Коррекция повышенного артериального давления в утренние часы с помощью блокатора рецепторов ангиотензина ii кандесартана

РЕЗЮМЕ

Применение суточного мониторирования АД значительно расширило возможности индивидуального подбора антигипертензивной терапии, в том числе в утренние часы, когда у больных увеличивается риск развития инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и внезапной смерти [1, 2]. Считается, что именно артериальная гипертензия, развивающаяся в процессе физической активизации больных после ночного сна, способствует появлению перечисленных выше критических состояний. Вместе с тем, несмотря на большую актуальность, остаются недостаточно изученными диагностические критерии и возможности медикаментозного лечения утреннего повышения АД. Имеющиеся сведения о гиперактивации ранним утром ренин - ангиотензиновой системы [3, 4] дают основание полагать, что для эффективного контроля АД в это время суток могут быть использованы блокаторрецепторов ангиотензинаПкандесартан.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, сердечно - сосудистая система, факторы риска, антигипертензивная терапия, блокатор рецепторов ангиотензинаЛ.

Целью исследования явилось изучение эффективности применения блокатора рецепторов ангиотензина II кандесартана и валсартана для коррекции АД в утренние часы.

Материалы и методы. На первом этапе исследования из 212 больных с эссенциальной артериальной гипертонией 1-2-й степени с помощью казуальных измерений и суточного мониторирования АД были отобраны 62 пациента со стойким повышением АД в утренние часы. При отборе больных использовались следующие критерии: повышение АД до 140/90 мм рт.ст. и выше, выявленное не менее 3 раз при казуальном измерении в первые 90 мин после ночного сна: повышение показателей при утреннем мониторировании АД (описание методики приведено ниже): среднее утреннее АД 135/85 мм рт.ст. и выше, утренний индекс времени 40% и более. Клиническая характеристика больных представлена в табл.1.

У 32 больных было проведено курсовое (в течение 1 мес) лечение кандесартаном (онсарт, фирма "Абди ибрагим", Турция) по 8—16 мг 1 раз в сутки. 30 больных также на протяжении 1 мес принимали валсартан (вальсакор, фирма "КРКА", Венгрия) по 80—160 мг однократно в сутки. Титрование дозировок препаратов осуществлялось в течение 1-й недели под казуальнымконтролем АД. До начала и на 7 - 10-е сутки лечения больным проводилось суточное мониторирование АД с помощью аппаратов АВРМ-04 (монофункциональный монитор АД) и "Кардиотенз" (бифункциональный монитор АД и ЭКГ) фирмы "Медитех" (Венгрия). При суточноммониторировании АД применялись следующие временные интервалы измерения АД: утренний период (первые 90 мин после пробуждения от сна и подъема с постели) -10 мин; дневной период - 15 мин; ночной период - 30 мин. Выделенный утренний период суточного мониторирования АД с более частым измерением показателей получил условное обозначение "утреннее мониторирование АД".

При утреннем мониторировании АД отдельно рассчитывались утренние средние показатели АД и ЧСС, их вариабельность, а также временной (процент утреннего периода, когда отмечалось повышение АД выше 140/90 мм рт.ст.) и гипертонический (величина площади под кривой, графически отражающей степень утреннего повышения АД выше 140/90 мм рт.ст.) индексы. При анализе полученных результатов применялась стратификационная рандомизация больных и использовались парные критерии Стьюдента.

Результаты исследования. В процессе стратификационной рандомизации и формирования сопоставимых групп 14 больных были исключены из анализа. Распределение критериев рандомизации в сформированных группах представлено в табл. 1. Таким образом, в исследование вошли преимущественно мужчины среднего и пожилого возрастов, имевшие высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Всем больным требовалось проведение медикаментозной терапии. До включения в исследование большинство больных лечились по поводу артериальной гипертонии эпизодически, т.е. только в случаях значительного повышения АД. В табл. 2 приведена динамика показателей суточного мониторирования АД в процессе лечения больных. При применении онсарта хороший и удовлетворительный антигипертензивный эффект был получен у 19 (76%) больных. У 7 больных эффект был достигнут при дозе препарата 16 мг (1 раз в день), у 6 больных - 80 мг(вальсакор утром 1 раз в день), у 6 больных — 160 мг (вальсакор утром 1 раз в день).

Таким образом, у 13 больных доза онсарта составила 8 мг. Исходно, по данным суточногомониторирования АД, у 10 больных этой группы ночью отмечалось снижение АД.После лечения онсартом были отмечены статистически достоверное снижение средних показателей систолического и диастолического АД за сутки, за дневной и ночной периоды, а также уменьшение индексов времени и площади (см. табл.2).В целом сопоставимая динамика показателей суточного мониторирования АД наблюдалась и убольных, принимавших вальсакор (см. табл.2). Хороший и удовлетворительный антигипертензивный эффект при приеме вальсакора был получен у 22 (88%) из 25 больных: у 12 больных - при применении дозы 80 мг, у 10 больных - 160 мг. По данным суточногомониторирования АД, 12 больных из группы вальсакора исходно были классифицированыкак дипперы.

Таблица 1- Распределение критериев рандомизации в группах больных

Необходимо особо отметить, что снижение АД, наблюдавшееся при применении как онсарта, так и вальсакора, не сопровождалось развитием тахикардии и выраженным изменением вариабельности АД и ЧСС (см.табл. 2). Существенные различия в группах обследованных больных были выявлены при оценке показателей утреннего мониторирования АД. Утренний антигипертензивный эффект (снижение среднего АД ниже 140/90 мм рт.ст. и утреннего индекса времени менее 40%) оказался в 1,5-2 раза более выраженным у больных, получавших вальсакор, он был достигнут у 20 (80%) больных. Утренний эффект онсарта имел доза зависимый характер, он был достигнут у всех 6 больных, принимавших вечером 8 мг препарата, и только у 5 из 13 больных, принимавших на ночь 16 мг препарата. Возможности увеличения вечерней дозы онсартабыли ограничены ночным снижением АД у 10 больных(дипперы) и риском развития артериальной гипотензии. Таким образом, в группе в целом антигипертензивный утренний эффект был достигнут лишь у 11 (44%) больных. Изменения показателей утреннего мониторирования АД при лечении онсартоми вальсакоромпред- ставлены в табл. 3.

Выявленная у обследованных больных динамика показателей суточного и утреннего мониторирования АД, свидетельствует о высокой дневной, ночной и утренней антигипертензивной активности онсартаи вальсакора. В ранее проведенных исследованиях было показано сопоставимое гипотензивное действие обоих препаратов [5]. Онсарти вальсакор, являясь блокаторами рецепторов ангиотензинаіікандесартана и валсартана, обладают комплексным механизмом действия, включающим вазодилатацию, диуретический и симпатолитический эффекты. Оба препарата наиболее часто применяются для лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности, они обладают органопротективными свойствами. Вместе с тем онсарт и вальсакор имеют ряд фармакологических особенностей, которые необходимо учитывать при лечении больных.

Таблица 2 - Изменение показателей суточногомониторирования АД у больных артериальной гипертонией при лечении онсартоми вальсакором

Онсартпредставляет собой липофильнуюпролекарственнуюформу блокаторарецепторов ангиотензинаІІ, активирующуюся врезультате первичного печеночного метаболизма, длительность действия образующегося активного метаболита — кандесартана - колеблется от 12 до 24 ч. Вальсакорявляется активным, не требующим первичной биотрансформации, нелипофильным препаратом с длительностью действия 24ч [6]. На практике при выборе блокатора рецепторов ангиотензинаПв первую очередь учитывают длительность действия препарата, наличие патологии печени, почечной недостаточности и ожирения. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что дополнительным критерием выбораблокатора рецепторов ангиотензинаП является его способность эффективно контролировать АД в утренние часы. Проблема утреннего повышения АД стала особенно актуальной в связи с полученными данными о значительном повышении степени риска развития ишемии, инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных именно утром, т.е. впервые 3 ч после пробуждения больных от сна и подъема с постели [2]. Одной из основных причин развития этих тяжелых осложнений является чрезмерное повышение утром АД и ЧСС в ответ на физическую активизацию больных и активацию метаболических процессов [1]. Таким образом, не вызывает сомнения необходимость более тщательного мониторирования АД именно в утренние часы.

В моем исследовании был применен более простой и более доступный для практического применения способ оценки изменения АД и ЧСС в утренние часы. Он заключался в выделении при проведении суточного мониторирования АД утреннего периода, в течение которого АД измерялось несколько чаще обычного, т.е. с интервалами 10 мин, с последующим расчетом средних утренних показателей АД, ЧСС, их вариабельности, а также индексов времени, площади гипер- и гипотонии. Анализ результатов более 500 исследований суточного мониторирования АД позволил сделать заключение, что утром наиболее значимые, в том числе дизадаптационные, реакции ЧСС и АД развиваются впервые 1,5 - 2ч после вставания с постели, они связаны с переходом испытуемого из длительного ночного горизонтального в вертикальное положение (ортостатическая нагрузка). Полученные данные позволили ограничить период утреннего мониторирования АД первыми 90 мин с момента подъема пациента с постели.

По данным утреннего мониторирования АД, у каждого третьего из 212 обследованных больных артериальной гипертонией І-ІІ-й степени было выявлено стойкое повышение АД в утренние часы. Это может быть связано с тем, что2/3больных лечились по поводу артериальной гипертонии нерегулярно и в основном препаратами с короткой и средней (до 12 ч) продолжительностью действия. Применение онсарта и вальсакора - лекарственных препаратов, имеющих длительность действия до 24 ч и более, привело к эффективному снижению АД утром у 31 (54%) из 57 обследованных больных. Полученные данные подтверждают важную роль активации ренин - ангиотензиновой системы в утреннем повышении АД и позволяют отнестиблокатора рецепторов ангиотензинаП к средствам выбора для коррекции утренней гипертензии. Так, в настоящем исследовании оба применявшихся блокатора рецепторов ангиотензинаП - онсарт и вальсакорпри однократном приеме - эффективно контролировали АД на протяжении всех суток, в том числе утром. При лечении онсартомутренний антигипертензивный эффект был достигнут во всех случаях, когда препарат назначался вечером в дозе 10 мг. Вместе с тем у дипперов, т.е. больных с низким ночным давлением, эта доза была слишком высокой, так как вызывала развитие гипотензии, а доза 8 мг была недостаточно эффективной для предотвращения утреннего повышения АД.

Лишь у 5 (38%) из 13 дипперов вечерний прием 8 мг онсарта сопровождался утренним антигипертензивным эффектом. У остальных больных он был достигнут в результате альтернативного применения вальсакорав дозе 160 мг 1 раз в сутки. В группе больных, изначально леченныхвальсакором, антигипертензивный утренний эффект был достигнут в 80% случаев, при этом у дипперов не возникало проблем, связанных с развитием ночной гипотензии. Выявленные преимущества вальсакорамогут быть объяснены особенностями фармакокинетики этого препарата, обеспечивающими при его однократном приеме более плавное и стабильное на протяжении суток снижение АД без развития как ночной гипотензии, так и гипертензии в утренние часы. Онсарттакже обладает способностью предотвращать повышение АД в утренние часы, однако для этого необходимо 2-кратное применение препарата в сутки с обязательным титрованием вечерней дозы, в том числе с целью предотвращения ночной гипотензии.

Выводы. 1. Онсарт и вальсакор являются высокоэффективными антигипертензивными средствами, обладающими способностью снижать и предотвращать повышение АД в утренние часы.

Утренний антигипертензивный эффект достигается при применении онсарта2 раза в сутки, а вальсакора1 раз в сутки. При лечении больных, у которых ночью самостоятельно снижается АД (дипперы), необходимо осуществлять тщательный подбор вечерней дозы онсарта с целью профилактики ночной гипотензии. 3.Вальсакоррекомендуется применять в качестве альтернативного средства при недостаточной эффективности онсартав утренние часы. 4.Лечение больных с артериальной гипертензией целесообразно проводить под контролем суточного и утреннего мониторирования АД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков, Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-293 с.
2. Бубнова, М.Г. Новая концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: место комбинированной терапии / М.Г. Бубнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006.-№5.- С.7.
3. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Т. 6: нац. проект «Здоровье» // Сердце .2007.- № 1. -С. 4-5.
4. Калинина, A.M., Чазова Л.В. Влияние многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на прогноз жизни: 10-летнее наблюдение // Тер. Архив.- 1998.- № 1.- С.8-12.
5. Карпов, Ю.А. Ишемическая болезнь сердца в сочетании с артериальной гипертонией: особенности течения и выбор терапии./ Ю.А. Карпов // Кардиология.-2005.- №12.- С.87-92.
6. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2011г.- М., 2008. -186 с.
7. Национальные клинические рекомендации/ Всероссийское научное общество кардиологов.- 2011.-389с.
8. Оганов, Р.Г., Калинина A.M., Поздняков Ю. М. Профилактическая кардиология.- М., 2003.- 189 с.
9. Оганов, Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики ССЗ // Врач.- 2001.- № 7.- С. 3-6.
10. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М: Русский врач 2010. №5.-С.41-43.