Значение метаболических нарушений в генезе кардиомиопатий и возможности применения l-карнитина для терапевтической коррекции

Хотя с открытия карнитина прошло 100 лет, исследование его многообразных эффектов никоим образом не закончено и они все еще ждут объяснения. L-карнитин был синтезирован в 1960 г. [1]. В 1962 г. установлена роль карнитина как основного переносчика в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии через их внутреннюю мембрану [2]. В митохондриях происходит в-окисление жирных кислот, которое является главным источником энергии для тканей сердца и скелетных мышц. Поэтому адекватные уровни карнитина очень важны для нормальной функции этих органов [3]. Около 75% необходимого карнитина поступает с пищей, в основном с мясными и молочными продуктами, и около 25% карнитина синтезируется в организме, главным образом в клетках печени и почек. Однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью в преддиализной стадии лечения соблюдают рекомендуемую малобелковую диету, и поступление карнитина с пищей уменьшается, а с нарушением нормального функционирования этих органов соответственно нарушается и их синтетическая функция, уменьшается образование эндогенного карнитина [4].

Карнитин оказывает анаболическое, антигипоксическое и антитиреоидное действие, активирует жировой обмен, стимулирует регенерацию тканей, повышает аппетит. Это природное вещество, родственное витаминам группы В, выступает в качестве кофактора метаболических процессов, обеспечивающих поддержание активности коэнзима А, снижает основной обмен, замедляет распад белковых и углеводных молекул, способствует проникновению через мембраны митохондрий и расщеплению длинноцепочечных жирных кислот (пальмитиновой и др.) с образованием ацетил-КоА (необходим для обеспечения активности пируваткарбоксилазы в процессе глюконеогенеза, образования кетоновых тел, синтеза холина и его эфиров, окислительного фосфорилирования и образования АТФ), конкурентно вытесняя глюкозу, включает жирнокислотный метаболический шунт, активность которого не лимитирована кислородом [1].

Дефицит карнитина бывает первичным и вторичным. Врожденный дефект карнитинового обмена изначально обуславливает недостаточность карнитина в организме [5]. Вторичная карнитиновая недостаточность наблюдается в связи с алиментарным дефицитом карнитина, гиперкатаболическими состояниями, преобладанием потерь карнитина над его поступлением.

По данным литературы изучались различные аспекты кардиомиопатии у детей, где их отнесли к тяжелой форме патологии миокарда. Они характеризуются злокачественным течением, резистентностью к проводимой терапии, высокой смертностью [5-7]. В настоящее время ведется активный поиск значения нарушений клеточной биоэнергетики в этиопатогенезе заболеваний миокарда [5-7]. Глубокие метаболические изменения в миокарде, в первую очередь нарушения механизмов энзимной регуляции энергетического обмена, служат основой для применения у больных с кардиомиопатиями препаратов, улучшающих метаболизм пораженного миокарда. Фармакологическая коррекция метаболических нарушений при кардиомиопатиях у детей направлена на улучшение разных звеньев энергетического обмена. Для этого используются кофакторы энергетических реакций энзимного обмена, препараты, осуществляющие перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий.

L-карнитин регулирует процессы энергообразования в клетке, что необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Только после связывания с L-карнитином происходит метаболизм жирных кислот в митохондриях с образованием энергии. Дефицит карнитина способствует накоплению жирных кислот в виде ацил-КоА. Увеличение концентрации ацил-КоА в цитоплазме обладает протоксическим действием по отношению к мембране клетки, приводит к нарушению транспорта АТФ, способствует повышению содержания кальция в цитоплазме и значительному повреждению сократительного аппарата миокарда [8]. L-карнитин выпускается за рубежом в виде пищевой добавки, содержащей 250-500 мг (в капсуле). На лекарственном рынке года появился новый препарат L-карнитин (Инестом) синтезируемый на основе природного L-карнитина.

