Железодефицитная анемия у детей: современный взгляд на этиологию и патогенез с позиций доказательной медицины

Аннотация

Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия - проблема общественного здравоохранения всего мира, которая затрагивает население, как богатых, так и бедных стран. В статье дается обзор на проблему железодефицита и ЖДА в педиатриис позиций доказательной медицины.

Железодефицитное состояние (ЖД) - состояние, когда содержание железа в орга-низме не покрывает ее физиологические потребности вследствие истощения запасов железа. Железодефицитная анемия (ЖДА) - заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина, кислородное голодание и трофические изменения в тканях.Анемией является снижение концентрации гемоглобина менее 110 г/л, как для мальчиков, так и для девочек в возрасте от 12 до 35 мес [1, с.1040].Распространенность. Дефицит железаявляется самым широко распространенным расстройством питания в мире [2]. С 2002 года ЖДАсчитаетсяодной из наиболее важныхфакторов, влияющих наглобальное распространение болезней [3]. Цифры просто поражают: 2 млрд. человек -более 30%населения планеты- страдают железодефицитной анемией,а в бедныхстранах ее широкому распространению также способствуют наличие малярии, ВИЧ/СПИД, анкилостомоза, шистосомоза, туберкулеза и т.д.[4,8, 9]. В целом же дефицит железа (латентный дефицит железа и ЖДА) отмечается у 3,5 миллиардов человек на планете (по данным UNICEF, 2008) [5].

ВОЗ (2001) разработана классификация ЖДА, определяющаястепень серьезности ЖДА для общественного здоровья, где распространенность ЖДА среди населения менее 4,9 % - не представляет угрозыдля общественного здоровья, а уровень в 5,0-19,9%; 20,0-39,9% и более 40% - определяют,

соответственно, легкий, умеренный и серьезный уровень проблемы для общественного здоровья [6, 7]. В казахстане соотношение лиц с уровнем гемоглобина менее 110 г/л согласно оценкам ВОЗ следующее: дети дошкольного возраста (от 0 до 4,99 лет) - в ср.36,3% (95%,доверительный интервал (ДИ): от 30,9 до 42,0%) (умеренный уровень проблемы); небеременные женщины детородного возраста (от 15,00 до 49,99 л.) - в

185

ср.35,5% (95%, ДИ: от 32,8 до 38,3%) (умеренный уровень проблемы); беременные - в ср. 26,0%(95% ДИ: 8,2 - 58,1%) (умеренный уровень проблемы)[6,8].

В мире почти нетстран, где анемияне являлось бы, по крайней мере,проблемойлегкой степени для общественного здоровьяво всех трехгруппах населения.А для беременных женщин,более 80%стран имеютуровень умеренной или серьезнойпроблемы для общественного здоровья [6, 8].в исследованиях также показано, что анемия чаще встречается среди коренных жителей (аборигенов) [11].

Этиология. Хотя основная причина ЖДА у детей - дефицит железа, она часто сосуществует рядом других причин. Наиболее частые причины ЖДА в детском возрасте: Низкие запасы железа при рождении (группа новорожденных): недоношенные дети, особенно с очень низкой массой тела при рождении [12, 13]; раннее, менее 10 сек после рождения,пережатие пуповины (А, высокая достоверность) [14, 15]; кровотечения в перинатальном периоде [12];прочие причины: дети от матерей с ЖДА, дети-«погодки», близнецы, крупная масса тела при рождении или, наоборот, дети с ЗВУР [13, 16].

1. Алиментарные факторы: искусственное вскармливаниес рождения неадаптированными смесями без добавления железа; позднее и нерациональное введение прикорма; обилие цельного коровьего молока в пище. Термолабильный белок коровьего молока усиливает потерю крови кишечником (кипячение препятствует кровопотере) [12, 13]; преимущественно вегетарианская диета (в любом возрасте).
2. Избыточные потери или повышенный расход железа: частые острые или хронические инфекционные заболевания (в т.ч. и ЖКТ, особенно Helicobacterpylori) [19]. у детей, особенно раннего возраста, баланс железа в организме нестабилен и повторные эпизодыинфекциимогут привести кразвитиюЖДА [17]; хронические неинфекционные, воспалительные заболевания ЖКТ (синдром мальабсорбции, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикул Меккеля, полипы, лимфо- и телеангиоэктазии кишечника, болезнь Уиппла и т.д.) [13, 16, 19]; гельминтозы: при заражении гельминтами Necatoramericanus и Ancylostomaduodenale потери железасоставляют 0,8мг и 1,2 мг в деньсоответственно [17]. Кроме того, эти гельминты выделяют вещества типа антикоагулянтов, что препятствует свертыванию крови. В результате человек теряет крови больше, чем это нужно гельминту для питания, что усугубляет анемию [18]. Потенциальными виновниками ЖДА являются власоглав и шистосомоз, которые часто встречаются в странах с жарким, влажным климатом иплохими санитарными условиями [17]; дети, страдающие геморрагическими диатезами (болезнь Виллебранда, гемофилии, различные тромбоцитопении и тромбоцитопатии); токсические факторы: хронические отравления солями свинца, ртути, двуокисью азота, сернистым ангидридом, сероводородом, формальдегидом, окисью углерода и др. [19];

Патогенез.ЖД и ЖДА возникает (1) при несоответствии всасывания железа повышенным потребностям растущего организма или (2) вследствие длительного отрицательного баланса железа в организме [1]. До 80% депо железа новорожденного формируется на III триместре беременности [1, 13], когда потребности беременной в железе возрастают с 0,8 мг/день (I триместр) до 6,3 мг/день. При этом к плоду, на нужды плаценты и на увеличение материнского кровотока,поступает от 1/2 до 2/3 данного объема в сутки[17].Дети, родившиесяраньше срока, пропускают процесс отложения и испытывают дефицитобщегожелеза в организме; при этом степень дефицита железа тем больше, чем меньше гестационный возраст. Кроме того, анемия, АГ, ЗВУР плода, токсикоз и диабет беременных также приводит к снижениюзапасов железаплода, как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных [1].

Согласно InstituteofMedicine, средняя потребность в железе для поддержания положительного балансаворганизме новорожденного от рождения до полных 6 месяцев составляет 0,27 мг/день (при условии, что имеются хорошиезапасы железа с рождения).данная потребность полностью восполняется за счет грудного молока, содержание железа в котором равно 0,35 мг/л. У детей от 7 до 12 месяцев, на фоне истощения запасов железа и увеличения общей массы тела, суточная потребность в железе резко возрастает до 11 мг/день. Отсюда вывод - доношенные, здоровые новорожденные могут покрывать свою потребность в железе за счет исключительно грудного вскармливаниялишь до 6 месяцев [22]. В дальнейшем, потребность в железе у детей от 1 до 3 лет снижается до 7 мг/день [23].

У подростков и взрослых развитие ЖД и ЖДА происходит несколько иначе. Известно, что железовсасывается впроксимальном отделе тонкойкишки, при участии различных белков двенадцатиперстнойкишки [12]. За сутки из пищи усваивается 1-2 мг железа (в исключительных случаях до 3 - 4 мг/сут). Затраты железа на эритропоэз составляют 25-30 мг/сут, что значительно превышают возможности всасывания железа в кишечнике. Поэтому для гемопоэзареутилизируется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Ежедневно в плазму указанными путями поступает до 30 мг железа. за день с мочой, калом, потом теряется от 1 до 2 мг (у девушек с учетом месячных) железа в сутки [13, 16]. Очевидно, что абсорбция железа покрывает лишь его обычный дневной расход, а в случае повышенного расхода (кровотечения, беременность и т.д.) баланс железа становится отрицательным. Тем не менее, даже если придерживаться строгой диеты с полным исключением железа из рациона (что на практике почти невозможно), потребуется несколько лет, чтобы развилась ЖДА. Согласно мнению ряда авторов, развитие ЖД или ЖДА у подростков и взрослых скорее говорит о том, что пропущен источник скрытого кровотечения или поставлен неверный диагноз [24]. Согласно данным доказательной медицины рекомендуется обследовать детей на рак толстой кишки при положительном семейном анамнезе или наличии факторов риска рака (например, неспецифический язвенный колит, гипоацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно при частых ее рецидивах и наличии наследственной предрасположенности к онкопатологии) вне зависимости от возраста (В, умеренная достоверность) [25].

