Железодефицитные анемии у детей раннего возраста: диагностика, лечение и профилактика

АННОТАЦИЯ

В большинстве случаев ЖДА обусловлен алиментарными причинами, но немаловажное значение в его возникновении имеют также возраст ребенка и социально- экономические факторы. Под нашим наблюдением в 2012 -2013 году находились 260 детей с сопутствующими диагнозами в возрасте от 2 месяцев до 3 лет. Все они прошли обследование, лечение и ферротерапии с последующим наблюдением на педиатрическом участке.

Ключевые слова: ЖДА, причины, лечение, профилактика, ферротерапия.

Анемия - снижение числа эритроцитов и/или уровня гемоглобина. Материалы, опубликованные (ВОЗ, 1998) позволяют осознать важность проблемы дефицита железы (ДЖ): в мире около 1,8 млрд. человека страдает от железодефицитной анемии (ЖДА) [1-2]. В детском возрасте 90% всех анемии составляют ЖДА (М. Хертл, 1990), у взрослых эта цифра составляет 80%. Остальные 10%(у взрослых 20%) приходится на другие виды анемии: наследственные и приобретенные гемолитические анемии, конституциональные и приобретенные апластические анемии. Дефицит витамин Bi 2 , фолиевой кислоты очень редко встречается в педиатрической практике[3-4]. Примерно % -½ детей имеет ЖДА, максимальной частотой встречаемости у детей второго полугодия жизни (примерно 50%) и подростковом периоде (30%- 40%), очень широко распространена ЖДА среди женщин детородного возраста.

Дети раннего возраста во всех странах как высокоразвитых, так и с развивающейся экономикой, входят в группу высокого риска по развитию ЖДА[2-4]. Этому способствуют несколько основных причин: 1) дети, с рождения находящиеся на искусственном вскармливании, нерациональное введение прикорма, преимущественно вегетарианская пища; 2) ДЖ при рождение (недоношенные дети, дети от матери с ЖДА) часто повторяющими беременностями и родами; 3) острые и хронические инфекционные заболевания.

Цель данной публикации - обратить внимание педиатров на своевременную диагностику, профилактику на лечение ЖДА и на возможности рациональной фармакотерапии ЖДА у детей раннего возраста.

Материалы и методы исследования. В исследование были включены 260 больных возрасте от 2 месяцев до 3 лет, госпитализированных в 2012 году и в начале 2013 года в грудничковые отделения областной детской клинической больницы г. Шымкент, которым в связи с сопутствующими диагнозами ЖДА, назначены ФП, в дальнейшем с проведением и отслеживанием этих детей на педиатрическом участке. Дети ЖДА I степени составили 174 (67%), II степени 66 (25%) и III степени 20(8%). Анализированы амбулаторные карты, анамнестические данные, этапы питания, результаты клинических и лабораторных обследований.

Результаты исследований по оценке эффективности и безопасности и использования различных ферро препаратов - сульфатных солей железа и гидроксид - полимальтазного комплекса - дали обоснование стратегии лечения ЖДА у детей раннего возраста.

ЖДА, для которых характерны определенные клинические знаки: бледность кожи и слизистых оболочек, особенно хорошо выявляется при осмотре конъюнктивы нижнего века, сглаженные сосочки языка, тусклость и ломкость волос, истончение ногтей и их ложкообразные вогнутость (койлонихия), систолический шум на верхушке сердца, извращения вкуса, снижение мышечного тонуса, особенно сфинктеров, сопровождающееся у маленьких детей недержанием мочи и стула при кашле, смехе, чихании. Длительное течение ЖДА при отсутствии лечения сопровождается задержкой психомоторного, предречевого и речевого развития, снижением когнитивных функций, даже спустя многие годы после купирования симптомов анемии[4-8]. Именно непредсказуемость отдаленных последствий ЖДА делает ее глобальной проблемой для всего мирового сообщества[9].

На основании снижения показателей Нв выделяют 3 степени тяжести анемии: I - легкая степень: 90>Нв<110 (120)г/л; (а число эритроцитов снижено до 3.5Ч0^|2/л). II - средняя степень: 70>Нв<89 г/л;(число эритроцитов 2,5-3,440¹²/л). III- тяжелая степень: Нв<70 г/л;(число эритроцитов менее 2,540¹²/л).

Установление диагноза «ЖДА» в типичных случаях не представляет особых трудностей: для этого требуется исследование гемограммы и определение показателей метаболизма железа. Критериями верификации ЖДА, согласно рекомендациям Рабочей Группы по анемиям ВОЗ и ЮНЕСКО[8], выявляется снижение значений Нв<110г/л (у детей от 2 месяцев до 5 лет), изменение эритроцитарных индексов (RDW,MCH,MCV,MCHC) и снижение СФ<12мкг/л. При этом кривая распределения эритроцитов по объёму (RDW) расширяется и становится >15% (анизоцитоз); в то же время уменьшаются содержание Нв в эритроците (МСН)<28пг (гипохромоз), средний объем эритроцитов (MCV) <70фл (микроциттоз) и средняя концентрация Нв в эритроците (MCHC) <30г/л (анизоцитоз и пойкилоцитоз). Параметры железного статуса при ЖДА изменяются следующим образом: значения СФ и железа сыворотки (ЖС) снижается (соответственно <12 мкг/л и <10 мкмоль/л), значения ОЖСС и трансферина (Тф) - увеличиваются (соответственно>70 мкмоль/л и >2,6 г/л).

После того, как диагноз установлен, можно приступить к лечению. Целью терапии ЖДА является устранение ДЖ и восполнение запасов железа в организме, что возможно только с помощью ферропрепаратов (ФП).Общепризнанным подходом к назначению ФП при ЖДА является оральный путь введения, поскольку он наиболее приближен к физиологическим процессам абсорбции железа.

Общими принципами назначения препаратов железа в педиатрии являются:

• преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального введения из-за возможных побочных эффектов (лихорадка, аллергические реакции (кожный зуд, артралгии, дерматит, анафилактический шок), постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);
• суточная доза должна составлять по элементарному железу3-5мг/кг. Большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов (расстройства функции желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъявлении, стенозов, непроходимости; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема;
• длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 месяца, ибо на первом этапе это - купирующая терапия, восполняющая уровень Нв и периферические запасы железа (обычно около 1- 1,5 месяцев); на втором этапе необходимо восстановление тканевые запасы железа и на третьем - осуществлять противорецидивные мероприятия.
• препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки). Нельзя запивать препараты железа молоком;
• нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины B₆ и B_{1 2} , фолиевую кислоту - при отсутствии специальных показании.

Богаты железом красное мясо (3,5 мг/100г), печень 6-12 мг/100г). Яйцо (3мг/100г), наилучшее усвоение (20-25%) - из мяса и печени. Детские смеси имеют добавки железа, детям на грудном

вскармливании препараты железа при анемии вводят с 4 месяцев до введения прикорма богатой железом продуктами.

Таблица 1- Содержания железа и его усвоение из коммерческих препаратов.

Если есть эффект лечения, быстро улучшается самочувствие, через 7-10 дней появляется ретикулоцитоз 30-80% и через месяц - повышения уровня Нв. Лечение продолжают еще 4-6 недель для пополнения запасов железа. Железо в/м не ускоряет лечение, но у новорожденных повышает риск сепсиса; его используют (до 100 мг, лучше с 0,5% р-ром новокаина из-за болезненности) при нарушении кишечного всасывания. При анемии на фоне острой инфекции железо вводят не ранее 3-4-й недели при сохранении низких цифр Нв. Грудным детям предпочтительны жидкие препараты. Переливание крови или эритроцитарной массы при ЖДА не показано, т.к. в них мало железо.

Наблюдение на участке за детьми, перенесшие ЖДА I-II степени, осуществляется не менее 6 месяцев, перенесшие ЖДА III степени не менее 1 года. Важная роль в реабилитации больных ЖДА принадлежит режимным мероприятиям, полноценному питанию включением продуктов, богатых железом (красное мясо животных, рыба, морепродукты, шпинат, бобовые, яблоко и др.), достаточному пребыванию на свежем воздухе.

Полученные нами результаты исследований, проведенные под эгидой ВОЗ и других медицинских сообществ, служат основой для более высокой оценки роли железа в развитии человека, далеко ходящей за пределы транзиторных расстройств или даже анемизации [14]. В этой связи совершенно понятно, что восполнение запасов железа при его нехватке должно проводиться высоко эффективными и безопасными «идеальными» ФП. На сегодня препаратом выбора для лечения и профилактики ЖДА является оригинальный препарат на основе гидроксид - полимальтозного комплекса железа, производимой под названием Мальтофер (Вифеор, Швейцария). В нем удачно сочетаются уникальное свойства, обеспечивающие высокую антианемическую активность, удобство приема, минимальное число нежелательных явлений.

Түйін

Ерте жастардағы балалардағы теміржетіспеушілік анемия: диагнозы,емі және алдын алу.

Хайрулла А.Х., Умарова А.Н., Байсенгирова Н.К., Мустафаева Н.Н., Калдыгозова К.Е., Сатымбекова А.Ш.,
Кауысбекова Р.Ж.

ЮКГФА, Областная детская клиническая больница, Городская детская больница №1, г.Шымкент.

Көп жағдайларда ТЖА тамақтандыру дүрыс болмау себептерінен, сонымен қатар әлеуметтік- экономикалық фактор, жас ерекшеліктеріне де байланысты туындайды. Біздің бақылауымызда 2012-2013 жылы 260 бала қосымша диагнозы ТЖА 2 айлықтан 3 жасқа дейін болды. Барлығы толық тексерулерден кейін емін алды, ферротерапия жүргізілді, педиатрия учаскелерінде бақыланды. Түйін сөздер: ТЖА, себептері, емі, алдын-алу, ферротерапия

Summary

Iron deficiency anemia in young children: diagnosis, treatment and prevention

Khairulla A.Kh., Baysengirova N.K. Mustafayeva N.N. Umarova.A.N,Caldigozova C.E., Satimbecova A.Ch.,
Kauysbekova R.Zh.

South-Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Regional Children's Hospital. Shymkent city.

In most cases, due to the Iron Deficiency Anemia alimentary causes, but of great importance in its origin also have a child's age and socio-economic factors. Observation with us in the 2012 -2013 year have been 260 children with other morbid diagnoses in age from 2 months to 3 years have passed examination, treatment and follow-up with ferrotherapy with following controls the pediatric section. Keywords: Iron Deficiency Anemia, causes, treatment, prevention, ferrotherapy.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гематология детского возраста. Под ред. Н.А. Алексеева. Спб.: Гиппократ.- 1998.
2. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемия у детей: Руководство для врачей. СПб. - 2001.
3. Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. Москва.:МАКСПресс. - 2004.
4. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Современные аспекты диагностики и лечения железодефицит-ных состояний у детей.// Вопр.совр. пед. 2002, №1(1). С.60-62.
5. Конь И.Я., Куркова В.И. Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитный анемий у детей раннего возраста. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. Под Ред. Н.С. Кисяк и др. Москва.: Славянский диалог. - 2001. -С. 87-98.
6. Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., Левина А.А. Дефицит железа у детей и подростков: причина, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для послевузовского профессионального образования врачей педиатров. Педиатрия. 2006. - №6 (приложение).
7. Финогенова Н.А. и др. Оценка эффективности лечения железодефицитной анемии у детей препаратами железа различных групп. Consilium medicum. 2005; Педиатрия (приложение 2).- С.6667.
8. Шилин У.А., Бреусенкко Л.Е., Шилина Р.И., Казюкова Т.В. Сравнение эффективности препаратов железа (Мальтофер и Ферроградулет) у беременных с ЖДА в III триместре. В кн.: Дефицит железа и дефицитная анемия у детей. Москва. Славянский диалог, 2001. - С.132-140.
9. Грибакян С.Г. Значение продуктов детского питания, обогащенных железом, в профилактике железодефицитной анемии. Вопр. Совр. Пед. 2002. №1 (5). С. 52-56.
10. Walter T, ст al. Переносимость и восприятие детьми младшего возраста гидроксид-полимальтазного комплекса железа (III) в сравнении с сульфатом железа.// Педиатрия. - 2005. №5. С.35-40.
11. Гематология / Онкология детского возраста (Под ред. А.Г. Румянцева и Е.В. Самогатовой) - Москва. ИД Медпрактика - 2004. - 792 с.
12. Н.П. Шабалов. Детские болезни. 6-е издание.- Москва,- Том I.- 2009.
13. Т.В. Казюкова. Профилактика дефицита железа у детей раннего возраста//Педиатрия. -2011. - Том 90.-№ 4.- С.112-119.
14. Т.В. Казюкова, Е.В. Тулупова, А.М. Алиева и др. Стратегия лечения железодефицитной анемии у детей раннего возраста.//Педиатрия.-2012. -Том 91.-№ 4.
15. Б.Х. Хабитанов, С.Х. Хамзин. Педиатрия.- Алматы - II том. - 2012. -С. 202-212.