Пневмония новорожденных: особенности диагностики и лечения

АННОТАЦИЯ

Своевременная диагностика пневмонии у новорожденных требует распознавания предрасполагающих факторов к развитию пневмонии, уточнения этиологического фактора и обязательное подтверждение клинических проявлении пневмонии с данными рентгенологического исследования. Все это обеспечивает своевременное начало лечения и в целом повышения эффективности терапии пневмонии у новорожденных.

Ключевые слова: диагностика,пневмония у новорожденных, факторы риска, лечение, профилактика.

Инфекционные заболевания, асфиксия в родах и недоношенность остаются основными причинами смертности новорожденных во всем мире[1,2,3,4]. Более 96% всех смертей новорожденных происходят в развивающихся странах, при этом внутриутробная и ранняя пневмонии обнаруживаются на вскрытии у 10-38% мертворожденных и 20-63% живорожденных детей, которые впоследствии умерли (e.d. Barnett, j.o. Klein, 2001; T. Duke,2005). Неонатальные инфекции подразделяются на две группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам: ранние - когда клинические проявления возникают в течение первой недели жизни ребенка, обычно в первые 72 ч жизни, и поздние. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции [1, 2].У новорожденных пневмонии разделяют на внутриутробные (врожденные) и постнатальные (приобретенные), последние могут быть внебольничными и внутригоспитальными.

Внутриутробная пневмония - это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте - и интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка. В МКБ 10-го пересмотра есть класс XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (P00-P96), к которому, в частности, относится P23 «врожденная пневмония» (включено: инфекционная пневмония, развившаяся внутриутробно или при рождении; исключено: неонатальная пневмония, обусловленная аспирацией).

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes. Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагулазонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, цитомегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, PC-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [1,2,3,4]. Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией, пневмонией, менингитом, инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением, и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli (W. McGuire, L. Clerihew, P.W. Fowlie, 2004).

Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители - коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного (W. McGuire, L. Clerihew, P.W. Fowlie, 2004). Представляют интерес опубликованные результаты российского исследования относительно этиологии нозокомиальных пневмоний у новорожденных (Москва, 2001). В исследовании изучались частота развития вентиляторассоциированной пневмонии у детей в ОРИТ и в отделениях выхаживания и этиологическая структура вентилятор ассоциированной пневмонии.

Так, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентиляторассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания - 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии. Связи же между длительностью нахождения ребенка в стационаре и частотой развития пневмонии установлено не было. Проводилось также микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки. Оказалось, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична, однако частота колонизации слизистой глотки у детей, находящихся на ИВЛ, выше, чем трахеи. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко. Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий.

Очень важно оценить анамнез и выявить в нем инфекционные факторы (смерть предыдущих рожденных детей вследствие инфекций, хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы матери, хориоамнионит, длительный безводный промежуток и др.) Возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как слабое сосание во время кормления, цианоз, угнетение ЦНС или, наоборот, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако у новорожденных труднее, чем у более старших детей, выявить те типичные физикальные проявления, которые хорошо известны педиатрам (изменения перкуторного тона, хрипы, крепитация). В диагностике важное значение имеет рентгенологическое обследование (возможны участки затемнения, инфильтративные тени, абсцедирование).

Лабораторная диагностика включает: анализ крови (лейкопения или лейкоцитоз, увеличение абсолютного количества палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, повышение лейкоцитарного индекса), микроскопическое (окраска по Граму) и бактериологическое исследования трахеального аспирата, полученного с помощью прямой ларингоскопии, исследование крови на стерильность, определение газов крови, кислотноосновного состояния, глюкозы крови, мониторинг пульсоксиметрии, по показаниям проводится спинномозговая пункция и исследование ликвора (Е.Г. Сулима, Д.А.Добрянский, Н.М.Пясецкая, В.В.Брынь, 2004). Безусловно, в зависимости от этиологии течение пневмонии может иметь специфические черты (например, хламидиоз, стрептококковая В-инфекция, синегнойная пневмония и др.). Клиника также зависит от тяжести заболевания, гестационного возраста ребенка, сопутствующей анте- и перинатальной патологии (Н.П.Шабалов,1995). В настоящее время особая роль в инфекционной патологии новорожденных отводится стрептококкам группы В.

Большинство детей заболевают пневмонией, вызванной стрептококками группы В, в течение нескольких часов после рождения. При раннем начале заболевания у них возникают следующие симптомы: нарушения терморегуляции, хрипы, судороги, нарушения дыхания, необычные поведенческие отклонения, гипертонус или выраженный мышечный гипотонус. Согласно Е.Н. Байбариной (2002), основными критериями диагностики врожденной пневмонии являются: очаговые и/или инфильтративные тени на рентгенограмме (в первые 3 сут жизни); высев у матери и ребенка идентичной флоры (материал должен быть взят в первые сутки жизни); при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых 3 суток жизни (если аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании из трахеи непосредственно после рождения ребенка). Наличие одного из этих критериев подтверждает диагноз врожденной пневмонии. Вспомогательные критерии диагностики врожденной пневмонии: лейкоцитоз выше 25г109/л и/или сдвиг в формуле влево более 11% на 1 сут жизни; отрицательная динамика в анализе крови на 2-3-и сутки жизни; усиление бронхососудистого рисунка и/или локальное понижение прозрачности на рентгенограмме в первые 3 сут жизни; инфекционный анамнез матери; наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые 3 сут жизни; наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые 3 суток жизни; увеличение размеров печени в первые сутки жизни более 2,5 см по среднеключичной линии и/или пальпируемая селезенка при отсутствии ГБН; жидкость в плевральных полостях с первых суток жизни; воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты. Диагноз подтверждается при наличии трех и более вспомогательных критериев (Е.Н.Байбарина,2002). В неонатологии при бактериальных инфекциях рекомендуется определение С - реактивного белка, уровень которого увеличивается в первые 6-8 ч и достигает максимума на 2-е сутки от начала заболевания, часто превышая исходный уровень в 20-100 раз. При эффективном лечении бактериальной инфекции снижение уровня С - реактивного протеина начинается с 3 сут, а на 6-10-й день он возвращается к норме (В.В.Долговисоавт.,1997).

Н.Н. Володин, В.В. Долгов, Д.Н. Дегтярев и соавт. (2001) подробно изучили значение белков острой фазы воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей и сделали вывод о том, что определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь диагностическое и прогностическое значение. Так, повышение уровня С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, в то же время не установлено какой-либо закономерности между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии. Безусловно, повышенный С - реактивный белок имеет важное значение в диагностике бактериальной инфекции новорожденных, сепсиса, он должен исследоваться при поступлении ребенка в отделение и через 24 ч.

В рамках же обсуждения клинического значения С - реактивного белка у детей в более старшем возрасте - от одного месяца до 18 лет - R.G. Flood, J. Badik, S.C. Aronoff (2008) опубликовали метаанализ (1230 детей), который позволил сделать следующее заключение: у детей с пневмонией уровень С-реактивного белка сыворотки крови является слабым предиктором бактериальной этиологии внебольничной пневмонии, его необходимо использовать в комплексе с определением числа лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарной формулы, рентгенографией грудной клетки и оценкой клинической симптоматики.

D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) указывают, что Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных инфекций, передающихся половым путем. Около 50% инфицированных мужчин и 75% инфицированных женщин не имеют или имеют незначительные распознаваемые симптомы хламидийной инфекции и поэтому не обращаются за медицинской помощью. Поскольку хламидии распространяются по слезному протоку и в носоглотку, по меньшей мере, у 33% новорожденных с хламидийной инфекцией развивается пневмония. В тех случаях, когда признаки конъюнктивита отсутствуют, у 11-20% новорожденных от инфицированных и нелечившихся матерей развивается пневмония. Симптомы хламидийной пневмонии включают приступообразный отрывистый кашель, тахипноэ, а также эмфизему и двустороннюю диффузную инфильтрацию в легких при рентгенографии. В отсутствие лечения заболевание растягивается на недели и месяцы и способствует в дальнейшем существенному увеличению частоты реактивных заболеваний дыхательных путей.

Для профилактики пневмонии новорожденных важное значение имеют вопросы здоровья женщин, предупреждение заболеваний у матери в период беременности, обеспечение правильного ухода за новорожденным, тщательное соблюдение рекомендаций по инфекционному контролю в отделении, правил асептики и антисептики. Таким образом, своевременная диагностика пневмонии у новорожденных требует распознавания предрасполагающих факторов к развитию пневмонии, уточнения этиологического фактора и обязательное подтверждение клинических проявлении пневмонии с данными рентгенологического исследования. Все это обеспечивает своевременное начало лечения и в целом повышения эффективности терапии пневмонии у новорожденных.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Клиническая значимость микробиологического мониторинга бактериальных агентов в условиях отделения патологии новорожденных / Н. И. Кудашов [и др.] // Детские инфекции. - 2009. - № 1. - С. 24-28.
  2. Клиническая эффективность ингаляционной небулайзерной терапии сальбутамолом в сочетании с будесонидом у новорожденных с ИВЛ-ассоцированной пневмонией, протекающей с бронхообструктивным синдромом / Е. Д. Балашова [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 1. - С. 31-36.
  3. Местный иммунитет дыхательный путей и коррекция его нарушений иммуноглобулинами для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией / Е. В. Ветрова [ и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 6. - С. 13-20.
  4. Стандартное эпидемиологическое определение случая и факторы риска внутрибольничной пневмонии доношенных и недоношенных детей / В. И. Сергевнин [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - №2. - С. 4-8.
Год: 2012
Город: Шымкент
Категория: Медицина