Послеродовый перитонит и хирургические инфекции

АННОТАЦИЯ

Инфекции в хирургии занимают особое место, в том числе гнойные инфекции и перитонит, находятся на особом контроле у специалистов, так как возникают в основном после проведенных операций. На сегодня хирургические инфекции актуальны, внедряются новые подходы, изыскиваются методы их диагностики, что несомненно сказываются на течение заболеваний.

Ключевые слова: послеродовой перитонит, хирургические инфекции, брюшная полость, дифференцированный подход, травмы, лечение№

Перитонит - тяжелое гнойное воспаление брюшины, которое в процессе своего развития распространяется на всю париетальную и висцеральную брюшину. В зависимости от патогенеза и клинического течения выделяют следующие формы послеродового перитонита: а) собственно послеродовой перитонит. Он является одной из форм послеродовой генитальной инфекции и развивается вследствие распространения микробов из матки (очага инфекции) на брюшину лимфогенным путем или через маточные трубы; б) послеоперационный (послеродовой) перитонит. Наиболее часто возникает после операций на матке в результате нагноения и расхождения швов на ней, чаще всего перитонит возникает вследствие осложнений после кесарева сечения, которое в настоящее время одно из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Следствием этого является более частое и тяжелое течение гнойно-воспалительных осложнений, составляющих 3/4 от всех послеоперационных осложнений; в) перфоративный перитонит, развивается при разрывах гнойных образований, чаще всего маточных труб и яичников; г) перитонит при проникающих ранениях брюшной полости. На развитии перитонита в этих случаях в значительной мере отражается характер и объем травмы (шоковое состояние, обширное повреждение тканей и т. п.).

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с разлитым послеродовым перитонитом.

Экстренная хирургическая помощь беременным и родильницам по Южно-Казахстанской области и по г.Шымкент оказывается в больнице скорой медицинской помощи г.Шымкента (ШГ БСМП), так как здесь сконцентрированы и круглосуточно дежурят бригады врачей практически всех специализированных хирургических отделений. Проведен анализ историй болезни 910 беременных, рожениц и родильниц госпитализированных в специализированные отделения ШГ БСМП, из них пролеченные в экстренных хирургических отделениях - 501 (55,1%) больных за период 2009 - 2011 годы и за три месяца 2012 года Из 501 больных 23 пациентки поступили с послеродовыми перитонитами, что составило 4,6%. Все больные женщины переведены из других лечебных учреждений, после операций кесарева сечения, или переведены из гинекологического отделения после проведения оперативного вмешательства на органах малого таза. Так 13 (2,6%) пациентов переведены из районных больниц Южно-Казахстанской области, все эти больные при переводе были уже оперированы и у них имелись гнойные осложнения брюшной полости.

Инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости крайне разнообразны по происхождению и клиническим проявлением. В условиях ШГ БСМП, нами проведено бакисследование абдоминальной микрофлоры взятой у всех 501 беременных, рожениц при экстренных операциях на органах брюшной полости, в соответствии с таблицей 1. Констатация критериев сепсиса, полиорганной дисфункции позволило упростить подходы к прогнозированию исходов и послеоперационных осложнений, более точно оценить риск негативных результатов лечения, изучить эффективность лечебных методик.

Таблица 1 - Частота выделения условно-патогенных бактерий из брюшной полости

Наименование материала

Stah aureus

Stah hyicus

Streptococus

Str. Pyogenes

Str. Agalactia

H. influenzae

P. aerogenozae

Enterecoccus

Escherihia

Klebsiella

Proteus

Enterobakter

Citrobakter

анаэробы

Всего

выпоты при аппенэктомии, ОКН

19

12

 

1

2

 

29

15

133

34

12

2

9

1

269

выпоты

11

3

 

3

   

7

5

41

21

4

3

2

1

101

прочие

6

4

-

-

-

-

7

9

56

26

15

1

4

3

131

Всего

36

19

-

4

2

-

43

29

230

81

31

6

15

5

501

в %

7,2

3,8

 

0,8

0,4

 

8,6

5,8

45,9

16,1

6,2

1,2

3,0

1,0

100

Одним из важных факторов, влияющих на результаты лечения распространённого перитонита, считается характер микрофлоры - этиологический фактор перитонита.

