У больных ишемической болезнью сердца лечение артериальной гипертензии

АННОТАЦИЯ

Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов риска атеросклероза, главным образом ишемической болезни сердца (ИБС) и поражения сосудов мозга, поэтому эти заболевания часто сопутствуют друг другу. Повышенное артериальное давление (АД) рассматривается как один из основных факторов повреждения сосудистой стенки. Часто встречается сочетание ИБС и АГ. Эта группа больных имеет самый высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. В возникновении ИБС важную роль играют структурные, морфологические и функциональные процессы, приводящие к стенозированию коронарных сосудов и вызывающие нарушения гемодинамики.

Ключевые слова: артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, поражения сосудов мозга.

Повышенное АД может привести к нарастанию стенокардии. С другой стороны, функциональ-ные и структурные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, а также предрасполагать к развитию инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления - это развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. Отрицательное влияние гипертрофии миокарда на выживаемость связано с уменьшением коронарного резерва, развитием диастолической дисфункции левого желудочка, возникновением аритмий и нарушением функции эндотелия. В конечном итоге функция левого желудочка сердца ухудшается, полость его расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности. Кроме того, может появиться и стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы. Поэтому снижение повышенного АД способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений.

В настоящее время существует большое число препаратов, применяющихся у больных АГ с ИБС. Главной задачей лечения таких пациентов является максимальное снижение общего риска осложнений (предупреждение ИМ, мозгового инсульта, поражения органов-мишеней), смертности от этих заболеваний и улучшение прогноза. Это не только адекватное снижение АД, но и коррекция других модифицируемых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, а также лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, при лечении АГ и ИБС в каждом конкретном случае необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, метаболические нарушения (наличие сахарного диабета, гиперхолестеринемии и др.). Для достоверной оценки эффективности гипотензивной терапии целесообразно использовать суточное мониторирование АД. Имеется несколько классов эффективных средств: b-адреноблокаторы.

В отсутствие противопоказаний b-адреноблокаторы (БАБ) предпочтительней в качестве начальной терапии. В первую очередь эти препараты рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. У пациентов с хронической стабильной стенокардией напряжения БАБ уменьшают частоту сердечных сокращений и АД во время нагрузки, повышая тем самым порог ишемии и позволяя задержать или предупредить ангинозный приступ. БАБ уменьшают посленагрузку и сократимость миокарда, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде. БАБ повышают доставку кислорода к миокарду, благодаря снижению ЧСС и увеличению времени диастолической перфузии миокарда. При стенокардии после инфаркта миокарда и наличии АГ следует начать лечение с БАБ - эффективных, безопасных, относительно недорогих препаратов, отличающихся постоянством гипотензивного эффекта при длительном применении. При лечении больных ИБС в сочетании с АГ рекомендуется отдавать предпочтение селективным БАБ препаратам, таким как атенолол, метопролол и БАБ, обладающим еще и вазодилатирующим эффектом, таким как карведилол, небиволол. Дозы БАБ и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Установлено, что БАБ у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, приблизительно на 25% уменьшают риск повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти.

У больных, перенесших инфаркт миокарда, лучше использовать липофильные (растворимые в жирах) БАБ: бетаксолол, метопролол, пропранолол, тимолол. Многие больные ИБС с АГ имеют безболевую ишемию миокарда, а ретардные формы БАБ уменьшают количество эпизодов и общую длительность безболевой ишемии (важно при этом подавление бессимптомной ишемии именно в утренние часы). При недостаточном эффекте БАБ можно использовать у больных ИБС с АГ в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами. Из новых БАБ заслуживает внимания карведилол, обладающий b- и а1- адреноблокирующими, а также антиоксидантными свойствами. Препарат обладает выраженным антиангинальным, антиишемическим и пролонгированным антигипертензивным эффектом, поэтому применяется при сочетании ИБС и АГ. Из БАБ с вазодилатирующими свойствами у карведилола обнаружено кардиопротекторное действие при хронической сердечной недостаточности.

Препарат безопасен у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Соталол среди БАБ является препаратом выбора для лечения АГ у больных с серьезными нарушениями ритма сердца. Антагонисты кальция. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении АГ и стенокардии. Препараты достаточно эффективны и хорошо переносимы. Антагонисты кальция особенно показаны больным стабильной стенокардией и пожилым пациентам. Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный. Для регулярного лечения стенокардии и АГ предпочтение следует отдавать длительно действующим антагонистам кальция, таким как амлодипин, фелодипин, пролонгированная форма дилтиазема, исрадипин, верапамил. Назначение больным с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.

У больных с сочетанием АГ и ИБС особенно важно постепенное снижение АД без симпатической активации и рефлекторной тахикардии. Поэтому если необходимо назначение препаратов вазодилатирующего действия, приводяших к развитию тахикардии, обязательно следует присоединять БАБ. У больных с АГ нет оснований для отказа от применения антагонистов кальция, в том числе и нифедипина короткого действия в небольших дозах (до 60 мг), как для регулярного длительного лечения, так и особенно для купирования нетяжелых гипертонических кризов. У больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно-сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении верапамила и дилтиазема; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности.

Надо учитывать отрицательное инотропное действие дилтиазема и верапамила и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности. Безопасность применения длительно действующего антагониста кальция амлодипина подтверждается не только у пациентов с АГ, но и у больных ИБС. Амлодипин наиболее подходит для терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать лекарственные препараты. Препарат не влиял на риск смертельных исходов и кардиоваскулярных осложнений у больных ИБС, не ухудшал течения самой стенокардии. Амлодипин показан для лечения гипертензии и ишемии миокарда, вызванной как стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, так и спазмами коронарных артерий (вариантная стенокардия). Комбинированная терапия амлодипином и b-адреноблокатором обеспечивает дополнительный антиангинальный и гипотензивный эффект.

Антагонисты кальция используются и для коррекции повышенного АД у пациентов с нестабильной стенокардией. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются эффективными и безопасными средствами. Помимо снижения АД, препараты оказывают благоприятное воздействие на механизмы появления и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью. Их назначают при левожелудочковой дисфункции, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии. Дозу ингибитора АПФ и кратность его приема в течение суток подбирают чтобы обеспечить 24-часовой контроль уровня АД и не допустить чрезмерного снижения АД на максимуме действия препарата. Для этого необходимо измерять АД на максимуме действия данного препарата и в конце междозового интервала (т.е. обычно через 24 ч после приема ингибитора АПФ длительного действия).

У больных сердечной недостаточностью и левожелудочковой дисфункцией доказано уменьшение риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти приблизительно на 20% при применении ингибитора АПФ эналаприла. Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы (вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба), лежащие в основе коронарной болезни сердца. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца и снижение давления в желудочках. Препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов и устраняя толерантность к ним, в также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Фозиноприл оказывает благоприятное влияние на суточный профиль АД, что обеспечивает стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики посленагрузки на левый желудочек сердца. Именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность фозиноприла избирательно устранять эпизоды ночной (клиностатической) ишемии миокарда. Блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II К этой группе препаратов относятся: валсартан, лозартан, ирбесартан. Эти препараты полностью блокируют эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и имеют ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ; они показаны при непереносимости ингибиторов АПФ. Существенный антигипертензивный эффект блокаторов рецепторов ангиотензина II проявляется в пределах 2-х недель, а максимальный эффект наблюдается через 4 недели от начала лечения и поддерживается в ходе длительной терапии. Применение этих препаратов у пациентов с АГ приводит к равномерному снижению АД на протяжении 24 ч без изменения частоты пульса. При длительном применении они вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных АГ.

Степень снижения АД и процент эффективной коррекции гипертонии при монотерапии лозартаном были сопоставимы с эффектом ингибиторов АПФ ( эналаприл, антагонистов кальция (фелодипин и амлодипин), b-адреноблокаторов (атенолол) или тиазидных мочегонных. При использовании лозартана в комбинации с мочегонными (гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки) коррекции АД удается добиться более чем у 80% больных со средней и тяжелой АГ. АГ и хроническая сердечная недостаточность (особенно с систолической дисфункцией левого желудочка) являются основными показаниями для применения блокаторов ангиотензированных рецепторов. Диуретики. Диуретики являются одной из основных групп в лечении АГ. Они являются препаратами выбора при лечении больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертонией и сердечной недостаточностью . Наиболее часто назначаются тиазидные и близкие к ним диуретики: гидрохлортиазид, индапамид и др., поскольку они самые доступные и дешевые. Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. Показано, что наряду со снижением АД при длительном приеме диуретиков (индапамид) происходит обратное развитие гипертрофии левого желудочка по данным эхокардиографии (в больщей степени, чем при приеме ингибиторов АПФ), особенно у пациентов с повышенной массой миокарда левого желудочка. Больным АГ, перенесшим ранее инфаркт миокарда и имеющим нарушения ритма сердца, не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии из-за опасности развития жизнеопасных аритмий (препараты снижают уровень калия и магния). У больных ИБС с АГ необходимо ограничить применение таких периферических вазодилататоров, как гидралазин и миноксидил из-за побочных эффектов в виде тахикардии, головной боли, появлении или учащении стенокардии, задержки натрия и воды.

Нитраты. При сочетании ИБС и АГ трудно обойтись в лечении без нитратов, особенно в периоды ухудшения состояния и увеличения нагрузок. Часто лечение стенокардии начинают именно с нитратов в различных лекарственных формах. Предпочтение отдается изосорбид-5-мононитратам пролонгированного действия. Они обладают выраженным антиангиальным и антиишемическим действием, переносятся лучше, и при правильном назначении (использование ретардных форм в дозах не менее 40 мг 1 раз в сутки) редко вызывают появление толерантности. Однако наличие побочных эффектов (головная боль и др.) ограничивают их более широкое применение. У больных стенокардией после перенесенного инфаркта миокарда нитраты чаще применяются в сочетании с ингибиторами АПФ, потенцирующими их эффект и предупреждающими развитие толерантности. У больных, перенесших инфаркт миокарда, нитраты целесообразно комбинировать с БАБ, которые обладают кардиопротективным действием и также усиливают антиангинальный эффект нитратов, поскольку снижают степень увеличения ЧСС во время физической нагрузки.

Другие группы препаратов. В лечении больных стенокардией, рефрактерной к терапии, эффективны лекарственные средства, уменьшающие нарушения метаболизма миокарда во время ишемии. В комбинации с БАБ или антагонистами кальция цитопротек-тивный препарат триметазидин оказывает аддитивный антиангинальный и антиишемический эффект и хорошо переносится больными. Лечение препаратом способствует сохранению жизнеспособности миокарда до проведения операции реваскуляризации миокарда (ангиопластика или аортокоронарное шунтирование).

Эксперты ВОЗ, опираясь на результаты исследования по оптимальному контролю АГ, при отсутствии склонности к кровотечениям рекомендуют к терапии добавлять малые дозы ацетилсалициловой кислоты 75125 мг ежедневно, а при непереносимости - альтернативную антиагрегантную терапию дипиридамолом, тиклопидином или клопидогрелем, особенно у лиц при осложненной форме АГ и у пожилых пациентов, для более эффективной профилактики осложнений. Повышение уровня липидов приводит к очаговому отложению липидных частиц в стенке артерий и образованию в дальнейшем атеросклеротической бляшки. Поэтому включение в терапию больных АГ и ИБС гиполипидемических препаратов (статинов) с целевым снижением уровня общего холестерина менее 5,0 ммоль/л и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л вполне оправдано. Обнаруженные у статинов противовоспалительные свойства и благоприятное влияние на функцию эндотелия (восстановление нарушенной эндотелий-зависимой вазодилатации) имеют большое значение в терапии этих больных.

При длительном лечении больных ИБС с АГ следует стремиться к монотерапии, но при этом необходимо подобрать лекарственный препарат с хорошей эффективностью, лучшей переносимостью, удобный для применения и не слишком дорогой для больного. Комбинированные антигипертензивные препараты позволяют увеличить эффективность лечения, добиться снижения АД до целевого уровня у гораздо большего числа больных с АГ, чем при монотерапии, повысить приверженность пациентов к лечению без увеличения нежелательных побочных эффектов. Наиболее часто комбинируют БАБ, ингибиторы АПФ, ангагонисты кальция продленного действия и ингибиторы ангиотензиновых рецепторов с тиазидными диуретиками или индапамидом в низких дозах, что может повысить эффективность лечения и улучшить его переносимость. Врачам известны такие комбинации как гидрохлортиазид 25 мг в комбинации с бисопрололом 5 или 10 мг, каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг, метопролол 100 мг + фелодипин-ретард 5 мг, лозартан 50 или 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 или 25 мг. Рекомендации по здоровому образу жизни (прекращение курения, снижение веса, уменьшение потребления алкоголя, комплексная модификация диеты, ограничение потребления соли, повышение физической активности) необходимо соблюдать независимо от назначения того или иного препарата. Своевременное и адекватное лечение АГ у больных ИБС может осуществляться различными группами препаратов, оно позволяет улучшить качество жизни, снизить риск не только мозговых, но и сердечных осложнений, а также смертность и инвалидизацию у этой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Кобалава, Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению: руководство / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 864 с. - (Б-ка врача- специалиста. Кардиология. Терапия). - ISBN 978-5-9704-1026-4
  2. Верещагин, Н. В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии: монография / Н. В. Верещагин, В. А. Моргунов, Т. С. Гулевская. - М. : Медицина, 1997. - 288 с.
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина