Диагностика и дифференциальная диагностика коматозных состояний с обзором больных с отравлением этанолом по ОЦГБО им. Т.О. ОРЫНБАЕВА

АННОТАЦИЯ

Проведён анализ историй болезни больных с острым отравлением этанолом и развитием в связи с этим коматозных состояний за период 2010-2012 годы.

Ключевые слова: кома, этанол, алкоголизм, реанимация, летальность.

Кома по-гречески означает глубокий сон. Однако, от сна кома отличается принципиально: не пробуждаемостью, потенциально расстройствами систем жизнеобеспечения организма, склонностью к самоподдержанию и углублению бессознательного состояния. Исходя из этого, кома требует ургентной терапии. Поскольку в лечении больных в коматозном состоянии основное значение имеют этиотропная и патогенетическая терапия, выделяют следующие виды ком: 1. Деструктивная кома, связанная с органическим поражением мозга - острым (инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалит, менингит и др.) или хроническим при его декомпенсации (опухоль, гематома и др.). 2. Дисметаболическая (эндотоксическая) кома: печеночная, уремическая, диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая и др. 3.Токсическая (экзотоксическая) кома: алкогольная, при медикаментозном отравлении (транквилизаторами, нейролептиками, барбитуратами и пр.), при бытовых отравлениях (инсектицидами, лакокрасочными материалами и др.). 4. Эпилептическая кома: кома после единичного генерализованного эпилептического припадка или серии припадков - единственная, которая, как правило, регрессирует сама, часто через разные стадии сна (больного можно разбудить), однако при эпилептическом статусе судорожных припадков характеризуется прогрессирующим углублением. 5. Другие виды ком: при перегревании, солнечном ударе, замерзании и пр.

При дифференциальной диагностике коматозных состояний следует учитывать следующие основные признаки. Эндотоксическая кома развивается чаще подостро — в течение нескольких часов или суток, иногда более медленно. Коме часто предшествует не только оглушение, сопор, но и психомоторное возбуждение. Гипертермия характерна для комы при перегревании, инфекционных заболеваниях нервной системы (прежде всего, гнойный менингит), общих инфекциях (тяжелая гриппозная инфекция, брюшной тиф и др.), иногда при соматических бактериальных заболеваниях (крупозная пневмония и др.). Гипертермия может также возникать при эпилептической коме. Изменения цвета кожных покровов и слизистых могут быть характерными для тех или иных заболеваний, приведших к коматозному состоянию: желтушность - для печеночной комы, вишневая окраска - для отравления угарным газом, гиперемия лица - для апоплектической комы, бледно-серый цвет - для комы при алиментарной дистрофии, онкологических заболеваний, бронзовый цвет - для комы при адиссоновои болезни, сухость кожи со следами расчесов - для уремической, а также диабетической (гипергликемической) комы.

Запах аммиака изо рта характерен для уремической, запах ацетона - для гипергликемической комы. Отек диска зрительного нерва в сочетании с альбуминурическим ретинитом, высокая концентрация мочевины в крови свидетельствуют о развитии экламптической (псевдоуремической) комы. Высокие показатели АД регистрируются при апоплектической коме (кровоизлиянии в мозг). Брадикардия наблюдается при комах: апоплектической, травматической (при внутричерепной гематоме), при коме, развивающейся при опухоли мозга, атриовентрикулярной блокаде, при экзотоксических комах, связанных с отравлением Р- адреноблокаторами, наперстянкой, при гиперкалиемии различного происхождения. Мидриаз наблюдается при коме, связанным с отравлением холинолитиками, при угарной и алиментарно-дистрофической коме. Миоз характерен для гипергликемической (диабетической), а также уремической комы, для комы при отравлении морфином и опиатами. Анизокория обычно наблюдается при деструктивной коме, чаще всего апоплектической и травматической. Судорожные припадки характерны для эпилептической, а также экламптической комы, могут наблюдаться при деструктивной коме любого происхождения. Миоклонические подергивания мышц характерны для уремической и аноксиишемической комы. Горметония, а также стойкие очаговые симптомы поражения нервной системы, в особенности гемипарез, свидетельствуют о деструктивной коме, наиболее часто - апоплектической и травматической.

Ранняя сухожильная арефлексия, наблюдающаяся при прекоме (оглушение, сопор), а также в I стадии комы, специфична для алкогольной и диабетической комы. Выделяют также вегетативное состояние (апалический синдром), которое в случае его длительности более месяца обозначают как хроническое вегетативное состояние. Обычно это результат обширного поражения головного мозга — коры, лимбической системы, базальных ядер при сохранности мозгового ствола. У больных сохраняется самостоятельное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы. Характерно чередование периодов кажущегося бодрствования и сна. При отсутствии двигательной активности (кроме реакций на раздражение или случайных движений) больные периодически открывают глаза, хотя не осознают окружающую обстановку и не реагируют на речевые стимулы.

