АННОТАЦИЯ
Стремительность событий, развивающихся при ОКС, заставляет искать методы лабораторной диагностики, использование которых позволяет поставить диагноз в считанные минуты. Наряду с инструментальными методами исследования, лабораторные методы играют важную роль в диагностике ОКС. В случае повреждения миокардиоцитов во время ИМ, cTnT высвобождаются из погибших клеток и попадают в кровь. В таких случаях тропониновый тест просто незаменим, ведь его чувствительность приближается к 100%. Определение cTnT стало неотъемлемой частью диагностики ИМ в Областном кардиологическом центре.
Ключевые слова: лабораторная диагностика, острый коронарный синдром, диагностика, лечение, профилактика.
Объединенная рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC), Американской коллегии кардиологов (ACC), Американской ассоциации сердца (AHA) и Всемирной федерации сердца (WHF) разработала новое всемирное определение инфаркта миокарда (ИМ). Долгожданный консенсус был представлен вниманию медицинской общественности в октябре 2007г. и опубликован на официальных сайтах ACC, AHA и ESC, в журналах Circulation, European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology. Ключевым пунктом консенсуса ИМ специалисты считают положение об определении тропонина ('Гір-самого чувствительного к некрозу миокарда биомаркера, позволяющего обнаружить даже микроскопическую зону некроза. Красной нитью через весь консенсус проходит определение кардиальных биомаркеров, прежде всего Tn. Кроме того, Национальной академии клинической биохимии и Комитета по стандартизации маркеров повреждения сердца при Международной федерации клинической химии в 2007г. Разработано «Руководство по использованию биомаркеров при остром коронарном синдроме и сердечной недостаточности». «Руководство...» предназначено для применения в лабораториях и клинической практике»[1].
«Его цель-дать указания по определению и интерпретации результатов определения сердечных биомаркеров при остром коронарном синдроме (ОКС) и сердечной недостаточности в клинической и лабораторной работе и по получению и дальнейшему прохождению результатов определения этих биомаркеров при лечении больных с ОКС». ОКС является проблемой всемирного масштаба. ОКС-сочетание клинических симптомов, вызываемых острой ишемией миокарда, когда диагноз еще не поставлен. Выделение различных вариантов ОКС в клинике базируется на характеристиках ЭКГ и уровнях биохимических маркеров некроза миокарда. Инфаркт миокарда (ИМ)-одна из основных причин смерти, внезапной смерти, инвалидности. Точность и своевременность диагностики ИМ чрезвычайно значимы для эффективности лечения, выживания пациентов и обеспечения достойного качества их жизни. Среди пациентов, доставляемых в блок интенсивной терапии с болями в сердце, только 10-15% имеют ИМ.
Необходимость диагностики ИМ в ранние сроки продиктована тем, что тромболитическая терапия в первые часы снижает раннюю смертность в среднем на 30%. Ранняя постановка диагноза ИМ позволяет применить транслюминальную ангиопластику. И эффективность консервативного лечения выше, если оно начато как можно раньше. Ситуация осложняется еще и тем, что до сих пор сохраняется высокий процент расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов. Так, по данным О.В.Зайратьянца, в 2008 г. процент расхождений у умерших на дому в многомиллионном городе в целом при ишемической болезни сердца и при остром ИМ составил 34% и 53% соответственно. Естественно, что в стационаре этот процент существенно меньше: при ОИМ он составляет 11,2%, а при повторном 8%. Среди причин расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов-объективная трудность диагностики, обусловленная высокой коморбид- ностью (полипатией) и патоморфозом заболеваний.
Проблема своевременной диагностики ИМ, к сожалению, не теряет своей актуальности, и ряд исследований вполне определенно это подтверждает: от 4 до 8% больных отпускаются из лечебных учреждений с недиагностированным острым ИМ. При повторных ИМ, кардиосклерозе и мерцательной арит-мии, а также при наличии у больного водителя ритма (пейсмейкера) поставить диагноз ИМ по данным ЭКГ значительно труднее. Вместе с тем существует определенная категория пациентов (преимущественно женщины пожилого возраста), у которых развивается ИМ довольно небольших размеров; он может быть идентифици-рован только с помощью чувствительного и специфичного теста-измерения уровня тропонина (Tn). По данным проспективного исследования, проведенного в США, диагноз инфаркта миокарда без исследования кардио-специфичных маркеров гибели миоцитов можно поставить только в 25 % случаев. Считается, что до 6% боль-ных острым ИМ не имеют изменений на начальной ЭКГ.
Некроз миокарда сопровождается высвобождением структурных белков и других внутриклеточных макромолекул в интерстициальное пространство вследствие нарушения целостности клеточных мембран. В число этих биомаркеров миокардиального некроза входят сердечный тропонин I и T (сТпІ и сТпТ), креатинки- наза, миоглобин, лактатдегидрогеназа и другие. Комплекс Тп входит в состав сократительной системы мышечной клетки. Он образован тремя белками: ТпТ, образующим связь с тропомиозином, TnI, который может ингибировать АТФазную активность, и тропонином С, обладающим значительным сродством к Са2+. Содержание сТпТ в миокардиоцитах примерно в 2 раза превышает уровень сТпІ. Для Тп I различия в последовательности аминокислот между сердечной и скелетной изоформами составляют около 40%. Тп содержатся в клетках преимущественно в структурно-организованной форме, однако их небольшое количество находится в цитоплазме в свободном виде - примерно 6-8% всего сТпТ и 2,8-4,1% сТпІ. Тп комплекс участвует в процессах сокращения и расслабления миокарда.
При некоторых заболеваниях (тромбоэмболии легочных артерий), при длительных интенсивных физических нагрузках, вероятен транзиторный трансмембранный выход Тп. В норме уровни сТпТ в кровотоке чрезвычайно низки. Высокая чувствительность и специфичность сТпТ позволяет выявить минимальные зоны некроза миокарда у «коронарных» больных. Специфичность методов определения сТпТ в крови при ИМ составляет 90-100%. В первые 2 часа от начала болевого приступа чувствительность методов определения сТпТ составляет 33%, через 4 часа - 50%, после 10 часов - 100%, на 7-й день - 84%. Концентрация сТпТ увеличивается после начала ИМ, у некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация сТпТ может увеличиваться более чем в 300 раз. Концентрация сТпТ в крови зависит от размера очага инфаркта миокарда. При крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса уровень сТпТ может повышаться максимально в 400 раз, а у больных с ИМ без зубца Q-только в 37 раз. «Диагностическое окно» (время выявления повышения фермента или белка при патологических изменениях) для сТпТ увеличивается в 4 раза по сравнению с креатинкиназой и в 2 раза по сравнению с лактатдегидрогеназой. Интервал абсолютной диагностической чувствительности при ОИМ для сТпТ составляет 125-129 часов. Повышенная концентрация сердечного тропонина определяется как превышающая 99% значений для контрольной группы.
Исходя из большей чувствительности и тканевой специфичности в сравнении с другими известными биомаркерами некроза, предпочтительным биомаркером для выявления повреждения миокарда считается сТп. Для диагноза острого, развивающегося или недавнего ИМ требуется выявление характерного подъема или снижения уровня биомаркера некроза в сочетании с клиническими признаками (симптомы или ЭКГ) того, что причиной повреждения миокарда является ишемия. Поскольку распознавание ИМ важно для прогноза и лечения, определение биомаркеров некроза показано для всех больных с подозрением на ОКС. сТпі и сТпТ имеют изоформы, являющиеся уникальными для кардиомиоцитов, и их можно определять при использовании моноклональных антител, специфичных к эпитопам сердечной формы. Обе эти молекулы сТпІ и сТпТ существуют в сердце в определенных сердечных изоформах. Они закодированы отдельными генами и имеют уникальные кардиоспецифичные аминокислотные последовательности. Определение сТп связано с меньшим числом ложноположительных результатов в условиях сопутствующего повреждения скелетных мышц, например, после травмы или хирургической операции, а также обеспечивает наилучшее выявление повреж-дения миокарда, когда концентрация КК-МВ нормальна или увеличена в минимальной степени.
Биохимическая диагностика является одним из основных критериев для постановки диагноза ИМ. Идеальный кардиомаркер должен быть полностью кардиоспецифичен, не обнаруживаться в кровотоке в норме, стабилен при хранении, хорошо охарактеризован, определена его клиническая роль, легко определяться, быть ранним и поздним маркером некроза. Для компонентов тропонинового комплекса сТпІ и сТпТ были разработаны коммерческие методы. Так как сТпІ и сТпТ закодированы отдельными генами и имеют уникальные кардиоспецифичные аминокислотные последовательности, это позволило разработать иммунные методы, полностью специфичные для кардиальных форм стпт и стпі. Существующие методы для определения маар- керов некроза миокарда включают качественное, полуколичественное и количественное определение. В настоящее время основными методами определения сТпТ являются следующие: иммунохроматография, иммуноэлектрохемилюминесценция, иммунофлуоресценция, иммуноферментный анализ на микрочастицах, иммунофлуориметрия с разделением временных интервалов. Впервые в лаборатории Областного кардиологического центра стпт начали определять в 2000г. качест-венным иммунохроматографическим методом на картриджах. В основе метода лежит технология тонко-слой-ной хроматографии. Цельная кровь в определенном объеме наносится через специальное приемное окно на подложку для образца. Плазма крови, пройдя через фильтр, под действием капиллярных сил пропиты-вает полосу, где присутствующие в плазме крови белки-маркеры вступают в реакцию с моноклональными антите-лами, меченными коллоидным золотом. Образуются комплексы антиген-антитело. Далее под действием капил-лярных сил эти комплексы двигаются по хроматографической мембране и вступают в реакцию с иммоби-лизованными антителами в соответствующих зонах против тех же белков. Если целевой белок-маркер присутствует в достаточном количестве, окрашенный коньюгат, связанный с белком, накапливается в зоне иммобилизации антител против этого белка.
Образуется как бы «сэндвич». Свободный коньюгат продвигается по хроматографической мембране и захватывается в контрольной полосе иммобилизованными вторичными антителами. Если в зонах захвата накопится достаточное количество иммунных комплексов, то полосы благодаря частицам коллоидного золота приобретают характерный оттенок. Контрольная зона окрашивается всегда. Если в зонах захвата не содержится ни одной яркой цветной полосы, а контрольная зона показывает такую полосу, то результат теста является отрицательным. Тест является положительным, если в зонах захвата иммунных комплексов в течение 15 минут появились цветные полосы. Диагностикумы сконструированы таким образом, что едва видимое присутствие окрашенной полосы уже свидетельствует о превышении концентрации белка-маркера над пороговым уровнем. Результат выдается как «отрицательный» или «положительный».
Полуколичественным иммунохимическим методом определение сТпТ в лаборатории начали проводить с 2001г. на аппарате Cardiac Reader («Roche Diagnostics», Германия). Иммунохимический экспресс-анализатор Cardiac Reader предназначен для иммунологического полуколичественного определения молекулярных маркеров повреждения миокарда и тромбоза глубоких вен. В основе определения лежит высокоспецифическая им- мунохимическая реакция. Диапазон определения сТпТ 0,1-2,0 нг/мл. Количественное определение сТпТ проводится с 2005г. на анализаторе Elecsys 2010 («Roche Diagnostics», Германия) методом электрохе- милюминисцентного иммуноанализа (ЭХЛИ). ЭХЛИ -высоко творческая технология, которая обладает рядом преимуществ над другими методами обнаружения. В основе метода определения параметров на анализаторе Elecsys 2010 лежит использование моноклональных антител последнего поколения для иммуноанализа и современной ЭХЛ детекции, что позволяет в срочном режиме с высокой чувствительностью и специи- фичностью и соответственно с высокой прогностической значимостью определять параметры количественным методом. Повышенная чувствительность в комбинации с коротким временем инкубации означают исследования высокого качества с быстрым получением результата. Преимущество электрически инициализированной ЭХЛИ в том, что она от начала до конца может контролироваться с очень высокой точностью. Благодаря ЭХЛИ появилась возможность количественного исследования маркеров повреждения миокардиоцитов ТнТ. Благодаря внедрению в практику лаборатории определения кардиомаркеров современным методом ЭХЛИ, результат клиницисты получают точный результат через 30-40 минут после взятия пробы крови у больного. Это позволяет ускорить постановку диагноза острого ИМ, принять решение и назначить адекватную терапию.
Национальная академия клинической биохимии и Международная федерация клинической химии, а также Американская коллегия кардиологов рекомендуют промежуток времени для забора кардиомаркеров менее 60 мин от момента взятия крови до получения результата, так называемый общий оборот времени. Определение сТпТ как на анализаторе Cardiac reader не требует специальной подготовки крови. Гепаринизированную кровь в объеме 150 мкл достаточно нанести на картридж, запустить анализатор и через 12 мин результат готов! В общем, от момента включения аппарата, подготовки его к работе до получения результата проходит не более 30мин. При проведении исследования сТпТ на анализаторе Elecsys 2010 кровь, взятую в вакутайнер с гепарином, необходимо отцентрифугировать при 2000 об/мин в течение 7-10 минут. Далее загружаем анализатор Elecsys 2010 в работу. Через 15-17 минут результат анализа готов! В общей сложности, независимо от того, на каком анализаторе проводится исследовании, в течение 30-40 минут после взятия крови у пациента врач получает результат, это необходимо для принятия быстрого решения о сортировке больных (если больной находится в приемном покое) и назначение адекватной терапии. Отрицательный результат тропонинового теста у больных с болевым синдромом в области сердца позволяет с высокой степенью вероятности исключить лиц с высоким риском последующих коронарных осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Абсеитова, С. А. Острый коронарный синдром: учебное пособие / С. А. Абсеитова: М-во здравоохранения РК; Областной кардиол. центр ЮКГМА. - Шымкент : Б. и., 2005. - 169 с. - ISBN 9965-616-78-7