Патогенетически развитие ЖДА всегда имеет определенную последовательность: Прелатентный дефицит железа - в первую очередь расходуется запасной фонд железа. особенности: запасов железа нет; снижается концентрация ферритина в сыворотке крови до 10 нг/мл и ниже (при норме около 35 нг/мл); количество сывороточного железа в норме. Анемии нет;

Латентный дефицит железа - расходуется транспортный (со снижением содержания сывороточного железа) и клеточно-тканевой фонд железа. особенности: снижается насыщение трансферрина железом ниже 25% (при норме 30%) и его окисление; увеличивается ОЖСС до 3500 мкг/л и более. Анемии еще нет, но уже имеются клинические признаки тканевого дефицита железа;

ЖДА - истощение гемоглобинового фонда.

Помимо классических клинических признаков ЖДА имеются также долгосрочные неблагоприятные эффекты, которые оказывают влияние на здоровье и развитие детей, и, которые не всегда учитываются практикующими педиатрами. Исходя из вышесказанного и с учетом данных зарубежных клинических исследований последних лет, к данным неблагоприятным эффектам относятся:

Психомоторные и когнитивные нарушения. Доказано, что железо в детском возрасте особенно необходимо для нормального развития ЦНС. ЖД влияет на энергетический метаболизм нейронов, метаболизм медиаторов, миелинизацию и функцию памяти.ЖД может привести к ухудшению когнитивных функций на всех этапах жизни. Кроме того, последствия ЖДА в младенчестве и раннем детстве необратимы, и их невозможно исправить последующей терапиейпрепаратами железа. Когда детидостигнут школьного возраста,у них будет низкая способность к изучению иностранных языков, двигатель-ным навыкам и координации, снижаютсяпоказатели ^от 5 до 10 очков[1, 3, 7, 16, 25].

Существенно увеличивается риск отравления свинцом. При ЖД увеличивается риск развития отравления тяжелыми металлами у детей, так как увеличивается всасывание из кишечника двухвалентныхтяжелых металлов,в том числе таких токсичныхдля организма, каксвинец и кадмий, а свинец, в свою очередь усугубляет течение ЖД - возникает так называемый «порочный» круг [1, 13, 20].

Нарушается клеточный иммунитет.Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований, пероральное введение лактоферрина снижает частоту развития позднего сепсиса у новорожденных с массой тела менее 1500 г и наиболее эффективен при массе тела менее 1000 г [21]. Нарушение клеточного иммунитета проявляется снижением бласттрансформации лимфоцитов, снижается число Т-лимфоцитов, угнетается функция макрофагов, уменьшается уровень пропердина (компонент альтернативного пути активации комплемента, а также обеспечивает врожденный иммунитет) - в сумме вызывает несостоятельность фагоцитоза, что следует особо учитывать при нарастающей инфекционной заболеваемости детей[12, 13, 16, 19].

Выводы:Первичная профилактика ЖДА также является и первичной профилактикой отравлений свинцом. Данный факт особенно важен для Шымкента, где находится Свинцовый завод и где содержание свинца в воде и почве превышают предельно допустимую норму в несколькодесятков раз;

У детей раннего возраста в генезе ЖДА имеют первостепенное значение понижение поступления железа (т.е. нарушение депонирования железа внутриутробно и дефицит железа в пище после рождения), тогда как у детей более старшего возраста на первый план выходит повышенный расход железа организмом (за счет несоответствия усвоения железа темпам нарастания массы тела при усиленном росте или вследствие наличия скрытого кровотечения);

ЖД, даже в отсутствие ЖДА оказывает долгосрочные неблагоприятные последствия, проявляющиеся психоневрологическими и когнитивными задержками развития;

Особое значение необходимо уделить профилактическому назначению препаратов железа беременным и лечению сопутствующей экстрагенитальной патологии у женщин репродуктивного возраста;

Приверженность к исключительному грудному вскармливанию детей до 6 мес. и введе-ние в рацион добавок с содержанием железа не позднее 4-х мес. для предупреждения развития ЖД со всеми вытекающими последствиями для нейрокогнитивного развития.

Список литературы

1. Robert D. Baker, Frank R. Greer and The Committee on Nutrition. Diagnosisand prevention of Iron Deficiency and Iron- Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 years of age). [Электронныйресурс]: Pediatrics: the official journal of the American Academy of Pediatrics. 2010; 126; 1040; originally published online October 5, 2010. URL:http://pediatrics.aappublications.org/content/126/5/1040.full. (датаобращения: 15.04.2013).
2. DeMaeyer E.M., Adiels-Tegman M. The prevalence of anaemia in the world. World Health Statistics Quarterly, 1985, 38:302316.
3. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002.
4. Iron deficiency anaemia. [Электронныйресурс]: Micronutrient deficiencies // World Health Organization. URL: http://www.who.int/nutrition/topics/ida/en/index.html (дата обращения 14.04.2013).
5. Iron deficiency: Anemia. [Электронныйресурс]: United Nations Children's Fund (UNICEF). url:http://www.unicef.org/nutrition/training/2.4/6.html. (дата обращения: 15.04.2013)
6. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005: WHO global database on anaemia / Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egli and Mary Cogswell, P.6-25
7. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (WHO/NHD/01.3).
8. Academy of Preventive Medicine Kazakhstan et al. Kazakhstan Demographic and Health Survey 1999. Calverton, MD, Academy of Preventive Medicine and Macro International Inc, 1999. Ref 2675.
9. Rebecca J. Stoltzfus, Michele L. Dreyfuss.Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia // International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). - USA: ILSI PRESS
10. Luby S.P., Kazembe P.N., Redd S.C., et al. Using clinical signs to diagnose anaemia in African children. BullWorldHealthOrgan2005;73:477-82.
11. Amina A.Z., Khambalia Z., Ashley A.M., AimoneM., Stanley S.H., Zlotkin H. Burden of anemia among indigenous populations. Nutrition reviews 2011;69:693-719.
12. Nelson textbook of pediatrics. [e-book]: 17th ed. //edited by Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson.
13. Шабалов Н.П.детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. - Спб: питер, 2002. Стр.251 - 261.
14. Andrew Weeks. Early umbilical cord clamping increases the risk of neonatal anaemia and infant iron deficiency. Department of Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, UK.
15. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D. et al. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d7157.
16. Майданник В.Г.педиатрия: учебник для студентов высших мед.учеб. завед. III - IV уровней аккредитации. 2-е изд., испр. и доп. - Харьков: Фолио, 2002. Стр. 756-770.
17. DeMaeyer E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary healthcare: a guide for health administrators and programme managers // WHO, Geneva, 1989. P.8-22.
18. Ж.И. Возианова. Инфекционные и паразитарные болезни: Учебник. В трех томах. Т. 1. - Киів: Здоров’я, 2000. Стр. 774-780.
19. Сергеева К.М. Педиатрия: Учебник. - Спб: Питер, 2007. Стр. 187-200.
20. Masawe M.J. et al. The adverse effect of iron retention on the courseof certain infections. British Medical Journal, 1978, 2:113115.
21. Pammi M, Abrams SA. Oral lactoferrin for the prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD007137. DOI: 10.1002/14651858.CD007137.pub3
22. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: NationalAcademiesPress, 2003.
23. Rao R., Georgieff M.K. Mikrominerals. In: tsang R.C., Uauy R., Koletzko R., Zlotikin S.H. eds. Nutrition of the Preterm Infant. Scientific Basis and Practical Guidelines. Cincinnati, OH: Digital Educational Publishing Inc; 2005; P. 277 - 310.
24. Бокарев И.Н., Кабаева Е.В., Пасхина О.Е.. Лечение и профилактика ЖДА в амбулаторной практике. Терапевтический архив, 1998. №4, стр. 70-74.
25. AriellaOfran. Anemia (diagnostic approach). [Электронныйресурс]: Essential Evidence Topics, Last Updated 11-Mar-2013. URL: http://www.essentialevidenceplus.com/content/eee/256 (датаобращения: 18.04.2013).