Таблица 2 - Микропейзаж выделенных культур у хирургических больных и чувствительность к антибиотикам

Наименование микроорганизмов

азитромицин

амикацин

цефазалин

цепефим

цефтриаксон

ципрофлоксац ин

лефлокс

авелокс

цебанекс

меркацин

офлоксацин

ципринол

имипенем

эргапенем

гентамицин

линкомицин

тикацимин

ампициллин

окцациллин

налидикк-та

Stahylococcus aureus

ч

ч

ч

ч

ч

ч

у

ч

у

ч

ч

ч

у

р

ч

у

р

у

у

р

Stahylococcus hyicus

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

у

р

ч

у

р

у

у

р

Streptococcus pyogenes

ч

у

ч

ч

ч

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

у

р

у

у

р

р

у

р

Streptococcus agalactia

ч

у

ч

ч

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

р

у

у

р

Pseudomonas aerogenozae

ч

ч

у

у

у

ч

у

у

у

ч

у

у

ч

р

р

у

у

р

р

р

Bakteroides fragilis

ч

ч

у

у

у

у

у

у

у

ч

у

ч

ч

р

у

ч

у

р

р

р

Enterococcus

ч

у

ч

у

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

у

ч

ч

р

у

р

Escherichia

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Klebsiellae

ч

ч

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Proteus

у

ч

ч

ч

ч

ч

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Serratia

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Enterobakter

ч

ч

ч

ч

ч

ч

у

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Citrobakter

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

Proteus vulgaris

ч

ч

ч

ч

ч

ч

у

ч

ч

ч

у

ч

ч

р

ч

ч

ч

р

р

р

анаэробы

ч

у

у

у

р

р

у

ч

р

р

р

р

ч

р

р

р

ч

р

р

р

Нафния

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

ч

р

ч

ч

ч

ч

ч

ч

Примечание - *Р-резистентный, *У-умеренно чувствительный, *Ч-чувствительный.

По нашим данным патогенными оказались граммположительные кокки, энтерококки, пиогенные стрептококки, граммотрицательные энтеробактерии (наиболее известный представитель этого семейства - кишечная палочка), анаэробы и значительную часть патогенных микроорганизмов представлена неферментирущими грамотрицатель-ными бактериями (НГОБ). Отмечается увеличение числа штаммов эшерихий, клебсиелл, синегнойных палочек, энтеробактеров и грамположительной флоры, обладающих 83

множественной резистентностью к антибактериальным препаратам: к ампициллину, оксациллину,

налидиксовой кислоте, эртопенему. Изучена частота выделения грамотрицательных к грамположительным микроорганизмам и определения чувствительности к 20 антибактериальным препаратам из различных групп, химических соединений к ампициллину, к цефалоспоринам 2-3-4 поколений, к фторхинолонам, к аминогликозидам, к макролидам, в соответствии с таблицей 2.

Для определения чувствительности бактерий к антибиотикам применяли метод диффузии в агар, с использованием бумажных дисков и методов серийных разведений в плотных и жидких питательных средах. В 90% случаях применяли метод диффузии в агар с использованием бумажных дисков. Учет вели с помощью измерения линейкой диаметров зон с задержкой роста с точностью до 1мм. Посев материала произведен на среде агар Мюллера-Хинтона для роста кишечных, синегнойных палочек и стафилококков и агар Мюллера- Хинтона с 5% кровью для роста пневмококков. Для оценки и интерпретации размеров зон задержки роста использовали таблицу согласно по стандарту США CLSI (прежнее название NCCLS).B 10% случаях при лечении генерализованной инфекции проводили определение чувствительности методом разведений, при этом критериями активности того или иного препарата выступают минимальная ингибирующая концентрация (МИК) - наименьшая концентрация препарата, тормозящая рост тесткультуры и минимальная бактерицидная концентрация (МБК) - наименьшая концентрация препарата, вызывающая бактерицидный эффект. В основном проведенный анализ показал, что грамотрицательная флора чувствительна к линкамицину, амикацину, имипенему, цепефиму, цебанексу, авелоксу, меркацину (75-80%), грамположительная флора чувствительна к азитромицину, амикацину, цефазолину, цефепиму, цефтриаксону, лефлоксу, авелоксу, офлоксацину в пределах (70-81%). Патофизиологические изменения при перитоните после кесарева сечения определяются не только видом, вирулентностью и количеством микроорганизмов, попавших в брюшную полость, но и состоянием реактивности макроорганизма, факторами внешней среды.

Следует подчеркнуть, что самая высокая степень риска развития перитонита после кесарева сечения имеет место у женщин с: обострением хронических инфекционных заболеваний; продолжительностью родов более 12 ч; безводным промежутком более 6 ч.

Выводы: Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и объема лечебно-детоксикационных мероприятий способствует снижению послеоперационной летальности и улучшению результатов лечения больных с распространенным гнойным послеродовым перитонитом.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Исакова, В. А.Симптомы и лечение перитонита/ В. А. Исакова // Consilium журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2012. - №2. - С. 46-47.
  2. Ибадильдин, А. С.Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения / А. С. Ибадильдин, Б. М. Нокербекова, С. А. Ибадильдина // Вестник хирургии Казахстана. - 2010. - № 1. - С. 12-14.

ТҮЙІН

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина