Резюме
В данной статье мы попытались обобщить данные о течении беременности при заболевании гриппом. Гриппозная инфекция не вызывает изменений в течение беременности и родов, она характеризуется угнетением показателей иммунитета как у матерей, таки у их новорожденных, что диктует необходимость включения указанного контингента в группу повышенного риска.Это указывает значимость вакцинации против гриппа беременных женщин.
Ключевые слова: грипп, беременность, роды, вакцинация
По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека. Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10-50% временной нетрудоспособности населения, а в остальное время года — более 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей. Наиболее подвержены заболеваемости гриппом дети младшего возраста, взрослые старше 65 лет и беременные женщины .
Много лет беременные женщины относятся к группе риска по развитию осложнений и смерти, связанной с эпидемией гриппа. В течение пандемий гриппа 1918/19 и 1957 гг. смертность среди беременных женщин, инфицированных гриппом, превысила 50% [2]. Особенно высоким этот показатель был среди женщин.
Согласно статистическим данным по нескольким городам США, 50% женщин детородного возраста, умерших от гриппа во время пандемии 1957 года, были беременными. Количество смертей в указанной категории больных составило 10% всех смертей от гриппа, зарегистрированных в том году. Опять самыми уязвимыми оказались женщины во второй половине беременности.
Украинские и российские коллеги [1] провели научные и клинические исследования по последним материнским смертностям пандемии гриппа в 2009 г. После чего выявили особенности течения у беременных пандемии гриппа:наличие диспептического синдрома (тошнота, рвота, диарея); частое и ранне развитие (4-7 сут) первичных поражений легких; раннее развитие синдрома ситемного воспалительного ответа с развитием полиорганной недостаточности (недостаточночть легкик, сердца, поражение желудка, печени, селезенки,печени); раннее присоединение грибковой флоры, чувствительной к флюканазолам, при меньшей значимости к бактериальной. А также особенности поражения легких у беременных при гриппе: резкое внезапное ухудшение состояние пациентки с появлением локальной боли в груди выраженной одышки, цианозом, развитием гипоксемии; высокий риск и быстрое развитие отка легких (альвеолярный и интерстициальный); быстрое грубое и массивное поражение легочной ткани, ведущее к потери воздуханосных свойств и способности к газообмену; развитие спонтанного пневмоторакса; резистентность к проводимой терапии; стойкие изменение легочной ткани в период реконвалисценции с медленным восстановлением функции газообмена.
Следовательно, объясняет то, что беременность, несмотря на физиологичность, сопровождается существенным снижением компенсаторных и защитных резервов макроорганизма. К тому же большинство беременных - лица в возрасте до 30 лет, которые не имели контакта с вирусом гриппа А (H1N1) (последняя его эпидемия была в 1976-1979 гг.) и потому лишены иммунитета к нему. Грипп - острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, протекающее с симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (выше 38 °С), болями в горле и, зачастую, явлениями трахеита. Большинство случаев протекают без осложнений и заканчиваются спонтанным выздоровлением с формированием иммунитета. Лечение обычно осуществляется в амбулаторных учреждениях системы здравоохранения. Симптоматика пандемического гриппа А (H1N1) в целом не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа. Однако для него характерны вовлечение в процесс всех возрастных групп населения, в том числе лиц молодого и среднего возраста, а также беременных. Для них характерны частые осложнения со стороны легких, в особенности с развитием дыхательной недостаточности.
Период от проникновения вируса гриппа в чувствительную клетку до выхода из нее накопленного пула вирионов составляет всего 4 ч с последующей инвазией накопленных вирусов в еще неинфицированные клетки. У неиммунных лиц после нескольких пассажей продукция вирусов происходит лавинообразно и уже в первые часы болезни обусловливает крайне высокий уровень виремии, а также токсинемии, что и является главным патогенетическим звеном гриппа.Как правило, репликация вируса гриппа в чувствительных к нему клетках приводит к их деструкции и гибели, следовательно, и к повреждению инфицированных вирусом органов и тканей, в состав которых входят отмеченные выше клетки, что закономерно сопровождается нарушением их органных и тканевых функций [1].
Согласно современным данным, грипп в патогенетическом аспекте необходимо рассматривать в первую очередь не как генерализованную вирусную инфекцию, а как локальную инвазию с системным токсикозом и геморрагическим капилляротоксикозом с подавляющим поражением микрососудов верхних дыхательных путей, легких и ЦНС [1]. Анализу смертности от гриппа и его осложнений среди беременных женщин в более поздние годы были посвящены два крупных ретроспективных исследования. По данным исследователей, количество посещений медицинского центра в связи с острыми респираторными заболеваниями, обусловленными эпидемией гриппа, в среднем за год составило соответственно 23,7 (в категории беременных) и 10,2 (в категории небеременных) на 1000 женщин. В более позднем исследовании изучалась частота серьезных осложнений после гриппа среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет, участвовавших в программе Tennessee Medicaid в период 1974-1993 гг.
В периоды эпидемий небеременные женщины и женщины в раннем послеродовым периоде практически одинаково часто госпитализировались в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями. Однако, риск госпитализации был выше у беременных женщин и повышался с ростом срока беременности. Среди женщин во втором и третьем триместрах беременности, протекающей без патологии, количество дополнительных госпитализаций в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями за усредненный гриппозный сезон составило соответственно 1 и 2 случая на 1000 женщин, что сопоставимо с показателями в других группах риска, для которых рекомендуется вакцинация. В описываемом исследовании смертельных случаев среди беременных женщин вследствие острых сердечных и легочных заболеваний в период эпидемии гриппа зарегистрировано не было [3].
Внутриутробное инфицирование вирусом гриппа является причиной антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В последние годы появилось большое число публикаций о связи между эпидемиями гриппа и появлением различных нервно-психических нарушений и умственного отставания у тех детей, которые родились от матерей, перенесших во время беременности грипп. У таких детей отмечается повышение электродермальной активности, имеется высокий риск развития дефектов нервной трубки, возникновение дислексии, а также повышенный риск развития шизофрении и аффективных психозов[6,8]. Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей [6].
В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин [5, 6]. Dodds and coll. описали существенное увеличение госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей среди женщин, которые были беременны в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия. Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска для развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела[6]. Для лечения гриппа при беременности используют следующие препараты: тамифлю 150-300 мг/сутки, виферон свечи 500 000 ЕД 2 раза в сутки. При осложнениях антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды по показаниям, жаропонижающие, отхаркивающие, при выраженной дыхательной недостаточности рекомендовано перевести больную на ИВЛ [1]. Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против гриппа до 6 месяцев жизни. Поэтому в течение эпидемии гриппа одна треть новорожденных младенцев может заразиться в течение первых шести месяцев жизни, период, в течение которого материнские антитела могут все еще осуществлять защиту [6]. Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, которые были привиты в течение беременности, по сравнению с новорожденными, матери которых не были привиты [9].
В Казахстане в эпидемиологический период ведется мониторинг заболеваемости ОРВИ, гриппом и пневмонией беременных и детей до года. Ежегодно регистрируется до 12 тыс. случаев ОРВИ и гриппа среди беременных, из них более 20% нуждаются в госпитализации. Вместе с тем анализ данных показывает, что до 85% беременных обращаются за медицинской помощью в поздние сроки - от 7 до 45 дней с момента заболевания, зачастую в связи с неэффективностью самолечения в домашних условиях. Поэтому особо выделить, что грипп - это серьезное заболевание, и при первых его признаках необходимо незамедлительно обращаться за квалифицированной медицинской помощью[11].
ВОЗ рекомендует вакцинацию всем женщинам, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. А на пороге пандемии гриппа A/H1N1 в первую очередь из групп риска рекомендуется вакцинировать беременных женщин. Несмотря на рекомендации ВОЗ, по поводу регулярной вакцинации беременных женщин единодушного мнения нет. Однако беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу, должны быть провакцинированы перед началом эпидемии независимо от срока беременности. Вакцинация, начиная со второго триместра, объясняется тем, что в первом триместре есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместра. Взвесив все за и против в вопросе о вакцинации беременных, Центр контроля заболеваний США и Американский институт акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) [9, 10] выступают за ее проведение в некоторых случаях, а именно: 1) при высоком риске контакта с заболевшими; 2) когда инфекция представляет опасность для матери или плода; 3) если вакцинация не принесет вреда. Поскольку ежегодно гриппом болеют 10% взрослых и до 30% детей, избежать контакта с заболеванием практически невозможно. В связи с этим определение соотношения между риском, который несет с собой грипп для беременной женщины и плода, и риском, связанным с применением вакцины, является ключевым моментом при принятии решения относительно иммунизации.
Президентом и Правительством уделяется большое внимание сохранению здоровья матери и ребенка. В Послании народу Казахстана Главастраны Нурсултан Назарбаев отметил, что здоровый образ жизни и принцип солидарной ответственности человека за свое здоровье - вот что должно стать главным в государственной политике в сфере здравоохранения и повседневной жизни населения. В настоящее время определены ключевые стратегические направления улучшения состояния здоровья казахстанцев, реализация которых предусмотрена Государственной программой развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011-2015 годы. Одним из главных приоритетов стало улучшение здоровья матери и ребенка [11]. В связи с этим в Казахстане согласно рекомендациям ВОЗ внедрено среди беременных во втором и третьем триместре вакцинация против гриппа. Анализ соотношения «риск-польза» проведенный учеными США и европейских стран показал, что вакцинация беременных эффективна и предупреждает заражение гриппом и смертность, развитие неблагоприятных осложнений, снижает частоту госпитализации беременных. Дополнительным аргументом за вакцинацию беременных служит факт передачи специальных антител против гриппа плоду/новорожденному после вакцинации матери, что защищает его на протяжении шести месяцев после рождения от развития заболевания.
Таким образом, хотя гриппозная инфекция не вызывает изменений в течение беременности и родов, она характеризуется угнетением показателей иммунитета как у матерей, таки у их новорожденных, что диктует необходимость включения указанного контингента в группу повышенного риска. Среди беременных следует более активно применять методы иммунокоррекции. После перенесенной гриппозной инфекции необходимо проводить иммунологическое обследование новорожденных.
Литература
- Копча, В.С. Грипп: пневмония или отек легких? Особенности патогенеза и лечения/ В.С. Копча, А.Н. Бондаренко // Здравоохранение. - 2011. - № 2. - С. 44-49.
- Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women//JAMA.1919;14:978-980.
- Glezen W.P., Payne A.A., Snyder D.N. at al. Mortality and influenza//J Infect Dis.1982;146:313-321.
- Hartern T.V., Neuzil K.M., Shintani A.K. et al Marenal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitazations during influenza season//Am J.Obstet. Gynecol. 2003. Vol.189, №6.P.1705-1712.
- Yawn D.H.,Pyeatte J.C., Joseph et al. Transplacental transfer of influenza virus// JAMA. 1971; 216: 1022-1023.
- Dodds L., McNeil S.A., Fell D.B. et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women // CMAJ. 2007; 176: 463-468.
- Reuman P.D., Ayoub E.M., Small P.A. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs // Pediatr Infect Dis J. 1987; 6: 398-403.
- Englund J.A. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience // Vaccine. 2003; 21: 3460-3464.
- Heinonen O., Slone D., Shapiro S. Immunizing agents. Littleton (MA): Publishing Sciences Group; 1977.