АННОТАЦИЯ
Судорожные состояния у детей (эпилептические и не эпилептические) важная медицинская и социальная проблема. Нами проанализированы истории болезни 50 детей раннего возраста в областном перинатальном центре №2 и 100 детей в областной детской больнице с судорожными состояниями. Анализированы анамнестические, клинико-лабораторные, аппаратные обследования. В обзоре представлены данные литературы и результаты собственных исследований судорожных состояний у детей раннего возраста.
Ключевые слова: судорожные состояния у детей, противосудорожные препараты, диагностика, лечение. В детском возрасте судорожное состояние встречается в 5-10 раз чаще, чем у взрослых следовательно, частота судорог достигает у детей не менее 15-20 на и 1000 и 10-15% среди детей с нервно-психическими заболеваниями [1-4].
Большую часть различных пароксизмов у детей особенно раннего возраста объясняет незрелостью, головного мозга особенно коры, повышенной проницаемостью сосудов, повышенной гидратацией ткани мозга, недостаточной миелинизацией проводников, неустойчивостью обменных процессов, лабильностью и генерализацией возбуждения, слабостью тормозных процессов в коре и др. Повышенная ранимость незрелого мозга различными вредностями легче приводит к формированию эпилептического очага и развитию судорожных пароксизмов [5-7].
Судорожные состояния у детей важная медицинская и социальная проблема. Важность изучения различных пароксизмальных состояний в детском возрасте связана с тем, что у взрослых больных эпилепсией, нередко имеются указание на наличие судорог в детстве [8-9]. Нами проанализированы истории болезни 50 детей раннего возраста областном перинатальном центре № 2 и 100 детей в областной детской больнице (патологии новорожденных, неврологическом и отделении детей раннего возраста) с судорожными состояниями и проведением обзоры текущей литературы. Как дебют эпилепсии почти в 70% случаев приходится на возраст до 10 лет, а также уникальные пароксизмальные реакции мозга как неонатальные судороги (НС), инфантильные спазмы, фебрильные судороги (ФС), аффективно-респираторные приступы (АРП) наблюдаются в достаточно ограниченном возрастном диапазоне от 0 до 5 лет [4.5,6].
Судорожные приступы и другие пароксизмальные состояния, особенно в раннем возрасте отличаются значительны полиморфизмом клинических проявлений. За многими неясными пароксизмами, такими как абдоминальные колики, паросомнии и диссомнии, гиперкинезы, ацетонемические рвоты и др., могут скрываться эпилептические приступы, в основе которых лежат различные органические изменения головного мозга [3,5]. При своевременно диагностированной и не леченной эпилепсии в раннем возрасте достаточно быстро у ребенка развивается нарушения внимания, поведения, памяти, речи, что приводит к выраженным задержкам психического развития и в конечном итоге способствует социальной дезатаптации этих детей [1,6].
Это определяет актуальность изучения проблемы эпилепсии и ее ранних форм. Для успешного решения данной проблемы необходимым является решение вопросов ранней и точной синдромологической диагностики и целенаправленной терапии [7]. Диагностика как эпилептических приступов, так и отдельных форм эпилепсии, а так же неэпилептических пароксизмальных состояний часто не отвечает современным международным принципам классификации типов приступов, и форм эпилепсии [1,2,4].
Очень часто такие неэпилептические пароксизмальные феномены, как снохождение, ночные страхи, энурез, АРП, мигренозные пароксизмы, конверсионные припадки и др., расцениваются как эпилептические и пациенты длительно получают необоснованную противоэпилептическую терапию. В то же время некоторые формы эпилепсии раннего возраста (инфантильные спазмы, абсанс-эпилепсия, миоклонические формы эпилепсии и др.) не расцениваются как проявления эпилептической болезни и соответственно не назначается антиконвульсантная терапии. Особенно актуальной является точная диагностика и своевременная адекватная терапия судорог в периоде новорожденности. По мнению известного специалиста в области перинатальной медицины I.Volpe, судороги у новорожденных или неонатальные судороги - самое первое и наиболее значимое проявление церебральной дисфункции [13].
Согласно современной международной классификации у новорожденных выделяют следующие типы приступов (2002).
Таблица 1 - Международная классификации у новорожденныхпо типам приступов
- Тонические судороги а)фокальные; б)генерализованные
- Клонические судороги а)фокальные; б)мультифокальные; в)генерализованные
- Фрагмееітарные(атііпіічные,абортіівиые, а)моторные;б)офтальмические;в)апноэ
стертые) судороги, (судорожные эквиваленты)
- Миоклонические судороги а)фокальные; б) генерализованные
- Электроэнцефалографические-позитивные НС.
В неонатальном периоде у новорожденного существует целый ряд состояний, которые следует дифференцировать с различными вариантами НС: беспокойное поведение, раздражительный крик, тремор различной амплитуды, вздрагивания на внешние раздражители. Особенно часто за судороги принимают крупноразмашистый тремор, двигательный феномен тоническое напряжение мышц-разгибателей шеи, туловища, конечностей, проявляющийся при внутричерепной гипертензии, различных внутричерепных кровоизлияниях, раздражений мозговых оболочек. Нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, симптом Грефе, феномен танцующих глаз причинно - обусловлены и возникают при вестибулярных нагрузках, дегенеративных заболеваний ЦНС. К атипичным судорогам новорожденных относятся такие эпилептические апноэ, которые следует дифференцировать от апноэ дыхательного генеза. При эпилептических апноэ частота сердечных сокращении стабильна и приступ может сочетаться с вегетативными феноменами, пароксизмами, транзиторной мышечной гипотонии или гипертонуса, а так же миоклониями глазных яблок или век.
При диагностике судорог необходимо учитывать объективность, точность не только глубоким анализом клинических показателей, но и обязательной оценкой данных, полученных при использовании современных методов исследования ЦНС, включая ЭЭГ-мониторинг, НСГ, КТ, МРТ. Комплексный подход к диагностике позволяет не только провести постановку правильного диагноза и подбор терапии но и определяет возможность прогнозирования дальнейшего нервно-психического развития детей с НС.
В возрастном диагнозе от 1 года до 5 лет у детей могут возникать так называемые специфические возраст зависимые пароксизмы ФС, АРП. Среди ФС выделяют доброкачественные простые и типичные ФС и атипичные сложные ФС которые возникают на фоне высокой температуры тела, обычно превышающей 38,5 С, проявляются нарушением сознания, кратковременными моторными генерализованными сокращениями - клоническими или тоническими, обычно длительностью до 5 мин. Никаких специфических эпилептиформ-ных изменении на ЭЭГ обычно не выявляется, развитие детей не нарушается. Симптоматическое лечение проводится только в момент ФС и заключается в введении литической антипиретической смеси (анальгин, новокаин, антигистаминный препарат), а также в парентеральном введении реланиум (или его аналогов). Длительное лечение АКП при простых ФС не проводиться. В то время простые ФС необходимо дифференцировать со сложными или атипичными ФС которые проявляются при невысокой температуре тела, могут иметь парциальный (очаговый характер) и длительность более 5 мин. Данные приступы должны расцениваться как эпилептические и лечение необходимо проводить как при парциальной эпилепсии Во всех случаях фебриллитета и судорожных состояний, а так же при любых нарушениях сознания у ребенка необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалитическими реакциями, энцефалитом и менингитом [8-9].
АРП не относятся к эпилептическим состоянием, обычно наблюдают у эмоционально лабильных возбудимых детей, у которых при крике и плаче наступает спазм мышц глотки и гортани, обусловливающего острую асфиксию и кратковременную потерю сознания. Нервно-психическое развитие детей не нарушается. Специального лечения не требуется. Проблема лечения, в том числе дифференциро-ванного, так же актуальна для педиатрической практики. В настоящее время основной принцип лечения больных эпилепсией и особенно ее ранних форм, начиная с НС, должен быть: «Максимум терапевтической эффективности и минимум побочных эффектов», что особенно актуально у новорожденных и раннем детском возрасте.
Таблица 2 - Выбор АКП в зависимости от приступов приступов
|
Типы приступов |
Препараты |
Дозы, мг/кг/сут |
|
Неонатальные судоро ги (транзиторные) |
Фенобарбитал, дифенин |
5-20 5-20 |
|
Неонатальные судороги (эпилептические) |
Вальпроаты |
10-30 |
|
Инфантильные спазмы |
Вальпроаты, АКТГ |
30-300, 30-120ЕД/сут |
|
Абсансы |
Вальпроаты, сукцинмиды |
15-30, 15-20 |
|
Миоклонические судороги |
Вальпроаты, ламотриднин |
15-100, 0,2-5 (в комбинации с вальпроатами), 2-15 (без вальпроатов) |
|
Первично -генерализованные |
Вальпроаты, |
15-20 |
|
Фенобарбитал, гексамедин, карбамазепин, топирамат (с 2лет) |
15-20 4-8 15-30 1-30 |
|
|
Парциальные и вторично- генерализованные |
Карбамазепин, Дифенин Вальпроаты Левитерацитам (с 4 лет) Топирамат (с 2 лет) |
15-30 4-8 15-20 20 1-30 |
Длительность противосудорожного лечения всегда определяется индивидуально. При достижении стойкой клинической ремиссий (от 2 до 5 лет) возможно проведение отмены АКП. Отмена препаратов проводится либо постепенно, либо одномоментно. Врач определяет тактику отмены индивидуально в каждом конкретном случае. Важным критерием отмены АКП является не только прекращение приступов, улучшение общего состояния и особенно нервно-психического развития, но и нормализация показателей ЭЭГ (12-14).
Таким образом, судороги у детей могут возникать при различных состояниях, не имеющих эпилептичес-кой природы и отражающих лишь реакцию детского мозга на правоцирующий фактор. Судороги также возникают и при различных формах эпилепсии, являющаяся хроническим заболеванием головного мозга. Однако при эпилепсиях раннего детского возраста могут часто наблюдаться и бессудорожные пароксизмы (абсансы, атонические и акинетические, вегетативно-висцеральные и др). Судороги у детей в раннем возрасте - это еще не эпилепсия, а эпилепсия - это не только судороги.
ЛИТЕРАТУРА
- Неонатология. Национальные руководство. Под ред. Н.Н. Володина М: ГЭОТАР -Медиа, - 2007 -848с.
- Неонатология: учебное пособие: в 2 т. Н.П. Шабалов- ТЛ. Медпресс-информ. - 2006. -608с.
- Неотложные состояния у детей/ А.Д. Петрушина МИА. М.: Медицина.- 2010.
- Угрожающие состояния в педиатрии. Э.К. Цыбулкин. М.: ГЭОТАР - Медиа, - 2007.
- Неотложная педиатрия. Практическое руководство по детским болезням. Под ред. Б.М.Блохина. Медпрактика-М.: Медицина. - 2005.
- Бадалян Л.О. Неонатальные судороги //Неврология и психиатрия. - 1991. - №10. - С.30-34.
- Судорожные состояния у детей. A.M. Коровин.М.: Медицина, - 1984.
- Эпилепсия у детей и подростков А.Н. Болдырев. М.: Медицина, -1990.
- Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми. Т.В. Капитан. М.: Медпресс- информ. - 2009.
- Строганова Т.А. Электроэнцефалография в неонотологии под ред. Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа,- 2005. - 450с.
- Темин П. А. Эпилепсия и судорожные синдромы у детей. М.: Медицина,- 1999.- 653с.
- БринИ.Л. Элькар в педиатрической практике//Педиатрия. - 2006.- №3. - С. 51-57
- Volpe g Neonatology of Newborn 8 Ed. Sounders, Philadelphia, 2008,1994 P.
- Permian J. M. Neurology: neonotology guestions and Controvergies. Sarmdes, Philadelphia, 2008,288р.