Новые подходы к планированию питания детей с сахарным диабетом 1 типа

Сахарный диабет (СД) 1 типа является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Международная Федерация Диабета (IDF) недавно опубликовала обновленные данные, показавшие, что во всем мире диабетом больны уже 285 миллионов человек. С 1995г. в Республике Казахстан наблюдается значительное увеличение темпа роста заболеваемости СД. Если в 1995г. на 100 тысяч населения было зарегистрировано 35,2 впервые выявленных больных СД, то в 2007г.- 115,8 больных. Наибольший пик - 227,6 - зарегистрировано 2011 году. Также одной из важных проблем является профилактика специфических осложнений, являющихся основной причиной ранней инвалидизации и смертности больных СД.

В развитии этих осложнений основная роль отводиться посталиментарной гипергликемии. В то же самое время использование для устранения последней одних лишь сахароснижающих средств не всегда эффективно. Поэтому большое значение в достижении и поддержании компенсации у больных СД имеет диетотерапия. Традиционно считается, что диетотерапия больных СД должна базироваться на ограничении углеводсодержащих продуктов. В то же время именно эти продукты и приготовленные из них блюда (хлебобулочные изделия, макароны, бешбармак, лагман, манты, домашняя лапша и др.) являются преобладающими в рационе питания коренного населения Казахстана. Вследствие этого рекомендации по питанию большинством пациентов реально не выполняются. Это происходит из-за незнания ими гликемического потенциала отдельных продуктов и блюд, что негативно сказывается на течении диабета. Одним из условий, которые могли бы способствовать соблюдению больными диеты, является легализация привычных для пациента продуктов и блюд. Основанием для легализации могли бы явиться сведения об их гликемическом эффекте.

Гликемический эффект продукта принято оценивать по гликемическому индексу - показателю, отражающему степень подъема гликемии после приема пищи. В этой связи выяснение гликемического потенциала популярных в Казахстане блюд, несомненно, будет способствовать формированию более осознанного подхода пациентов к планированию питания и, возможно, расширению диеты.

Цель нашего исследования: Изучить гликемические индексы некоторых углеводсодержащих блюд у детей, не имеющих нарушений углеводного обмена. Изучить гликемические индексы некоторых блюд у детей, страдающих СД, в зависимости от вида применяющегося болюсного инсулина. Разработать новые подходы к планированию питания детей, больных СД 1 типа.

Материалы и методы исследования: Исследование было проведено на базе детского отделения Шымкентского областного эндокринологического диспансера.

Результаты исследования: Под наблюдением находилось 129 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет. Из них 58 (44%) девочек и 71 (56%) мальчик. 79 (61%) - больные СД 1 типа (основная группа), остальные 50 (39%) - не имели нарушений углеводного обмена (контрольная группа). Среди пациентов с диабетом - детей до 15 лет было 53 (67%), подростков- 26 (33%). В контрольной группе детей до 15 лет было 34 (68%), подростков- 16 (32%). Больные основной группы были подразделены на 2 подгруппы: 1-я - в стадии компенсации (30/38%) и 2-я - в стадии декомпенсации (49/62%). При этом внутри этих групп, в зависимости от вида применявшегося болюсного инсулина выделили подгруппы - Актропид и Хумалог. В качестве критериев компенсации нами были использованы рекомендации Сент-Винсентской Декларации (1989): гликемия натощак, не превышающая 7,0, через 2 часа после еды - 10,0 ммоль\л (табл 1).

Всем детям проводилась интенсифицированная инсулинотерапия. Актрапид вводился за 30 минут до приема пищи, Хумалог - непосредственно перед едой. Проведено определение гликемического эффекта следующих блюд: плова, мант, лагмана, мяса по-казахски, а также сливочного мороженого. Объем порций исследованных мясных блюд соответствовал сахарной ценности, равной 75г, и составлял 230 - 290г. Стандартная порция сливочного мороженого составляла 80г с сахарной ценностью 21 г. Содержание пищевых волокон в исследуемых блюдах колебалось от 0,7 до 1,1 г

Для определения гликемического потенциала каждого блюда проводилось динамическое исследование глюкозы в крови непосредственно перед его приемом и далее через 30 минут в течение 2,5 часов после еды. Каждый ребенок подвергался тестированию разными блюдами от 2 до 4 раз, а каждое блюдо - от 10 до 20 раз.

Таблица 1 - Состояние углеводного обмена у детей контрольной и основной группы.

Гликемический индекс (ГИ) рассчитывался по формуле: ГИ=(А : Б) х100%, где А- площадь под

гликемической кривой после приема исследуемого блюда, Б- площадь под гликемической кривой (98,40см2) после употребления 130г белого хлеба (сахарная ценность 75г), использовавшегося в качестве стандарта.

Изучение гликемических индексов перечисленных блюд выявило интересные данные (таблица 2). В контрольной группе наименьший гликемический индекс был получен у богатого пищевыми волокнами плова (38%), однако вопреки ожиданию наибольшим он оказался не у лагмана (45%) с наименьшим содержанием пищевых волокон, а у мант (49%) с умеренным их количеством. С учетом рекомендаций, предложенных Одуд Е.А., мы классифицировали исследованные нами у здоровых детей горячие блюда по их гликемическому индексу.

Таблица 2 - Гликемические индексы исследованных блюд у здоровых и больных с\д 1 типа детей.

Блюда с гликемическим индексом > 70% мы отнесли в группу с высоким, от 40 до 70% - в группу со средним, < 40% - в группу с низким гликемическим индексом (таблица 3).

Таблица 3 - Классификация тестированных блюд по ГИ (у здоровых детей).

Как свидетельствуют данные таблицы, 3 тестированных нами блюда при употреблении их здоровыми детьми имеют низкие и средние гликемические индексы, одно (плов) - низкий, что не соответствует привычным представлениям о высоком гликемическом эффекте мучных блюд и блюд из риса.

С учетом способа приготовления (обжаривание) и состава блюд (сочетание яиц, муки, мяса) мы склонны рассматривать это явление как результат затрудненного расщепления и всасывания в желудочно-кишечном тракте имеющихся в них протеинкрахмальных комплексов, углеводы в которых заключены в белковую оболочку, обеспечивающую сохранность их при кулинарной обработке и защиту от пищеварительных ферментов.

Также на величину гликемического индекса у больных диабетом, является вид использующегося болюсного инсулина. На фоне применения короткодействующего инсулина Актрапид гликемический индекс всех блюд выше, чем при использовании ультракороткого препарата Хумалог, как у компенсированных, так и у декомпенсированных пациентов. Согласно приведенным в таблицах 4, 5 данным, гликемические индексы всех блюд при употреблении их детьми с компенсированным диабетом выше, чем у здоровых и соответствуют средним величинам с явной тенденцией к снижению при применении Хумалога.

Таблица 4 - Классификация тестированных блюд по гликемическому индексу для компенсированных детей с сахарным диабетом 1 типа в подгруппе Актрапид.

Таблица 5 - Классификация тестированных блюд по ГИ в стадии компенсации у детей с сахарным диабетом 1 типа в подгруппе Хумалог

С учетом установленной нами зависимости величин гликемического индекса от уровня компенсации СД, по нашему мнению, следует пересмотреть существующие подходы к планированию питания детей с диабетом 1 типа. На наш взгляд, строго ограничительные подходы при СД могут иметь место только по отношению к больным детям в состоянии декомпенсации.

Пациентам с учетом данных Одуд Е.А. могут быть рекомендованы углеводистые блюда с низкими (гречневая и рисовая каши, вермишель) и средними гликемическими индексами (пшенная и овсяная каши, картофельное пюре). Употребление тестированных нами блюд и мороженого в этот период нежелательно. Напротив, у компенсированных детей питание должно быть более разнообразным с включением в рацион исследованных нами блюд национальной кухни.

Вывод: СД 1 типа у детей является состоянием, способствующим повышению гликемического

потенциала тестированных блюд. К значительному повышению гликемического индекса у детей с СД 1 типа приводит состояние декомпенсации. Использование у детей, больных СД 1 типа ультракоротких препаратов инсулина способствует снижению гликемического индекса исследованных блюд.

Существующие рекомендации о целесообразности исключения или ограничения потребления детьми, больными СД 1 типа, исследованных блюд требует пересмотра. Тестированные блюда, в том числе и мороженное, могут быть включены в рацион детей, больных СД 1 типа, в период компенсации.

Рекомендации: Гликемические индексы блюд, популярных в Казахстане, рассчитанные в контрольной группе, могут быть использованы при составлении рациона питания здоровых детей в детских дошкольных учреждениях и школах. Использование их окажется действенным методом профилактики ожирения, СД, метаболического синдрома. Результаты, свидетельствующие о том, что достижение состояния компенсации является фактором, снижающим гликемический индекс исследованных блюд, указывают на возможность включения их, в том числе, мороженого в рацион питания компенсированных больных с диабетом 1типа. Полученные данные о гликемическом потенциале популярных у населения Казахстана блюд могут быть включены в материалы, использующиеся в обучении больных СД.