Тактика при коме. Госпитализация при коме. Больные с коматозными состояниями госпитализируются в реанимационные отделения многопрофильных больниц либо в специализированные отделения (с травматической комой - в нейрохирургическое, с экзотокси-ческой - в токсикологический центр, если таковой имеется, с апоплектической - в блок интенсивной терапии нейрососудистых отделений), либо в нейрореанимационные отделения. Общность ряда патогенетических механизмов, наличие расстройств, опасных для жизни, диктует основные принципы (экстренность, интенсивность и комплексность) патогенетической терапии, которая должна проводиться параллельно с этиологическим лечением. Экстренность вызывается наличием или принципиальной потенцией быстрого развития жизнеугрожающих расстройств, прежде всего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также гомеостаза. Экстренный характер терапии обязывает начинать лечение немедленно, т. е. на догоспитальном этапе. Важнейшим является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей - удаление инородных предметов из полости рта, освобождение от рвотных масс, введение воздуховода.

Таблица - Лечение больных в отделении реанимации ОЦГБО г. Шымкента

Нозологии

2010год

2011

2012

К-во б- х

Умершие

Досу т. лет.

К- во б-х

Уме ршие

До сут лет

.

К-во б-х

Умер

-шие

Досут лет.

1

Отравление этиловым

спиртом

98

18

13

83

9

7

102

5

2

2

Угарный газ

11

-

-

16

1

-

19

-

-

3

Отравление медикаментами

64

1

-

60

2

-

92

1

-

4

Отравление прижигающим ядом

38

9

6

42

9

3

48

10

5

5

Отравление неф

тепродуктами

3

1

-

7

1

-

2

-

-

6

Отравление ФОС

3

-

-

2

-

-

2

-

-

7

Отравление наркотиками

12

-

-

6

-

-

30

-

-

8

Ожоги

27

27

7

1

36

8

3-

35

13

3

9

Отравление животным ядом

2

-

-

9

-

-

6

-

-

10

Отравление неизвестным

ядом

1

-

-

3

1

-

-

--

-

11

Отравление растительным

ядом

4

-

-

4

-

-

2

-

-

12

переохлаждение

-

-

-

2

1

-

--

-

-

13

Электротравма

3

2

-

3

-

-

3

-

-

14

Отравление препаратами

бытовой химии

-

-

-

1

-

-

3

-

--

15

Отравление бихроматом

калия (хуна)

1

1

-

--

-

-

-

-

-

16

Отравления металлом

     

1

-

-

-

-

-

17

Ингаляционное отравление

     

1

-

-

1

-

-

В машинах скорой помощи должно быть все необходимое для экстренной интенсивной терапии угрожающих жизни расстройств - нормализации сердечного ритма, борьбы с шоком, осуществления дыхательной и сердечной реанимации, купирования судорожного синдрома. В то же время опыт последних лет показывает, что стремление к максимальному расширению объема лечебных мероприятий на догоспитальном этапе вряд ли оправданно, и вот почему. Например, широкое применение нейролептических и транквилизирующих препаратов смазывает клиническую картину заболевания, затрудняет вычленение очаговых симптомов поражения нервной системы, углубляет угнетение сознания. Широкое использование диуретиков при отсутствии анамнеза чревато развитием опасного синдрома гиперосмолярности, при диабетической и уремической коме прежде всего.

Лечение комы. Этиологическое лечение при коме. Патогенетическая терапия комы. Лечение комы складывается из нескольких компонентов. Основные из них - этиологическое и патогенетическое. Этиологическое лечение невозможно, когда этиологический фактор действует одномоментно и больной поступает с непосредственными результатами его воздействия (например, при травматической коме). При действующем этиологическом факторе, наоборот, этиологическая терапия может иметь основное значение. Так, при гипоксиче-ской коме, вызванной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, необходимо проводить тромболитическую терапию (гепарин в сочетании с фибринолизином или тканевыми активаторами плазминогена). При коме вследствие гнойных воспалительных заболеваний легких применяется интенсивная антибиотикотерапия. Диабетическая кома требует немедленного внутривенного введения инсулина, гипогликемическая - глюкозы, уремическая - гемодиализа или гемосорбции. При коме, вызванной кардиогенной гипоциркуляцией, применяется строфантин, коргликон, добутрекс. Патогенетическая терапия коматозных состояний направлена на сохранение систем жизнеобеспечения организма — гемодинамики, дыхания и гомеостаза. Так, при остром падении АД помимо мер, направленных на причину этого явления, необходимо внутривенное капельное введение допамина.

Материалы исследования. Проведён анализ историй болезни больных с острым отравлением этанолом за период 2010-2012 годы по количеству, возрастным группам. За три года по поводу отравления этанолом госпитализировано 283 больных. Большинство больных, поступивших в наш центр, госпитализировались в реанимационное отделение.

За отчетное время в отделении реанимации ОЦГБО г. Шымкента получили лечение больные по следующим нозологиям(см.Таблицу).

Из таблицы видно, что количество больных с острым отравлением этиловым спиртом составляет основной контингент больных реанимационного отделения. На втором месте - поступившие больные с медикаментозным отравлением. Из общего количества умерших по отделению : 17,24 % составляют больные с отравлением этиловым спиртом, которые в течение многих лет злоупотребляли алкоголем, и поступали в крайне тяжелом декомпенсированном состоянии, с нестабильной гемодинамикой.

Таблица 2 - Динамика госпитализированных больных в реанимационное отд ОЦГБО с острым алкогольным отравлением

Годы

Алкогольное отравление в реанимационном отделении

Общее количество отравлений ОЦГБО

2010

98

376

2011

83

267

2012

102

277

Итого

283

920

Из приведенной таблицы видно, что количество больных, поступивщих по поводу алкогольного отравления значительное. Большинство больных были доставлены в тяжелом состоянии в реанимационное отделение ОЦГБО. Данные показатели гораздо ниже фактических, т.к. часть отравлений этанолом проходят по другим стационарам, в частности это больные с различными травмами.

Таблица 3 - Сравнительные показатели по возрасту с острым отравлением

Год возраст

%кол-ва отравлений этанолом

2012год

%кол-ва отравлений этанолом

2011год

%кол-ва отравлений этанолом

2010

До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет

-

-

-

-

-

 

6.12

6

-

     

42.84

42

6.64

8

36.26

37

41.82

41

42.33

51

39.2

40

9.18

9

19.92

24

21.56

22

61-70 лет

Более 70 лет всего

4.08

4

-

-

-

 

-

-

-

-

-

 

100

102

100

83

100

98

Из приведенной таблицы обращает на себя внимание наиболее частое отравление этанолом в возрасте от 40 до 60 лет, что связано с заболеваемостью хроническим алкоголизмом именно в этой возрастной группе. Несколько ниже, но достаточно высокие показатели в молодом возрасте - от 20 до 40 лет, что связано с ростом заболеваемости алкоголизмом в молодом возрасте.

Выводы. Количество госпитализированных больных в реанимационное отделение с острым отравлением этанолом в 2010 - 2012гг. проходит без значительных колебаний. Из показателей нашего исследования видно, что уровень «молодого» алкоголизма имеет тенденцию к хоть и небольшому, но все-таки росту. И думается это- проблема не только профилактики, но и социально-экономической сферы.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Инструкция по оказанию первой доврачебной неотложной помощи пострадавшим [Электронный ресурс] : инструкции. - Электрон. текстовые дан. (2,80 Мб). - М. : Б. и., 2002. - 1 эл. опт. диск (CD- ROM)
  2. Справочник по хирургии [Электронный ресурс] : справочное издание / под ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсора. - Электрон. текстовые дан. (35,3 Мб). - [б. м.] : Б. и., Б. г эл. опт. диск (CD- ROM). - (Медицинская библиотека)
  3. Бобков Ю. Г. Первая доврачебная помощь при лекарственных и бытовых отравлениях : справочное издание / Ю. Г. Бобков, В. Б. Симоненко, О. Ю. Урюпов, С. Ф. Фролов. - 2-е изд., доп. - Л. : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1982. - 192 с. - (Б-ка среднего мед. работника)
  4. Ефимова Л. К. Лекарственные отравления у детей : монография / Л. К. Ефимова, В. М. Бора. - Киев : Здоровья, 1995. - 384 с
  5. Ильяшенко К. К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях : монография / К. К. Ильяшенко, Е. А. Лужников. - М. : Медпрактика-М, 2004. - 176 с
  6. Лужников Е. А. Острые отравления : Рук. для врачей / Е. А. Лужников ; Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова. - М. : Медицина, 1989. - 461 с. : ил
  7. Могош Г. Острые отравления : Диагноз, лечение / Г. Могош. - Бухарест : Медицинское изд-во, 1984. - 580 с
  8. Николаев Л. А. Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях и уход за больными : учебное пособие / Л. А. Николаев. - 2-е изд., испр. и доп. - Минск : Выш. шк., 2000. - 504 с
  9. Алманиязова С. Ж. Бешенство / С. Ж. Алманиязова // Медицинский журнал Западного Казахстана. - 2012. - № 2
  10. Блинов А. С. Инсектный анафилактичечский шок в практике специализированной реанимационной бригады / А. С. Блинов, Д. В. Калинин // Эскулап. - 2010. - № 7. - С. 4.
  11. Лазарев С. В. Как уберечься от осы / С. В. Лазарев // ОБЖ. Основы безопасности жизни. - 2012. - № 8. - С. 51.
  12. Остапенко Ю. Н. Отравления алкоголем и суррогатами: диагностика и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе / Ю. Н. Остапенко, И. С. Элькис // Терапевтический архив. - 2010. - № 1. - С. 18-24.
  13. Тулегенова С. М. Отравление угарным газом / С. М. Тулегенова // Валеология. Здоровье и жизненные навыки. - 2010. - № 4. - С. 38-39.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина