Опыт лечения вульгарной пузырчатки в сочетании с гемосорбцией

АННОТАЦИЯ

В статье описан клинический случай вульгарной пузырчатки, а также классификация и лечение. Приводится пример вульгарной пузырчатки и тактики ее лечения с применением гемосорбции.

Ключевые слова: вульгарная пузырчатка, гемосорбция, хроническое течение, кокковая инфекция, грибная инфекция, формы.

Истиная или акантолитическая пузырчатка - буллезный дерматоз, характеризующийся образованием внутриэпителиальных пузырей на неизмененной коже или (и) слизистых оболочках в результате акантолиза. Заболевание имеет длительное хроническое течение с ремиссиями различной степени выраженности и разной продолжительности. Различают 5 клинических форм акантолитической пузырчатки [1]: вульгарную, вегетирующую, листовидную, себорейную (эритематозную), бразильскую. Этиология неизвестна. Существуют вирусная и аутоиммунная теории этого заболевания. В настоящее время доказана ведущая роль аутоиммунных процессов в патогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки. Пузырчатка обыкновенная (pemphigus vulgaris), или вульгарная, встречается значительно чаще других форм. В основном болеют мужчины и женщины от 40 до 60 лет, в детском и юношеском возрасте - очень редко. Клинические проявления: вульгарная пузырчатка почти всегда начинается с поражения слизистой оболочки рта или гортани, а затем уже распространяется на кожу. Даже если заболевание начинается с поражения кожи, то впоследствии почти всегда выявляют поражение слизистой оболочки рта.

Поражение слизистой оболочки рта и губ при пузырчатке характеризуется образованием единичных пузырей с серозным или геморрагическим содержимым, имеющих очень тонкую покрышку. Вследствие постоянной мацерации в полости рта пузыри очень быстро вскрываются, поэтому увидеть их удается крайне редко. По периферии эрозии часто обнаруживают обрывки покрышек пузырей. На месте пузырей образуются болезненные эрозии круглой, овальной или вытянутой в виде трещины формы, длительно не заживающие. Эрозии ярко красного цвета располагаются на фоне неизмененной или слегка воспаленной слизистой оболочки. Их размеры при пузырчатке различны - от небольшой ссадины до обширных поверхностей застойно- красного цвета. Налета на поверхности эрозий, как правило, не бывает либо может быть тонкий слой легко снимающегося фибринозного налета.

Иногда вместо пузырей образуются белые (сального цвета) пленки, после отторжения которых обнажается эрозивная поверхность. При прогрессирующем течении заболевания вследствие появления новых пузырей и выраженного акантолиза количество эрозий и их размеры увеличиваются. При слиянии эрозий образуются обширные очаги поражения, охватывающие почти всю слизистую оболочку рта. Возможна гиперсаливация. Чаще всего эрозии локализуются на слизистой оболочке щек (особенно в ретромолярной области), нижней поверхности языка, неба и области дна полости рта. Иногда очаги поражения возникают на слизистой оболочке альвеолярных отростков, переходной складке, нижней и верхней губах. В этих случаях эрозии эпителизируются очень медленно, даже на фоне приема больших доз кортикостероидов.

При отсутствии лечения появляются новые эрозии, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Боль довольно сильная, наиболее интенсивная при приеме пищи и разговоре. Эрозии быстро инфицируются, особенно в несанированной полости рта. Присоединение кокковой, грибковой флоры и фузоспирохетоза отягощает состояние больного, возникает специфический зловонный запах изо рта. Саливация усиливается. Слюна мацерирует углы рта, появляются болезненные трещины. На красной кайме губ, в углах рта также возможны пузыри и эрозии, покрытые геморрагическими корками. Иногда возникает охриплость, свидетельствующая о поражении гортани. На коже пузыри образуются в основном в местах трения одеждой (живот, спина, паховые складки и др.). После вскрытия пузырей на коже остаются очень болезненные эрозии. Всякое прикосновение к ним одежды, белья или повязки вызывает резкую боль и вынуждает больного часами находиться в неподвижном состоянии. [1]. Симптом Никольского при пузырчатке, как правило, положительный. Существует три его разновидности: если захватить пинцетом покрышку пузыря или верхний слой эпителия у края эрозии и потянуть, то происходит отслоение пленки эпителия на видимо неизмененной здоровой слизистой оболочке и коже.

