Диагностика и дифференциальная диагностика коматозных состояний с обзором больных с отравлением этанолом по ОЦГБО им. Т.О. ОРЫНБАЕВА

АННОТАЦИЯ

Проведён анализ историй болезни больных с острым отравлением этанолом и развитием в связи с этим коматозных состояний за период 2010-2012 годы.

Ключевые слова: кома, этанол, алкоголизм, реанимация, летальность.

Кома по-гречески означает глубокий сон. Однако, от сна кома отличается принципиально: не пробуждаемостью, потенциально расстройствами систем жизнеобеспечения организма, склонностью к самоподдержанию и углублению бессознательного состояния. Исходя из этого, кома требует ургентной терапии. Поскольку в лечении больных в коматозном состоянии основное значение имеют этиотропная и патогенетическая терапия, выделяют следующие виды ком: 1. Деструктивная кома, связанная с органическим поражением мозга - острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др.) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др.). 2. Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. 3.Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр.), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др.). 4. Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков - единственная, которая, как правило, регрессирует сама, часто через разные стадии сна (больного можно разбудить), однако при эпилептическом статусе судорожных припадков характеризуется прогрессирующим углублением. 5. Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр.

При дифференциальной диагностике коматозных состояний следует учитывать следующие основные признаки. Эндотоксическая кома развивается чаще подостро — в течение нескольких часов или суток, иногда более медленно. Коме часто предшествует не только оглушение, сопор, но и психомоторное возбуждение. Гипертермия характерна для комы при перегревании, инфекционных заболеваниях нервной системы (прежде всего, гнойный менингит), общих инфекциях (тяжелая гриппозная инфекция, брюшной тиф и др.), иногда при соматических бактериальных заболеваниях (крупозная пневмония и др.). Гипертермия может также возникать при эпилептической коме. Изменения цвета кожных покровов и слизистых могут быть характерными для тех или иных заболеваний, приведших к коматозному состоянию: желтушность - для печеночной комы, вишневая окраска - для отравления угарным газом, гиперемия лица - для апоплектической комы, бледно-серый цвет - для комы при алиментарной дистрофии, онкологических заболеваний, бронзовый цвет - для комы при адиссоновои болезни, сухость кожи со следами расчесов - для уремической, а также диабетической (гипергликемической) комы.

Запах аммиака изо рта характерен для уремической, запах ацетона - для гипергликемической комы. Отек диска зрительного нерва в сочетании с альбуминурическим ретинитом, высокая концентрация мочевины в крови свидетельствуют о развитии экламптической (псевдоуремической) комы. Высокие показатели АД регистрируются при апоплектической коме (кровоизлиянии в мозг). Брадикардия наблюдается при комах: апоплектической, травматической (при внутричерепной гематоме), при коме, развивающейся при опухоли мозга, атриовентрикулярной блокаде, при экзотоксических комах, связанных с отравлением Р- адреноблокаторами, наперстянкой, при гиперкалиемии различного происхождения. Мидриаз наблюдается при коме, связанным с отравлением холинолитиками, при угарной и алиментарно-дистрофической коме. Миоз характерен для гипергликемической (диабетической), а также уремической комы, для комы при отравлении морфином и опиатами. Анизокория обычно наблюдается при деструктивной коме, чаще всего апоплектической и травматической. Судорожные припадки характерны для эпилептической, а также экламптической комы, могут наблюдаться при деструктивной коме любого происхождения. Миоклонические подергивания мышц характерны для уремической и аноксиишемической комы. Горметония, а также стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, в особенности гемипарез, свидетельствуют о деструктивной коме, наиболее часто - апоплектической и травматической.

Ранняя сухожильная арефлексия, наблюдающаяся при прекоме (оглушение, сопор), а также в I стадии комы, специфична для алкогольной и диабетической комы. Выделяют также вегетативное состояние (апалический синдром), которое в случае его длительности более месяца обозначают как хроническое вегетативное состояние. Обычно это результат обширного поражения головного мозга — коры, лимбической системы, базальных ядер при сохранности мозгового ствола. У больных сохраняется самостоятельное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы. Характерно чередование периодов кажущегося бодрствования и сна. При отсутствии двигательной активности (кроме реакций на раздражение или случайных движений) больные периодически открывают глаза, хотя не осознают окружающую обстановку и не реагируют на речевые стимулы.