Своевременная терапия L-карнитином дилатационной кардиомиопатии на фоне первичной или вторичной карнитиновой недостаточности позволяет избежать неблагоприятного течения заболевания и достичь выраженного благоприятного клинического эффекта. Показано, что назначение L-карнитина в дозе 50-100 мг/кг в сутки в течение 3-6 мес при карнитиновой кардиомиопатии позволяет нормализовать размеры сердца, компенсировать сердечную недостаточность [9].Сердечная декомпенсация сопряжена с нарушением клеточной энергетики и, в первую очередь, с патологией карнитинового метаболизма и тесно связанного с ним окисления жирных кислот, а также изменениями в цепи дыхательных ферментов митохондрий [9]. Нарушение метаболизма жирных кислот является важным звеном патогенеза недостаточности кровообращения, что проявляется внутриклеточной аккумуляцией жирных кислот, ацил-карнитина, ацил-КоА. Применение L-карнитина для лечения ишемического поражения миокарда основываются на его способности связывать излишки ацил- КоА, удалять жирные кислоты из цитоплазмы, и, таким образом, снижать токсические эффекты.

В исследовании I. Rizos [10] оценивалась возможность применения L-карнитина для лечения недостаточности кровообращения у взрослых больных с дилатационной кардиомиопатией. Обследовано 80 больных с дилатационной кардиомиопатией с недостаточностью кровообращения III - IV класса (функциональные классы Нью-Йоркской Сердечнойя Ассоциации). Оценивалась смертность в течение трехлетнего наблюдения. После 3-месячного периода стабилизации пациенты были рандомизированы на 2 группы. 1- группа получала L-карнитин (2 г в сутки), 2- группа плацебо. Группы статистически не отличались по клиническим и гемодинамическим параметрам в начале исследования. Проведенный статистический анализ выживаемости с использованием метода Kaplan-Meier выявил статистически достоверный эффект, улучшающий продолжительность жизни при применении L-карнитина. Делается вывод, что применение L-карнитина должно обязательно входить в комплексную терапию сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией. Таким образом стадия декомпенсации при кардиомиопатиях, сопровождаемая выраженными ишемическими изменениями в миокарде, недостаточностью кровооснабжения II Б степени сопровождается вторичной митохондриальной недостаточностью гипоксического генеза. Также установлено, что митохондриальная дисфункция при кардиомиопатиях поддается терапевтической коррекции. Применение L-карнитина для лечения кардиомиопатий позволяет улучшить функциональное состояние миокарда, способствует устранению сердечной декомпенсации, снижает показатели смертности.

Литература

  1. 1 .Loster H. Carnitin and cardiovascular diseases. Ponte Press Verlags-GmbH, Bochum. 2003.
  2. 2.Bremer J. Carnitine in intermediary metabolism. The metabolism of fatty acid esters of carnitine by mitochondria. J Biol Chem 1962, 237: 3628-3632.
  3. 3.Eknoyan G, Lindberg JS. On the evolving nature of understanding dialysis-related disorders. American Journal of Kidney Disease 2003, 41 (suppl.4):S1-S3.
  4. 4.Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J. Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Conference. Am J Kidney Dis 2005, 41:868-876.
  5. Braundwald Heart Disease A textbook of Cardiovascular Medcine 6th ed 2001: 1751-1792.
  6. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. Киев: Книга плюс,2000;421.
  7. 7.Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность, идиопатические кардиомиопатии.От- Петербург: Фолиант 1998;318. 4. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста М.: Медпрактика 2005;138- 275.
  8. 8.Леонтьева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца. Научный обзор, М 2002;31.
  9. 9.Helton E., Darragh R., Francis P., Fricker F.J., Jue K., Koch G., Mair D., Pierpont M.E., Prochazka J.V., Linn L.S., Winter S.C. Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy. Pediatrics 2000; 06: 105: 6: 1260-70.
  10. 10.Rizzon P; Iliceto S L-carnitine in the treatment of left ventricular dysfunction in post-infarction Cardiologia 1995; 12: 40: 12: Suppl 1: 41-3
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина