8.- № 3.- С. 777-785.
  6. Сергеев В.А. Сравнительное клинико-психологическое исследование больных с отдаленными последствиями ЧМТ, осложнениями алкогольной зависимостью\ авторефер. дис. д. м. н., Челябинск.- 2006.- 32с.
  7. Marklund N., Bakshi A., Castelbuono D.J. et al. Evaluation of pharmacological treatment strategies in traumatic brain injury. Curr Pharm Des 2006;12:1645-80.
  8. Tagliaferri F., Compagnone C., Korsic M. et al. A systematic review of brain injury epidemiology in Europe. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:255-68.
Год: 2014
Город: Шымкент
Категория: Медицина