Тактика при коме. Госпитализация при коме. Больные с коматозными состояниями госпитализируются в реанимационные отделения многопрофильных больниц либо в специализированные отделения (с травматической комой - в нейрохирургическое, с экзотокси-ческой - в токсикологический центр, если таковой имеется, с апоплектической - в блок интенсивной терапии нейрососудистых отделений), либо в нейрореанимационные отделения. Общность ряда патогенетических механизмов, наличие расстройств, опасных для жизни, диктует основные принципы (экстренность, интенсивность и комплексность) патогенетической терапии, которая должна проводиться параллельно с этиологическим лечением. Экстренность вызывается наличием или принципиальной потенцией быстрого развития жизнеугрожающих расстройств, прежде всего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также гомеостаза. Экстренный характер терапии обязывает начинать лечение немедленно, т. е. на догоспитальном этапе. Важнейшим является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей - удаление инородных предметов из полости рта, освобождение от рвотных масс, введение воздуховода.

Таблица - Лечение больных в отделении реанимации ОЦГБО г. Шымкента

В машинах скорой помощи должно быть все необходимое для экстренной интенсивной терапии угрожающих жизни расстройств - нормализации сердечного ритма, борьбы с шоком, осуществления дыхательной и сердечной реанимации, купирования судорожного синдрома. В то же время опыт последних лет показывает, что стремление к максимальному расширению объема лечебных мероприятий на догоспитальном этапе вряд ли оправданно, и вот почему. Например, широкое применение нейролептических и транквилизирующих препаратов смазывает клиническую картину заболевания, затрудняет вычленение очаговых симптомов поражения нервной системы, углубляет угнетение сознания. Широкое использование диуретиков при отсутствии анамнеза чревато развитием опасного синдрома гиперосмолярности, при диабетической и уремической коме прежде всего.

Лечение комы. Этиологическое лечение при коме. Патогенетическая терапия комы. Лечение комы складывается из нескольких компонентов. Основные из них - этиологическое и патогенетическое. Этиологическое лечение невозможно, когда этиологический фактор действует одномоментно и больной поступает с непосредственными результатами его воздействия (например, при травматической коме). При действующем этиологическом факторе, наоборот, этиологическая терапия может иметь основное значение. Так, при гипоксиче-ской коме, вызванной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, необходимо проводить тромболитическую терапию (гепарин в сочетании с фибринолизином или тканевыми активаторами плазминогена). При коме вследствие гнойных воспалительных заболеваний легких применяется интенсивная антибиотикотерапия. Диабетическая кома требует немедленного внутривенного введения инсулина, гипогликемическая - глюкозы, уремическая - гемодиализа или гемосорбции. При коме, вызванной кардиогенной гипоциркуляцией, применяется строфантин, коргликон, добутрекс. Патогенетическая терапия коматозных состояний направлена на сохранение систем жизнеобеспечения организма — гемодинамики, дыхания и гомеостаза. Так, при остром падении АД помимо мер, направленных на причину этого явления, необходимо внутривенное капельное введение допамина.

Материалы исследования. Проведён анализ историй болезни больных с острым отравлением этанолом за период 2010-2012 годы по количеству, возрастным группам. За три года по поводу отравления этанолом госпитализировано 283 больных. Большинство больных, поступивших в наш центр, госпитализировались в реанимационное отделение.

За отчетное время в отделении реанимации ОЦГБО г. Шымкента получили лечение больные по следующим нозологиям(см.Таблицу).

Из таблицы видно, что количество больных с острым отравлением этиловым спиртом составляет основной контингент больных реанимационного отделения. На втором месте - поступившие больные с медикаментозным отравлением. Из общего количества умерших по отделению : 17,24 % составляют больные с отравлением этиловым спиртом, которые в течение многих лет злоупотребляли алкоголем, и поступали в крайне тяжелом декомпенсированном состоянии, с нестабильной гемодинамикой.

Таблица 2 - Динамика госпитализированных больных в реанимационное отд ОЦГБО с острым алкогольным отравлением

Из приведенной таблицы видно, что количество больных, поступивщих по поводу алкогольного отравления значительное. Большинство больных были доставлены в тяжелом состоянии в реанимационное отделение ОЦГБО. Данные показатели гораздо ниже фактических, т.к. часть отравлений этанолом проходят по другим стационарам, в частности это больные с различными травмами.

Таблица 3 - Сравнительные показатели по возрасту с острым отравлением

Из приведенной таблицы обращает на себя внимание наиболее частое отравление этанолом в возрасте от 40 до 60 лет, что связано с заболеваемостью хроническим алкоголизмом именно в этой возрастной группе. Несколько ниже, но достаточно высокие показатели в молодом возрасте - от 20 до 40 лет, что связано с ростом заболеваемости алкоголизмом в молодом возрасте.

Выводы. Количество госпитализированных больных в реанимационное отделение с острым отравлением этанолом в 2010 - 2012гг. проходит без значительных колебаний. Из показателей нашего исследования видно, что уровень «молодого» алкоголизма имеет тенденцию к хоть и небольшому, но все-таки росту. И думается это- проблема не только профилактики, но и социально-экономической сферы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Инструкция по оказанию первой доврачебной неотложной помощи пострадавшим [Электронный ресурс] : инструкции. - Электрон. текстовые дан. (2,80 Мб). - М. : Б. и., 2002. - 1 эл. опт. диск (CD- ROM)
2. Справочник по хирургии [Электронный ресурс] : справочное издание / под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора. - Электрон. текстовые дан. (35,3 Мб). - [б. м.] : Б. и., Б. г эл. опт. диск (CD- ROM). - (Медицинская библиотека)
3. Бобков Ю. Г. Первая доврачебная помощь при лекарственных и бытовых отравлениях : справочное издание / Ю. Г. Бобков, В. Б. Симоненко, О. Ю. Урюпов, С. Ф. Фролов. - 2-е изд., доп. - Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1982. - 192 с. - (Б-ка среднего мед. работника)
4. Ефимова Л. К. Лекарственные отравления у детей : монография / Л. К. Ефимова, В. М. Бора. - Киев : Здоровья, 1995. - 384 с
5. Ильяшенко К. К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях : монография / К. К. Ильяшенко, Е. А. Лужников. - М. : Медпрактика-М, 2004. - 176 с
6. Лужников Е. А. Острые отравления : Рук. для врачей / Е. А. Лужников ; Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова. - М. : Медицина, 1989. - 461 с. : ил
7. Могош Г. Острые отравления : Диагноз, лечение / Г. Могош. - Бухарест : Медицинское изд-во, 1984. - 580 с
8. Николаев Л. А. Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях и уход за больными : учебное пособие / Л. А. Николаев. - 2-е изд., испр. и доп. - Минск : Выш. шк., 2000. - 504 с
9. Алманиязова С. Ж. Бешенство / С. Ж. Алманиязова // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2012. - № 2
10. Блинов А. С. Инсектный анафилактичечский шок в практике специализированной реанимационной бригады / А. С. Блинов, Д. В. Калинин // Эскулап. - 2010. - № 7. - С. 4.
11. Лазарев С. В. Как уберечься от осы / С. В. Лазарев // ОБЖ. Основы безопасности жизни. - 2012. - № 8. - С. 51.
12. Остапенко Ю. Н. Отравления алкоголем и суррогатами: диагностика и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе / Ю. Н. Остапенко, И. С. Элькис // Терапевтический архив. - 2010. - № 1. - С. 18-24.
13. Тулегенова С. М. Отравление угарным газом / С. М. Тулегенова // Валеология. Здоровье и жизненные навыки. - 2010. - № 4. - С. 38-39.