Аннотация

Проведен анализ клинической эффективности интервенционного метода (радиочастотной абляции) у 87 пациентов с суправентрикулярной тахиаритмией (АВУРТ, WPW). При этом клиническая эффективность первичной РЧА составила 95,5%, после повторного вмешательства был достигнут положительный результат в 100% случаев.

В последние годы мировая аритмология развивается стремительными темпами, являясь одним из самых перспективных направлений кардиологии. Связано это прежде всего с актуальностью и масштабом проблемы, так как аритмия выявляется практически у каждого третьего пациента в кардиологической клинике (1,2). Исследованиями была установлена высокая эффективность катетерных абляций при различных тахикардиях, которая значительно превышала эффективность антиаритмической терапии.

В связи с чем целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности радиочастотной абляции в лечении суправентрикулярных тахиаритмии.

Материал и методы исследования. В исследование вошло 87 пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями, 48 человек с АВУРТ (I группа) и 39 больных с синдромом WPW (II группа). Среди пациентов с АВУРТ 27 составили женщин, 21 мужчина, средний возраст 44,7+5,3г., в группе наблюдения с синдромом WPW женщин было 16 и 23 мужчины, их средний возраст составил 48,3+4,3 года.

Длительность аритмического анамнеза в I группе пациентов с АВУРТ колебалась от 3 до 14 лет и составила в среднем 10,8+2,1г., во II группе больных с синдромом WPW аритмии отмечались в течение 5-16 лет, в среднем 12,3+1,8г. При этом частота приступов тахикардии в обеих группах варьировала от нескольких приступов в год до нескольких приступов в день (таблица 1).

Таблица 1 - Частота пароксизмов тахикардии у пациентов с СВТ.

Как видно из таблицы 1, в обеих группах наблюдения наибольшее количество пациентов отмечали приступы ежемесячно (54,6%), у 36,8% больных пароксизма повторялись каждую неделю и самую тяжелую категорию пациентов с СВТ с ежедневными приступами или с повторяющимися пароксизмами несколько раз в неделю составили 11,5% и только у 5,7% исследуемых приступы тахикардии встречались реже 1 раза в месяц.

Таким образом, в исследование вошла категория больных с наиболее часто повторяющимися приступами пароксизмальной тахикардии на фоне длительной фармакологической терапии антиаритмическими препаратами. Отбор пациентов для оперативного лечения методом РЧА проводился на основании показаний, разработанных АСС/АНА в 1995г. У большинства (69%) пациентов пароксизмы тахикардии возникали спонтанно, без провоцирующих факторов, хотя часть из них (31%) отмечали, что приступы возникали после психо-эмоциональной, физической нагрузке (у 19,5%), приема алкоголя (3,4%), употребления крепкого чая, кофе, приема пищи (8,1%). При этом частота и характер провоцирующих факторов среди пациентов с АВУРТ и синдромом-WPW существенных различий не имела и в большинстве случаев пароксизмальные тахикардии возникали спонтанно.

Среди пациентов с АВУРТ 2 (4,2%) страдали ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II ФК, у 10 (20,5%) отмечались артериальная гипертония 1-2 степени, у 2 (4,2%) - посткардитический кардиосклероз и у одного больного был порок сердца - стеноз аорты. Таким образом, у трети пациентов (31,2%) помимо АВУРТ имелась сердечно-сосудистая патология. Во II группе наблюдения у больных с синдромом WPW у 2 (5,1%) имела место ИБС, стенокардия II ФК и у 7 (17,9%) АГ 1-2 степени, т.е. сердечнососудистые заболевания у этой категории больных встречались несколько реже - у 23,1%.

Таким образом, большинство исследуемых среди пациентов с АВУРТ (69,8%) и синдромом WPW (76,9%) имели идиопатические формы аритмий, без фоновой сердечно-сосудистой патологии. В группе исследуемых с синдромом WPW у 12 (30,8%) была скрытая и интермитирующая, в остальных 27 (69,2%) манифестирующая форма.Необходимо отметить, что у ряда пациентов с АВУРТ и WPW синдромом сочетались с другими нарушениями ритма. Среди исследуемых с АВУРТ у 27 (56,3%) была выявлена суправентрикулярная и у 6 (12,5%) желудочковая экстрасистолия. У 23 (59%) синдром WPW сочетался с другими аритмиями: атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, выявленной при эндоЭФИ у 11 (28,2%), у 15 (38,5%) фибрилляцией предсердий и у 2 (5,1%) с трепетанием предсердий.

Все эти виды аритмий имеют вторичный характер по отношению к основному виду нарушений ритма - АВУРТ и синдром WPW поэтому специализированного лечения по поводу их не проводилось. Всем больным было проведено лечение методом РЧА, после которой рецидивов нарушений ритма не отмечалось.

В качестве критериев оценки клинической эффективности интервенционного метода лечения РЧА при СВТ мы рассматривали прежде всего динамику клинических проявлений у данных пациентов. Основными жалобами больных с АВУРТ и синдромом WPW до проведения РЧА были приступы сердцебиения, ощущения «замирания сердца», часть пациентов отмечали боли в области сердца, в том числе стенокардитического характера.

Как видно из таблицы наиболее частыми клиническими проявлениями аритмий в обеих исследуемых группах были приступы сердцебиения, которые сопровождались слабостью (у 81,2 и 79,5%), ощущением «замирания» сердца (у 68,7 и 56,4%), синкопальными (у 14,6 и 15,4%) и пресинкопальными состояниями (у 37,5 и 38,5%), головокружением (у 56,2 и 48,7%). Нередко приступы тахикардии приводили к гипотонии (у 54,2 и 46,1%) и ощущением нехватки воздуха (у 52,1 и 36%).

Таблица 2 - Клинические признаки пациентов с СВТ до РЧА.

Все это свидетельствует о том, что значительное большинство приступов тахикардии были гемодинамически значимыми и требовали оказания ургентной медицинской помощи. Пароксизмы тахикардии сопровождались чувством страха, тревоги, вегетативными расстройствами: бледностью кожных покровов, похолодания конечностей, иногда холодным потом. Продолжительность приступов была различной - от нескольких секунд до нескольких часов. Прекращение приступов могло быть самостоятельным или с помощью вагусных приемов у 15 (17,2%), однако в подавляющем большинстве случаев (82,8%) требовалось

медикаментозное вмешательство. Эти приступы характеризовались затяжным течением и продолжались до нескольких часов. Наиболее неблагоприятными были пароксизмы тахикардии у пациентов с манифестирующим синдромом WPW, которые имели яркую клиническую симптоматику, с затяжным течением и, как правило, сопровождались гемодинамическими нарушениями: одышкой, головокружением, коллапсом. В редком случае у пациентов с АВУРТ и синдромом WPW даже при длительном пароксизме тахикардии проходили малосимптомно без клинических признаков приступообразного сердцебиения, чаще всего они носили кратковременный характер.

Большинство пациентов (67,4%) получали постоянную антиаритмическую терапию с целью предупреждения пароксизмов тахикардии, однако приступы сердцебиения повторялись у 33 (66%) из них, что свидетельствует и недостаточной эффективности медикаментозной терапии.

В качестве антиаритмической фармакологической терапии чаще назначались препараты III класса (33,9%), реже II (15%) и IV классов (17,2%), комбинированного ААТ получила 17 (19,5%).

Таким образом, исследуемая группа пациентов с СВТ АВУРТ и синдромом WPW, имела выраженную клиническую симптоматику, обусловленную частыми приступами пароксизмальной тахикардии, нередко затяжного характера с гемодинамическими нарушениями, требующих неотложных врачебных вмешательств, при этом фармакологические ААТ в ряде случаев комбинированная была недостаточно эффективной. Всем исследуемым пациентам было проведено хирургическое лечение СВТ методом РЧА, и эффективность первичной РЧА составила 95,5%, после повторного вмешательства был достигнут положительный результат в 100% случаев. Это привело к исчезновению приступов пароксизмальной тахикардии, т.е. к радикальному излечению пациентов от аритмии и сопровождавших эти приступы признаков гемодинамических нарушений, вегетативных, психо-эмоциональных расстройств.

Литература

1. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. «Лекции по кардиологии», 2002, с.41-58.
2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Спб.: «Фолиант», 2004. с.672
3. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. -М.: Медпрактика-М, 2005, с. 228
4. Lown В., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease//Circulation. 1971.-Vol. 44. -P. 130-142.
5. Timmermans С, Smeets J.L., Rodriguez L.M., Vrouchos G., Van Den D.A., Wellens H.J. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76 - P. 492-494.
6. Buxton A.E., Fisher J.D., Josephson M.E. et al. The MUSTT Investigators Prevention of sudden death in patients with coronary artery disease // Prog. Cardiovasc. Dis. 1993. - Vol. 36. - P. 215-226.
7. Мазур Н.А., Абдалла Ю.А., Фармакотерапия аритмий. М: «Оверлей» 1995, с.224
8. Ардашев А.В. Клинический опыт использования орошаемых абляционных катетеров в лечении больных с типичным трепетанием предсердий и синдромом предвозбуждения желудочков. Вестник аритмологии 2001, №23, с.10-14.