Послеродовый перитонит и хирургические инфекции

АННОТАЦИЯ

Инфекции в хирургии занимают особое место, в том числе гнойные инфекции и перитонит, находятся на особом контроле у специалистов, так как возникают в основном после проведенных операций. На сегодня хирургические инфекции актуальны, внедряются новые подходы, изыскиваются методы их диагностики, что несомненно сказываются на течение заболеваний.

Ключевые слова: послеродовой перитонит, хирургические инфекции, брюшная полость, дифференцированный подход, травмы, лечение№

Перитонит - тяжелое гнойное воспаление брюшины, которое в процессе своего развития распространяется на всю париетальную и висцеральную брюшину. В зависимости от патогенеза и клинического течения выделяют следующие формы послеродового перитонита: а) собственно послеродовой перитонит. Он является одной из форм послеродовой генитальной инфекции и развивается вследствие распространения микробов из матки (очага инфекции) на брюшину лимфогенным путем или через маточные трубы; б) послеоперационный (послеродовой) перитонит. Наиболее часто возникает после операций на матке в результате нагноения и расхождения швов на ней, чаще всего перитонит возникает вследствие осложнений после кесарева сечения, которое в настоящее время одно из наиболее часто выполняемых акушерских операций. Следствием этого является более частое и тяжелое течение гнойно-воспалительных осложнений, составляющих 3/4 от всех послеоперационных осложнений; в) перфоративный перитонит, развивается при разрывах гнойных образований, чаще всего маточных труб и яичников; г) перитонит при проникающих ранениях брюшной полости. На развитии перитонита в этих случаях в значительной мере отражается характер и объем травмы (шоковое состояние, обширное повреждение тканей и т. п.).

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с разлитым послеродовым перитонитом.

Экстренная хирургическая помощь беременным и родильницам по Южно-Казахстанской области и по г.Шымкент оказывается в больнице скорой медицинской помощи г.Шымкента (ШГ БСМП), так как здесь сконцентрированы и круглосуточно дежурят бригады врачей практически всех специализированных хирургических отделений. Проведен анализ историй болезни 910 беременных, рожениц и родильниц госпитализированных в специализированные отделения ШГ БСМП, из них пролеченные в экстренных хирургических отделениях - 501 (55,1%) больных за период 2009 - 2011 годы и за три месяца 2012 года Из 501 больных 23 пациентки поступили с послеродовыми перитонитами, что составило 4,6%. Все больные женщины переведены из других лечебных учреждений, после операций кесарева сечения, или переведены из гинекологического отделения после проведения оперативного вмешательства на органах малого таза. Так 13 (2,6%) пациентов переведены из районных больниц Южно-Казахстанской области, все эти больные при переводе были уже оперированы и у них имелись гнойные осложнения брюшной полости.

Инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости крайне разнообразны по происхождению и клиническим проявлением. В условиях ШГ БСМП, нами проведено бакисследование абдоминальной микрофлоры взятой у всех 501 беременных, рожениц при экстренных операциях на органах брюшной полости, в соответствии с таблицей 1. Констатация критериев сепсиса, полиорганной дисфункции позволило упростить подходы к прогнозированию исходов и послеоперационных осложнений, более точно оценить риск негативных результатов лечения, изучить эффективность лечебных методик.

Таблица 1 - Частота выделения условно-патогенных бактерий из брюшной полости

Одним из важных факторов, влияющих на результаты лечения распространённого перитонита, считается характер микрофлоры - этиологический фактор перитонита.

Таблица 2 - Микропейзаж выделенных культур у хирургических больных и чувствительность к антибиотикам

Примечание - *Р-резистентный, *У-умеренно чувствительный, *Ч-чувствительный.

По нашим данным патогенными оказались граммположительные кокки, энтерококки, пиогенные стрептококки, граммотрицательные энтеробактерии (наиболее известный представитель этого семейства - кишечная палочка), анаэробы и значительную часть патогенных микроорганизмов представлена неферментирущими грамотрицатель-ными бактериями (НГОБ). Отмечается увеличение числа штаммов эшерихий, клебсиелл, синегнойных палочек, энтеробактеров и грамположительной флоры, обладающих 83

множественной резистентностью к антибактериальным препаратам: к ампициллину, оксациллину,

налидиксовой кислоте, эртопенему. Изучена частота выделения грамотрицательных к грамположительным микроорганизмам и определения чувствительности к 20 антибактериальным препаратам из различных групп, химических соединений к ампициллину, к цефалоспоринам 2-3-4 поколений, к фторхинолонам, к аминогликозидам, к макролидам, в соответствии с таблицей 2.

Для определения чувствительности бактерий к антибиотикам применяли метод диффузии в агар, с использованием бумажных дисков и методов серийных разведений в плотных и жидких питательных средах. В 90% случаях применяли метод диффузии в агар с использованием бумажных дисков. Учет вели с помощью измерения линейкой диаметров зон с задержкой роста с точностью до 1мм. Посев материала произведен на среде агар Мюллера-Хинтона для роста кишечных, синегнойных палочек и стафилококков и агар Мюллера- Хинтона с 5% кровью для роста пневмококков. Для оценки и интерпретации размеров зон задержки роста использовали таблицу согласно по стандарту США CLSI (прежнее название NCCLS).B 10% случаях при лечении генерализованной инфекции проводили определение чувствительности методом разведений, при этом критериями активности того или иного препарата выступают минимальная ингибирующая концентрация (МИК) - наименьшая концентрация препарата, тормозящая рост тесткультуры и минимальная бактерицидная концентрация (МБК) - наименьшая концентрация препарата, вызывающая бактерицидный эффект. В основном проведенный анализ показал, что грамотрицательная флора чувствительна к линкамицину, амикацину, имипенему, цепефиму, цебанексу, авелоксу, меркацину (75-80%), грамположительная флора чувствительна к азитромицину, амикацину, цефазолину, цефепиму, цефтриаксону, лефлоксу, авелоксу, офлоксацину в пределах (70-81%). Патофизиологические изменения при перитоните после кесарева сечения определяются не только видом, вирулентностью и количеством микроорганизмов, попавших в брюшную полость, но и состоянием реактивности макроорганизма, факторами внешней среды.

Следует подчеркнуть, что самая высокая степень риска развития перитонита после кесарева сечения имеет место у женщин с: обострением хронических инфекционных заболеваний; продолжительностью родов более 12 ч; безводным промежутком более 6 ч.

Выводы: Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и объема лечебно-детоксикационных мероприятий способствует снижению послеоперационной летальности и улучшению результатов лечения больных с распространенным гнойным послеродовым перитонитом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Исакова, В. А.Симптомы и лечение перитонита/ В. А. Исакова // Consilium журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2012. - №2. - С. 46-47.
2. Ибадильдин, А. С.Клиническая классификация перитонита. Алгоритм диагностики и лечения / А. С. Ибадильдин, Б. М. Нокербекова, С. А. Ибадильдина // Вестник хирургии Казахстана. - 2010. - № 1. - С. 12-14.

ТҮЙІН