Случаи диагностической и лечебной эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях у пациентов с травмой конечностей

АННОТАЦИЯ

Проведен анализ результата лечебно-диагностических эндоскопических исследований, выполненных пациентам с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения. Эффективность эндоскопического гемостаза и целесообразность назначения антисекреторной терапии.

Ключевые слова: эндоскопия, методические подходы, лечение, желудочно-кишечный тракт, остановка кровотечения, медикаментозная терапия.

Частота желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 2 до 45 %. Особенно высок риск развития кровотечения у больных с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся большой кровопотерей и травмотическим шоком. Летальность при этом высока и колеблется от 8 до 30 %. Цель исследования - изучение характера источника желудочно-кишечного

кровотечения и эффективности эндоскопического гемостаза у пациентов с травмой конечности. За два года в травмотологическом отделении нашей болницы были госпитализированы 1680 пострадавших с повреждениями конечностей и таза, у 462 из них травма была сочетанной. У 36 (2,03%) развилась клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения. У 24 (66,7%) из 36 больных травма была сочетанной, у 12 (33,3%) - изолированной. Частота кровотечений у пострадавших с сочетанной травмой составила 4,1%, с изолированной - 1,1%.

Профилактика эрозивно-язвенного порожения осуществлялась Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов и ингибиторами протонной помпы. Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 14 (38,9%) больных на 1-3-и сутки госпитализации, у 7 (19,4%) - на 4-9-е сутки, у 9 (25%) - на 10-14-е сутки и у 6 (16,7%) - на 15-23-и сутки. Наиболее часто кровотечения в раннем периоде после травмы (на 1-9-е сутки) возникали при сочетанной травме - 17 (70,8%) из 24 пострадавших. Диагностическая эзофагогастродуо-деноскопия, проведенная в экстренном порядке, у всех 36 пациентов выполнялась по стандартной методике. У 2 (5,6%) пациентов диагностировано продолжающееся кровотечение, у 34 (94,4%)-остановившееся. Для эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива язвенного кровотечения применялся комбинирован-ный гемостаз. Он включал сочетание методов с разным механизмом гемостатического эффекта: сдавление кровоточащего сосуда в подслизистом слое за счет его инфильтрации 0,01% раствором адреналина; термическую или химическую коагуляцию сосуда на уровне слизистой методом аргоноплазменной коагуляции (АПК) или прицельной инъекцией в основание сосуда 25% раствора этанола; защиту образовавшегося сосудистого тромба от агрессивного желудочного содержимого за счет аппликации клея ГемоКомпакт.

Эндоскопическую тактику определяли, исходя из оценки интенсивности язвенного кровотечения по классификации J.Forrest (1974 г.). В случае продолжающегося кровотечения (Forrest 1a и 1b) и нечеткой визуализации кровоточащего сосуда сначала вводили 10-30 мл 0,01% раствора адреналина в паравазальную область из нескольких точек, затем прменяли АПК. При малом калибре кровоточащего сосуда и его хорошей видимости сразу осуществляли АПК либо инъекцию 25% раствора эталона из 2-4 точек в количестве 1-2 мл. В завершение на поверхность коагулированного сосуда в дне язвы наносили клей ГемоКомпакт 2,0 мл. При большом количестве крови и сгустков в желудке, и плохой визуализации источника кровотечения, после его остановки путем инфильтрации 0,1% раствором адреналина, выполнение АПК откладывали на 4-6 ч. При диффузном капиллярном кровотечении из дна и краев язвы в зависимости от его интенсивности применяли либо инфильтрацию 0,01% раствором адреналина с последующей АПК, либо только АПК.

В случаях состоявшегося кровотечения (Forrest 2a и 2b) для профилактики его рецидива использовали сочетание инфильтрации раствором адреналина с АПК или инъекцию 25% раствора эталона с последующей аппликацией клея ГемоКомпакт. Крупные очаги гемосидерина в дне язвы (Forrest 2c) предворително отмывали струей воды с целью исключения в дне дефекта тромбированного артериального сосуда. При выявлении тромбированного сосуда выполняли комбинированный гемостаз. Медикаментозная противоязвенная профилактика до развития желудочно-кишечного кровотечения была проведена 7 (38,1%) пострадавшим. Из 1680 больных с травмой конечностей умерли 30(1,7%). Из 36 пострадавших с желудочно-кишечным кровотечением умерли 8(22,2%). Рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось непосредственной причиной смерти 2 из 8 скончавшихся.

При диагностической эзофагогастродуоденоскопии у 36 пострадавших было выявлено 48 источников кровотечения. Наиболее частым источником кровотечения являлись гастродуоденальные язвы, обнаруженные у 22 (45,9%) пациентов, на втором месте были эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки - 17 (35,3%) наблюдений. Только у 1 из 8 больных с двумя источниками кровотечения ведущей причиной кровопотери явился эрозивно-геморрагический гастрит. У остальных 7 пострадавших основным источиком кровотечения была гастродуоденалная язва.

Эндоскопические методы остановки и профилактики рецидива кровотечения применяли у 10 пациентов гастродуоденальными язвами и у 1 с синдромом Дьелафуа. У 2 пациентов с интенсивностью кровотечения Forrest 1b выполнили инъекцию 70 % раствора этанола. Рецидива не было. Профилактику рецидива кровотечения проводили 9 больным с интенсивностью кровотечения Forrest 2a,b,c. Инъекция 70 % раствора этанола была выполнена 4 пациентам, комбинированный гемостаз - 5. Рецидив кровотечения после применения 70 % этанола в этой группе развился у 3 пациентов на 1, 3 и 7 сутки. Повторный гемостаз у них выполняли изолированно: 0,01 % раствором адреналина - у 1 больного (признаки пенетрации язвы в

поджелудочную железу), с помощью инъекции 70% этанола - у 1, комбинированным методом - у 1 больного. Рецидив кровотечения после применения комбинированного метода диагностирован у 1 из 5 пациентов на 3-и сутки. После эндоскопической диагностики гастродуоденального кровотечения всем пациентам наряду с гемостазом проводилась комплексная медикаментозная терапия, включающая Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения/ О.К. Дарменов [и др.] // Қазақ ұлттық медицина университетінің хабаршысы. - 2011. - № 1.- С.15-18.

2. Технологии и организации лечений острых гастродуоденальных кровотечений/ А. М. Машкин [и др.] // Клиническая медицина Казахстана. - 2011. - №3,4. - С. 137-141.

Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина