Возможности первичной профилактики, лечения и реабилитации детской инвалидности от церебральной патологии перинатального генеза при абдоминальномродоразрешении в условиях гипербарической оксигенации

РЕЗЮМЕ

В работе представлены возможности первичной профилактики, лечения и реабилитации детской инвалидности от церебральной патологии перинатального генеза при абдоминальном родоразрешении в условиях гипербарической оксигенации.

Ключевые слова: детская инвалидность, первичная профилактика, лечение, реабилитация, церебральная патология, перинатальный генез.

В современной клинической медицине патология перинатального периода у детей и характеризующаяся поражением центральной нервной системы (ЦНС), среди множества актуальных проблем является проблемой особой, т.к. эти дети в большинстве своем больны со дня своего рождения и страдают ими всю жизнь. Согласно данным Комитета Экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать неврологические заболевания, 80% которых связаны с перинатальными поражениями мозга. В литературных источниках последних лет говориться о крайне неблагоприятных последствиях для плода и новорожденных, извлеченных у беременных женщин с высоким риском развития акушерской и перинатальной патологии, так как при операции кесарева сечения риск для жизни и здоровья женщин и детей в 10-25 раз выше, чем при физиологических родах. При беременностях высокого риска и тяжелых родах количество родившихся в асфиксии больше, чем при беременностях низкого риска, что, несомненно, формирует инабильность младенцев [4,5,6].

Оперативное родоразрешение (путем кесарева сечения) применяется в случаях, когда исчерпаны компенсаторные возможности беременной или рожениц и дальнейшая консервативная тактика приводит к потере ребенка или матери или даже обоих [4,7]. Учитывая вышесказанное, назрела необходимость в профилактике и реабилитации новорожденных с перинатальной церебральной патологией, начиная с внутриутробного и неонатального периодов развития, заканчивая возрастными этапами постнатального нейроонтогенеза. Это требует неотложного устранения даже минимальных церебральных нарушений у младенцев в неонатальном периоде, поскольку в последующем возрастном периоде эти отклонения становятся необратимыми и считаются основной причиной инвалидности детей [8,9,10].

Вместе с тем, основными механизмами повреждения центральной нервной системы являются общая и локальная гипоксия, отёк и набухание мозга. При этом, главная стратегия лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что необходимо обеспечение организма ребенка адекватным количеством О2 и сведение к минимуму повреждений функционирующих нейронов[10,11,12]. Одним из эффективных методов, применяемых в подобных экстремальных ситуациях, является известный метод гипербарической оксигенации (ГБО), позволяющий значительно улучшить лечение гипоксии различного генеза. Метод предусматривает увеличение кислородных запасов организма. ГБО способствует улучшению функции дыхания и кровообращения и является эффективным средством лечения, увеличивает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, микроциркуляцию и показатели фетоплацентарной системы, а также улучшает процессы эритропоэза, течение беременности, развитие плода[13,14]. Лечение кислородом под повышенным давлением характеризуется специфическим воздействием на организм, позволяющим полностью компенсировать кислородное голодание органов и тканей на субклеточном уровне. Отличительными чертами данного способа являются универсальность лечебного эффекта гипербарического кислорода, экологическая чистота основного агента терапии и отсутствие токсического действия при использовании индивидуально обоснованных режимов, что практически неосуществимо при приеме медикаментозных препаратов, подавляющее большинство которых являются продуктами химического синтеза[13].

Известен способ применения ГБО при лечении субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности путем воздействия на плод перед планируемым родоразрешением избыточным атмосферным давлением в 1,5-2,0 атм в условиях барокамеры в течение 1-3 сеансов по 50 мин каждый при осуществлении постоянной регистрации сердцебиений плода с помощью датчиков ультразвукового прибора, размещенных внутри барокамеры, на передней брюшной стенке камеры (Патент РФ №2192234, A61G 10/02,2002). Известный способ направлен на лечение патологии периода вынашивания плода и не предотвращает возникновение патологий головного мозга плода в интранатальном и постнаталном периодах. Известны способы вторичной и третичной профилактики детской инвалидности церебральной патологии, путем медицинской и социальной реабилитации с применением гипербарической оксигенации (ГБО) уже возникших повреждений головного мозга с развитием необратимых инвалидизирующих патологий у детей раннего возраста[15].

Данные способы направлены на лечение тяжелых функциональных изменений и реабилитацию уже сформировавшихся необратимых морфологических патологий ЦНС, а не предотвращает возникновения морфофункциональных патологий головного мозга плода в антенатальном и перинатальном периодах. В результате проведенного патентного и информационного поиска способа первичной профилактики, лечения и реабилитации детской инвалидности от заболеваний ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста и родившихся в барокамере при операции кесарева сечения по Республике Казахстан не выявлено. Задачей предлагаемого изобретения является создание способа первичной профилактики, лечения и реабилитации детской инвалидности от церебральной патологии перинатального генеза при операциях кесарева сечения (КС) у беременных женщин с высоким риском развития акушерской и перинатальной патологии в условиях гипербарической оксигенации (ГБО)[16,17].

Поставленная задача решается тем, что женщинам, с высоким риском развития акушерской и перинатальной патологии, начиная с 22-28 недельной беременности, проводят 6-10 сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) в индивидуальных режимах компрессии, декомпрессии и экспозиции от 1,2 до 1,8 ата, с продолжительностью сеанса от 40 до 60 мин. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения проводят в барокамере при 1,6-1,8 ата и продолжительностью60-120 мин и более, тогда как при наличии у новорожденных в раннем неонатальном периоде гипоксии средней и тяжелой степени (менее 5-6 баллов по шкале Апгар) тяжести, проводят сеансы ГБО от 4 до 6 раз при давлении 1,2-1,6 ата с продолжительностью от 40 до 60 мин, с одновременным применением при всех сеансах ГБО антиоксидантов, вазомодуляторов, ноотропных препаратов и ферментов дыхательной цепи на фоне витамино-энергетического комплекса (ВЭК). В последующем, дети группы риска продолжают получать реабилитационные мероприятия до 2-х лет и более старшего возраста в виде посиндромной и базисной терапии и физиотерапии через каждые 2-3 месяца, с назначением дополнительных сеансов ГБО.

Лечение кислородом под повышенным давлением характеризуется специфическим воздействием на организм, позволяющим полностью компенсировать кислородное голодание органов и тканей на субклеточном уровне. Отличительными чертами данного способа являются универсальность лечебного эффекта гипербарического кислорода, экологическая чистота основного агента терапии и отсутствие токсического действия при использовании индивидуально обоснованных режимов, что практически неосуществимо при приеме медикаментозных препаратов, подавляющее большинство которых являются продуктами химического синтеза. Способ осуществляется следующим образом. Женщинам с 22-28 недельной беременностью (по показаниям) с высоким риском развития акушерской и перинатальной патологии применяли сеансы гипербарической оксигенации в воздушно- кислородной барокамере «Арысь-ТМ» или «Ока- ТМ, или «БЛКС» в индивидуальных режимах компрессии.

Перед назначением лечебных сеансов ГБО проводили пробные сеансы кислородом при начальных значениях давления и скорости (1,2 ата и 0,05 кгс/см2) в течение 30 мин, с целью установления наличия у пациентки непереносимости к кислороду под повышенным давлением. Для профилактики кислородной интоксикации у женщин, в период сеансов ГБО проводили дополнительное ежедневное применение антиоксидантов на фоне ВЭК. Операции родоразрешения путем кесарева сечения (КС) проводили в барокомплексе «Арысь - ТМ при 1,6-1,8 ата с продолжительностью 60-120 мин и более при наличии показаний. Показаниями для ГБО-терапии новорожденным, извлеченным чревосечением является наличие перинатальной гипоксии средней и тяжелой степени тяжести без симптомов родовых травм и кровоизлияний в мозг. Сеансы ГБО таким детям назначали от 4 до 6 раз при давлении 1,2-1,6 ата с продолжительностью от 40 до 60 мин.Оценка терапевтической и профилактической эффективности ГБО проводили путем контроля за динамикой клинического статуса, результатов общеклинических анализов и ряда биохимических параметров крови у 105 новорожденных, родившихся при КС в условиях ГБО, которые составили основную группу (ОГ), а группой сравнения (ГС) были также 105 новорожденных, извлеченных при абдоминальном родоразрешении в обычных атмосферных условиях. Контрольную группу составили 20 новорожденных, родившихся физиологическим путем. Эфективность ГБО-терапии определяли на основе анализа состояния плода и новорожденных по шкале Апгар сразу после их извлечения из чрева матери и в раннем неонатальном периоде по результатам клинико-лабораторных параметров. Из биохимических анализов крови определяли содержание общего и С-реактивного белка, альбуминов, глобулинов, внеэритроцетарного гемоглобина, мочевины, билирубина, креатинина, общих липидов и триглицеридов по общепринятым методикам. Также определяли активную реакцию крови (рН), концентрацию буферных оснований (ВВ), стандартного бикарбоната (SB), дефицита оснований (BE), парциальное давление углекислого газа в крови (раСО2), парциальное напряжение кислорода (раО2)[16].

Состояние радикалообразования и его ингибирование определяли по хемилюминесценции (XJI) сыворотки крови, уровню диеновых коньюгатов(ДК), малоновогодиальдегида (МДА) и флюоресцирующих шиффовых оснований (ШО) крови[17]. Кинетика антиоксидантных функций организма ребенка характеризовалась определением показателей активности антиперекисных ферментов (пероксидазы, каталазы) и содержанием перекиси водорода (Н202) и а-токоферола в крови [18]. Сравнительный анализ данных, полученных при оценке состояния новорожденных сразу после родов и в раннем неонатальном периоде, свидетельствуют о более благоприятных результатах у новорожденных ОГ, родившихся в барокамере и леченных с применением сеансов ГБО, по сравнению с аналогичными показателями у детей ГС. У детей, рожденных в условиях ГБО. как количество баллов по шкале Апгар, так и весо- ростовые показатели значительно выше по сравнению с аналогичными показателями новорожденных ГС [16,17].

Выявлены также менее выраженные метаболические изменения (рН, КОС, рО2, рСО2, BE, внеэритроцитарный гемоглобин (ВЭГ), показатели перекисного окисления липидов крови (ПОЛ), белки, мочевина) у новорожденных, родившихся в условиях ГБО по сравнению с аналогичными показателями из ГС. Сразу после извлечения из чрева матери состояние новорожденных родившихся в барокамере, по шкале Апгар в среднем составило 6,88+0,23 и 5,82+0,26 баллов, а через 2-5 минут 8,11+0,21 и 6,65+0,25 баллов. Анализ состояния новорожденных показал значительно более низкую частоту асфиксии у новорожденных, родившихся в барокамере, по сравнению с аналогичным показателем у детей ГС. Так, в ОГ и ГС в 44,3% и 21,0% случаев соответственно новорожденные появлялись на свет без асфиксии с оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар, тогда как в 55,7% и 79,0% наблюдений они были извлечены с различной степенью асфиксии. После оказания первичной помощи при повторной оценке через 5 минут состояние новорожденных расценивается как «практически нормальное», т.е. 8-10 баллов по шкале Апгар у 67,0% детей в ОГ, а в ГС-30,5%. В 33,0% и 69,5% наблюдений была выявлена асфиксия различной степени выраженности в ОГ и ГС соответственно. Из новорожденных с асфиксией у 22,7% и 39,0% состояние соответствовало 6-7 баллам, в 7,5% и 21,9% случаев - 4-5 баллам, а в 2,8% и 8,6% наблюдений от 0-3 баллов в ОГ и ГС соответственно.

Следовательно, в ОГ установлено увеличение частоты рождения практически здоровых новорожденных на 36,5%, по сравнению с аналогичными показателями у новорожденных ГС.

Эффективность применения ГБО на предоперационном этапе КС, в процессе самой операции и у

новорожденных в раннем неонатальном периоде подтверждается стабилизацией показателей гомеостаза путем нормализации параметров газового кислотно-основного обмена, снижения избыточной активности процессов свободно-радикального окисления (СРО) мембранных липидов и повышения антиоксидантной системы организма ребенка[16,19].

Таким образом, предлагаемое изобретение регламентирует проведение поэтапных комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий с применением ГБО ещё до рождения в антенатальном периоде и в процессе родов при абдоминальном родоразрешении в барокамере. А также в раннем неонатальном периоде, что позволяет предупредить развитие гипоксии плода и новорожденного, и получить существенное снижение показателей перинатальной патологии в 2-3 раза и смертности у новорожденных, а также инвалидизацию младенцев от церебральной патологии. Данное наше коллективное предложение было решено положительно и выдан инновационный патент №25396 на изобретение и зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Республики Казахстан 05.01.2012г. Поэтому полное содержание работы считали необходимым публикацию в открытой печати для широкого круга уважаемых читателей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - / Ю.И. Барашнев // М: Триада - Х. 2001. - 640 с.
2. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И. Пренатальные и перинатальные поражения центральной нервной системы. - / Ю.А. Якунин, Э.И. Ямпольская // М.: Медицина, 1986, -464 с.
3. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. / В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов // Петрозаводск: Ин-телТек, 2004.-424с.
4. Кулаков В.И., Чернуха Е.Е., Комисарова Л.М. Кесарево сечение. - / В.И. Кулаков // М.: Медицина 1998.-190 с.
5. Ведение беременности и родов у женщин с повышенным риском для плода и новорожденного. - Основы перинатологии: под.ред. Н.П.Шабалова, Ю.В. Цвелева. - / ред. Н.П. Шабалов, Ю.В. Цвелев // М.: МЕДпресс-информ. 2002. -332 с.
6. Шарифканова М.Н., Мурзабекова Г.С. и соавт. Прогнозирование и профилактика акушерских и перинатальных осложнений у беременных группы высокого риска / М.Н. Шарифканова// Акуш., гинекол. и перинатология. - Алматы, 2000. - №1. - С. 16-21.
7. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины /Г.М.Савельева// Акуш. игинекол. - 2003. - №2. - С. 3-6.
8. Бадалян Л.О. Защита развивающегося мозга - важнейшая задача перинатальной медицины/ Л.О. Бадалян// Вест. АМН СССР, 1990, №7. -С. 44-46.
9. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение/ Г.А. Самсыгина// Педиатрия. - 1996. - № 5. - С. 4-8.
10. Пре- и перинатальные поражения нервной системы/ Шамансуров Ш.Ш., Трошин В.М., Кравцов Ю.И.//Детская неврология. Т. Изд. медлит.им. Абу-Али ибн Сина. 1995. -С. 161-213.
11. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины /Н.Н. Володин// Педиатрия № 3, 2004, -С. 56-60.
12. Lam B.C.C., Yeng C.V. Perinatal features of birth asphyxia and neurological outeme/ B.C.C. Lam // ActaPaed. Japaa, 1992, VoL 34, №1, -P. 17-22.
13. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и практика клинического применения) // Под.ред. С.Н. Ефуни. - М.: Медицина, 1986. - 416 с.
14. Леонов А.Н. Гипербарическаяоксигенация как метод интенсивной терапии/ А.Н. Леонов // Анест. и реаним., 1996, №5. -С. 17-20.
15. Софронов В.В., Мальцева Л.И., Сафиуллина Л.Д., Андриянова М.С. и соавт. Возможности этапной реабилитации детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС (с применением ГБО)/ В.В. Софронов // Педиатрия. 1997, №1. - С. 77-78.
16. Организационные принципы профилактики и этапной реабилитации перинатальной гипоксии новорожденных детей при абдоминальномродоразрешении в условиях гипербарической оксигенации: Методические рекомендации/ Сост.: И.А. Самченко, Г.Е. Бектенова, В. И.Гавриков, Ю.М. Мусаев и др. - Астана - Шымкент, 2003. - 25 с.
17. Бектенова Г.Е., Мусаев Ю.М., Юлдашев А.Ю., Гавриков В.И. Особенности этапной реабилитации новорожденных с перинатальной гипоксией при операциях кесарева сечения в условиях ГБО /Г.Е. Бектенова, Ю.М.Мусаев, А.Ю. Юлдашев // Педиатрия и детская хирургия Казахстана, 2002. - №4, -С. 18-21.
18. Бектенова Г.Е. Кинетика антиоксидантных функций у новорожденных при абдоминальном родоразрешении в условиях ГБО/Г.Е. Бектенова// Материалы международной научно-практической конференции, посвященной году здоровья «Опыт развития первичной медико-санитарной помощи в Южно регионе Казахстана». Вестник ЮКГМА, Шымкент, 15-16 апреля 2002.- №9, -С. 109-111.
19. Мусаев Ю,М., Жумабеков Ж.К., Гавриков В.И., Тулеев И.Т., Бектенова Г.Е., Даниярова Ш.Б. Возможности первичной профилактики и реабилитации инвалидизации детей от церебральной патологии перинатального генеза при абдоминальном родоразрешении в условиях гипербарической оксигенации/ Ю.М. Мусаев, Ж.К. Жумабеков, В.И. Гавриков //Врач - аспирант (Россия) - №4.2(41).2010. - С. 287-293.