Тонкая пленка эпителия очень непрочна и легко рассекается пинцетом; потирание неизмененной на вид слизистой оболочки или кожи между областями поражения приводит к быстрому образованию пузырей или эрозий; если потереть участки, располагающиеся далеко от области поражения, то там также отслаиваются верхние слои эпителия. Вторая и особенно третья разновидности симптома Никольского свидетельствуют об усилении интенсивности акантолиза. Его модификацией является симптом Асбо-Хансена: давление пальцем на покрышку невскрывшегося пузыря увеличивает его площадь за счет дальнейшего расслоения акантолитически измененного эпидермиса пузырной жидкостью. [2]При пузырчатке, кроме кожи и слизистой оболочки рта, могут поражаться и другие слизистые оболочки (кишечника, желудка, пищевода, глотки), а также внутренние органы и центральная нервная система. Пузырчатка характеризуется волнообразным течением, периоды обострения сменяются периодами ремиссии, которые редко наступают спонтанно, как правило, после лечения. При отсутствии своевременного и необходимого лечения заболевание неуклонно прогрессирует.

Возможна быстрая генерализация высыпаний на коже и слизистой оболочке рта, ухудшается общее состояние больных, появляются слабость, недомогание, снижение аппетита, лихорадка до 38-39 °С, диарея; отеки нижних конечностей. Присоединение вторичной инфекции сопровождается кахексией, интоксикацией. Без лечения процесс заканчивается летальным исходом спустя несколько месяцев от начала заболевания. Однако, в связи с широким применением кортикостероидов в настоящее время такие случаи бывают редко. Кортикостероидная терапия прерывает прогрессирующее течение пузырчатки, и наступает стадия ремиссии. Диагноз ставят на основании клинических проявлений, положительного симптома Никольского, результатов цитологического исследования и прямой реакции иммунофлюоресценции. Цитологическое исследование мазков отпечатков или соскобов со дна эрозий обязательно для диагностики пузырчатки. Наличие в них акантолитических клеток подтверждает диагноз акантолитической пузырчатки.

Лечение пузырчатки в настоящее время включает кортикостероиды, которые являются основным средством лечения этого заболевания. Все остальные лекарственные препараты, включая цитостатики, используют для ликвидации осложнений, связанных с приемом глюкокортикоидов. Успех лечения глюкокортикоидами зависит от сроков начала их применения и дозировок. Чем правильнее подобраны дозы кортикостероидных препаратов и раньше начато их применение, тем больше возможностей достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания. Лечение больных акантолитической пузырчаткой следует проводить только в условиях специализированного стационара. Для лечения больных пузырчаткой назначают преднизолон, метилпреднизолон (метипред, урбазон), дексаметазон (дексазон), триамцинолон (полькортолон, кенакорт) в ударных дозах, которые зависят от состояния больного. Преднизолон назначают по 60-80 (до 100) мг/сут, триамцинолон по 40-80 мг/сут, дексаметазон по 8-10 мг/сут. Такие высокие, так называемые ударные дозы больные принимают до прекращения образования новых пузырей и почти полной эпителизации эрозий, что в среднем составляет 10-15 дней. После чего медленно уменьшают суточную дозу преднизолона сначала на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки удлиняются до 7-10 дней.

При достижении суточной дозы 20-30 мг ее снижают очень осторожно. В дальнейшем суточную дозу снижают до тех пор, пока не определят минимальную, так называемую индивидуальную поддерживающую суточную дозу, которую вводят перманентно. Для преднизолона она обычно составляет 2,5-5 мг, для дексаметазона - 0,5- 1 мг, через каждые 4-5 дней. [1]. При неэффективности медикаментозного лечения показана детоксикационная терапия, такие как плазмаферез, гемосорбция и назначаются как дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. Гемосорбция основана на элиминации непосредственно из крови гидрофобных крупномолекулярных соединений, которые тормозят активность мембраносвязанных ивнутриклеточных ферментативных систем, а также на целенаправленном воздействии на иммунопатологические процессы больных путем удаления антител и иммунных комплексов из кровообращения. Местное лечение, главным образом направленное на профилактику вторичного инфицирования эрозий и язв и ускорение их эпителизации, включает обезболивающие средства в виде ванночек для полости рта; антисептические препараты в нераздражающих концентрациях; аппликации на слизистую оболочку рта или ее смазывание кортикостероидными мазями.

После каждого приема пищи и перед аппликацией кортикостероидсодержащих мазей необходимы полоскания теплыми слабыми растворами перманганата калия, 0,25 % хлорамина, 0,02 % хлоргексидина и др. Важное значение для быстрой эпителизации эрозий на слизистой оболочке имеет тщательная санация полости рта. При поражении красной каймы губ проводят аппликации и смазывания мазями, содержащими кортикостероиды и антибиотики, а также масляным раствором витамина А. Однако даже при правильном и своевременном лечении прогноз при истинной (акантолитической) пузырчатке остается серьезным. Больные, которые длительное время принимают кортикостероидные препараты, нуждаются в санаторнокурортном лечении (желудочнокишечного и сердечнососудистого профиля). Им категорически противопоказана инсоляция.

В стационаре областного кожновенерологический диспансер г. Тараза накоплен достаточный опыт лечения больных с пузырчаткой, но наибольший интерес представляет случай лечения данной патологии в сочетании с гемосорбцией. Так, больная Темирова А. 1988 г.р. поступила в кожное отделение в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: вульгарная пузырчатка. Диагноз подтвержден положительными результатами на клетки Тцанка. Из анамнеза: болеет в течение 2-х лет, состоит в близкородственном браке. Неоднократно получала стационарное лечение в условиях Областного кожвендиспансера г.Тараза, после последней госпитализации выписалась с улучшением на поддерживающей дозе преднизолона 20 мг. Но спустя неделю после выписки больная не принимала преднизолон, занимаясь самолечением у знахаря, после чего возник синдром отмены и резкое ухудшение состояния в виде многочисленных пузырных высыпаний на коже

туловища верхних, нижних конечностях, слизистой ротовой полости и глаз, выраженная слабость.

St.localis при поступлении: Общее состояние тяжелое, кожнопатологический процесс

диссеминированный, выражен на коже туловища, верхних, нижних конечностей, слизистых ротовой полости, глаз. Представлен в виде обширных, сплошных эрозий с обильным мокнутием на поверхности, пузырей различных размеров от 2см в диаметре до 15см, местами слившиеся между собой в обширные очаги с серозным содержимым, светло-желтого цвета. Покрышка пузырей легко вскрывается, симптом Никольского положительный, найдены акантолитические клетки, эозинофилы в содержимом пузырной жидкости - 8 %. По периферии эрозий обрывки эпидермиса. Было начато лечение в начальной дозе преднизолона - 260 мг/сут, которая вводилась больной внутривенно и внутримышечно по схеме, метотрексат 50 мг 1 раз в день, ретаболил 25 мг в/м, проведена консультация реаниматолога: назначена инфузионная терапия препаратов калия, магния аспарагинат и препараты симптоматической терапии.

В течение трех суток состояние больной ухудшалось, появлялись новые пузыри на коже ягодиц, на слизистой наружных половых органов, сопровождавшееся обильным мокнутием, появилась одышка, в результате которой больная находилась в вынужденном положении. На фоне проводимой терапии развился острый психоз, после консультации психиатра назначен аминотриптиллин по 1 таблетке на ночь. Наружно для обработки применялся водный раствор метиленовой синьки, но из-за жалоб на резкую болезненность при обработке данным препаратом, усиление жжения эрозированных поверхностей был применен спрей - Пантенол.

По решению консилиума доза преднизолона была увеличена до 500мг в виде пульс - терапии в течении 3-х дней, затем на 4-е сутки снижена до180 мг. Одновременно проводился плазмоферез или гемосорбция крови с интервалом в 1 сутки. На фоне всей проводимой терапии на 10-е сутки динамика течения заболевания сдвинулась в положительную сторону, было отмечено заметное улучшение общего состояния больной, прекратились свежие подсыпания, уменьшилось мокнутие эрозий, приостановился периферический рост поражений. Всего было проведено 3 процедуры плазмофереза. Больная находилась на стационарном лечении в течении 29 дней. После проведенного лечения на коже туловища, верхних, нижних конечностях, слизистых ротовой полости, глаз эрозированные поверхности эпителизировались, покрылись серозными корочками. Общее состояние удовлетворительное.

Выписана с улучшением на поддерживающей дозе 60 мг под наблюдением дерматолога по месту жительства с последующим снижением дозы преднизолона до поддерживающей. Таким образом, короткий курс больших доз преднизолона до 500 мг/сут, применение процедур гемосорбции и наружно спрея Пантенол вместо традиционных анилиновых красителей значительно повлияло на исход заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Махнева, Н. В. Растворимые иммунные комплексы в патогенезе доброкачественной семейной пузыр-чатки Гужеро-Хейли-Хейли/ Н. В. Махнева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 3. - С. 4-7.
  2. Суздальцева, И. В. Роль эндогенной интоксикации в патогенезе акантолитической пузырчатки/ И. В. Суздальцева, Т. В. Копытова, Г. А. Пантелеева // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 5. - С. 31-33.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина