Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении первичного рака печени (лекция)

РЕФЕРАТ

В лекции рассмотрены результаты современных лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при нерезектабельном гепатоцеллюлярном раке: химиоинфузии, химиоэмболизации и масляной химиоэмболизацию печеночной артерии, радиоэмболизации. Показана роль методов интервенционной радиологии в комбинированном лечении резектабельного первичного рака печени: предоперационной эмболизации печеночной артерии и воротной вены, адъювантной регионарной терапии, лечения послеоперационного рецидива.

Сделан вывод о важной роли рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении первичного рака печени. Актуальным является разработка эффективных методов воздействия при холангиокарциноме и гепатокарциноме на фоне тяжелого сопутствующего цирроза печени.

ВВЕДЕНИЕ. Современные лечебные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при нерезектабельном гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) включают химиоинфузию в печеночную артерию (ХИПА), химиоэмболизацию (ХЭПА) и масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА), радиоэмболизацию. Механизм внутриартериальной терапии основан на том факте, что питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет артериальной крови, в то время как нормальная паренхима имеет двойне кровоснабжение: 70% из воротной вены и лишь 30% из печеночной артерии. В этих условиях как регионарная химиотерапия, так и артериальная окклюзия вызывают значительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой ткани печени. Чем селективней (ближе к опухоли) установлен катетер, тем сильней противоопухолевый эффект и меньше отрицательное действие на нормальную паренхиму. При резектабельном ПРП, кроме перечисленных методов, используют предоперационную эмболизацию воротной вены (ЭВВ). Методика выполнения вышеуказанных процедур подробно изложена в литературе и поэтому не требует детального описания [1-3].

В лекции рассмотрены методы лечения больных с нерезектабельным поражением печени, а также пред- и послеоперационные вмешательства.

ХИПА способствует повышению концентрации химиопрепарата в опухоли. В связи с этим локальное воздействие более выражено, а системные побочные эффекты - менее, чем при внутривенном введении. Установку катетера для ХИПА проводят с помощью чрескожного пункционного (ангиографического) или хирургического доступов. Разработана также методика погружения ангиографического катетера и соединения его с камерой порта в подкожной клетчатке бедра или подключичной области, позволяющая проводить большое число циклов химиотерапии с короткими интервалами [4,5]. Как правило, проводят не менее 6 циклов ХИПА в виде 1-2-дневной инфузии каждые 28 сут.

Несмотря на теоретическую обоснованность, ХИПА является малоэффективной при ПРП. Объективный ответ на лечение возникает лишь у 20-30% больных ГЦР. Средняя продолжительность жизни (СПЖ) составляет от 2-3 (при сопутствующем циррозе печени) до 7-10 мес, а показатели 1- и 2-летней выживаемости 30-40% и 15-20% соответственно [6-9]. У больных холангиокарциномой имеются лишь единичные описания положительного эффекта ХИПА [10,11].

ХЭПА.

Эффект эмболизации печеночной артерии основан на ишемическом повреждении опухоли. В качестве эмболизатов используют аутогемосгустки, кусочки нарезанной гемостатической губки, частицы поливинилалкоголя, металлические спирали, клеевые композиции. ХЭПА сочетает в себе эффекты ХИПА и эмболизации: способствует ишемии и одновременно удлинению контакта введенного цитостатика с опухолью.

Существует несколько методик ХЭПА. Наиболее часто используют МХЭПА: в печеночную артерию вводят суспензию водного раствора химиопрепарата в масляном контрастном веществе (Lipiodol, Ethiodol) с последующим выполнением окклюзии или без нее. Масляный химиоэмболизат попадает как в опухолевую, так и здоровую ткани печени. Благодаря наличию мышечного слоя артериальное русло непораженной паренхимы обеспечивает продвижение и быстрое выведение препарата. Патологические опухолевые сосуды не имеют мышечного слоя, что приводит к длительной задержке химиоэмболизата в опухоли. В качестве цитостатиков наиболее часто используют доксорубицин, митомицин С, производные платины. Циклы МХЭПА повторяют каждые 2-3 мес.

По данным большинства авторов, СПЖ больных нерезектабельным ГЦР составляет после МХЭПА от 12 до 30 мес, а показатели 1- и 2-летней выживаемости находятся в пределах 50-70% и 30-40% соответственно [12-17]. Прогноз зависит от размера и числа узлов, тяжести цирроза печени, опухолевой сосудистой инвазии [18-20].

По нашим собственным данным, у больных ГЦР без сопутствующего тяжелого цирроза печени СПЖ составляет 20+3 мес, а показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости 83%, 36% и 17%. При раке-циррозе эти показатели заметно ниже: продолжительность жизни после МХЭПА лишь 9+3 мес, а 1- и 2-летняя выживаемость 40% и 10% соответственно [21,22]. К сожалению, МХЭПА малоэффективна и при холангиокарциноме: СПЖ составляет 7-9 мес, а 1-летняя выживаемость около 25% [21,23]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что МХЭПА имеет существенный недостаток: химиосуспензия остается стабильной лишь 4-6 ч, после чего в опухоли по сути остается лишь липиодол. С целью удлинить контакт химиопрепарата с злокачественными клетками была предложена ХЭПА микросферами.

Первые микросферы были биорастворимыми (из крахмала) и содержали митомицин С, доксорубицин или цисплатин. Результаты оказались весьма посредственными. Нередко лечебный эффект мог быть снижен из- за слишком рано наступившей окклюзии, когда введена еще не вся доза химиопрепарата.

В настоящее время микросферы изготавливают из нерастворимого гидрогеля, точно калибруют. Это позволяет им проникать глубоко в сосудистую сеть опухоли, не образуя конгломератов и проксимальных окклюзий. Насыщение микросфер (доксорубицином, но возможно использование и других препаратов) выполняют непосредственно перед введением в печеночную артерию. Это соединение остается стабильным гораздо дольше, чем масляный химиоэмболизат: период полувыведения дозы из печени составляет от 6 до 72 сут. Процедуру выполняют 3-4 раза с интервалом 2 мес, далее - по необходимости. Известны пока лишь предварительные результаты, которые представляются весьма перспективными [24-26]. Недостаток - высокая стоимость микросфер.

РАДИОЭМБОЛИЗАЦИЯ. При использовании внешнего облучения риск развития лучевого гепатита возникает уже при дозе 40 Гр, которой недостаточно для лечебного воздействия на опухоль. Эго послужило толчком к разработке способов доставки радиоизотопов к опухоли путем внутриартериального введения. В основном используют изотопы 32P [27], резиновые или стеклянные микросферы 90Y [28,29], 1311-липиодол [30].

Иттрий-90 является чистым Р-излучателем с периодом полураспада 64,5 ч и энергией дезинтеграции 0,937 МэВ. Р-частицы проникают в ткани в среднем на 3, но не более 10 мм. Эти свойства делают 90Y почти идеальным изотопом для локальной лучевой терапии.

3 2-6 нед до радиоэмболизации выполняют ангиографию печени. Оценивают артериальную анатомию и возможность селективного введения радиоизотопа. При необходимости выполняют эмболизацию добавочных печеночных и других «нецелевых» артерий. Катетер фиксируют и переводят пациента в отделение изотопных методов исследования. Внутриартериальное введение радиофармпрепарата позволяет оценить адекватность и равномерность перфузии, определить печеночно-легочный сброс: если он более 20%, радиоэмболизацию выполнять нельзя из-за риска лучевого пульмонита, если менее - расчетную дозу необходимо увеличить на полученное число [31].

После введения в печеночную артерию микросфер 90Y соотношение радиации в опухоли и нормальной ткани составляет от 3:1 до 6:1, что позволяет добиться облучения новообразования дозами 60-150 Гр [28].

Внутриартериальная терапия микросферами 90Y редко вызывает тяжелые побочные эффекты. Постэмболизационный синдром отсутствует, т.к. окклюзии печеночной артерии не происходит. Пациентов выписывают на следующий день после процедуры [32]. Существенное преимущество - необходимость выполнения только одной, максимум двух подолевых радиоэмболизаций (а не 6-10 и более, как при ХЭПА). Весьма важно, что хорошие результаты наблюдаются не только при ГЦР, но и холангиокарциноме [33]. Показатели выживаемости при ГЦР приближаются к таковым при МХЭПА [28,34]. Недостатками метода является высокая стоимость, строгое соблюдения радиационной безопасности, определенные трудности быстрой доставки изотопа из-за рубежа.

ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ. Предоперационные ХЭПА и МХЭПА.

Вопрос, выполнять ли тот или иной вид ХЭПА перед резекцией печени по поводу операбельного новообразования, остается открытым. Уменьшение объема опухоли после МХЭПА отмечает большинство исследователей [36,37]. Однако многие связывают это не с истинным уменьшением за счет некроза, а со снижением кровенаполнения.

Что касается снижения интраоперационной кровопотери, то большинство авторов отмечает, что этот эффект нивелируется необходимостью разделять спайки между печенью и соседними органами, при этом кровопотеря нередко даже увеличивается [37]. Отдаленные результаты резекций печени, выполненных после МХЭПА и радиоэмболизации, также оказались не лучше, чем в контрольных группах [30,36,38,39].

Другая ситуация у больных, ожидающих трансплантации печени. МХЭПА позволяет замедлить рост опухоли, что дает дополнительное время для подбора донорского органа [40]. I.Graciadei с соавт. [41] сообщили, что после МХЭПА ни один из 48 больных не выбыл из листа ожидания, показатели 1- и 3-летней выживаемости составили 98% и 93%. Улучшение результатов трансплантации отмечают и другие авторы [42,43].

Предоперационная ЭВВ.

Выполнение курабельной резекции печени бывает очень рискованным, если предполагаемый остающийся объем печени очень мал, из-за высокого риска развития печеночной недостаточности. Остающийся после операции объем должен составлять не менее 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени.

В связи с этим была предложена методика эмболизации ветви (как правило, правой) воротной вены, в которой локализуется опухоль. Эта процедура приводит к некоторому уменьшению злокачественного поражения и содержащей его доли печени, одновременно вызывая викарную гипертрофию оставшейся (левой) доли. Через 1 мес эта гипертрофия достигает необходимого объема и больного оперируют [44-48].

Послеоперационная регионарная химиотерапия.

В литературе нет единого мнения о целесообразности адъювантной терапии после курабельной резекции печени, хотя большинство исследователей склоняется в пользу ее проведения. Адъювантные ХИПА и ХЭПА позволяют уменьшить частоту рецидивов или отсрочить их появление, тем самым улучшая показатели 3- и 5-летней выживаемости [49,50]. С другой стороны, некоторые исследователи не обнаружили положительных эффектов такой терапии ни при ГЦР, ни при холагиокарциноме [51,52]. По нашим данным [1], адъювантная МХЭПА без окклюзирования печеночной артерии при ГЦР несколько удлиняет безрецидивный период: с 9 до 14 мес (p=0.1).

Для лечения рецидива опухоли при невозможности повторной резекции печени используют ХИПА, ХЭПА, а также методы локальной деструкции [53-55]. По нашим данным, при развитии послеоперационного рецидива ГЦР применение МХЭПА позволяет добиться продления жизни больных на 15-18 мес [2].

ХИМИОТЕРАПИЯ В ВОРОТНУЮ ВЕНУ. Химоинфузия в воротную вену проводится через катетер, установленный хирургическим путем в пупочной вене. Используется для адъювантной химиотерапии после резекции печени, реже - как паллиативное лечение при диагностированной на операции нерезектабельной опухоли [1,53,56].

Масляная химиоэмболизация воротной вены предложена и используется как дополнение к ХЭПА или для адъювантной химиотерапии [1,2]. Она заключается в многократном введении суспензии цитостатика в липиодоле без последующего механического окклюзирования ветвей v.portae.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Обзор современной литературы и собственные данные свидетельствуют о важной роли рентгеноэндоваскулярных вмешательств как самостоятельного вида терапии, так и части комбинированного лечения ПРП. Актуальным является разработка эффективных методов воздействия при холангиокарциноме и ГЦР на фоне тяжелого сопутствующего цирроза печени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гранов А.М., Давыдов М.И., Таразов П.Г. и др., п/ред. Интервенционная радиология в онкологии. - СПб: Фолиант, 2007, 344.
2. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени. - СПб: Фолиант, 2002, 288.
3. Таразов П.Г. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных с метастазами колоректального рака в печень. Практ. онкол. 2005(2): 119-126.
4. Ando E., Tanaka M., Yamashita F., et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis. Cancer 2002; 95: 588-595.
5. Генералов М.И., Балахнин П.В., Руткин И.О. и др. Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Вопр. онкол. 2007(1): 72-78.
6. Sangro B., Rios R., Bilbao I., et al. Efficacy and toxicity of intra-arterial cisplatin and etoposide for advanced hepatocellular carcinoma. Oncology 2002; 62: 293-298.
7. Yamasaki T., Kimura T., Kurokawa F., et al. Prognostic factors in patients with advanced hepatocellular carcinoma receiving hepatic arterial infusion chemotherapy. J. Gastroenterol. 2005; 40: 70-78.
8. Nagai H., Kanayama M., Higami K., et al. Twenty-four hour intra-arterial infusion of 5-fluorouracil, cisplatin, and leucovorin is more effective than 6-hour infusion for advanced hepatocellular carcinoma. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 280-284.
9. Арыбжанов Д.Т., Ганцев Ш.Х., Кулакеев О.К. и др. Результаты рентгеноэндоваскулярных методов лечения опухолевых поражений печени в Южном Казахстане. Диагн. интерв. радиол. 2009(1): 15-19.
10. Tanaka N., Yamakado K., Nakatsuka A., et al. Arterial chemoinfusion therapy through an implanted port system for patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma - initial experience. Eur. J. Radiol. 2002; 41: 42-48.
11. Козлов А.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой. Рос. онкол. журн. 2004(1): 11-15.
12. Виршке Э.Р., Долгушин Б.И., Кучинский Г.А., Рощин Е.М. и др. Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака. Мед. визуализация. 2007(2): 68-75.
13. Forner A., Real M.I., Varela M., Bruix J. Transarterial chemoembolization for patients with hepatocellular carcinoma. Hepatol. Res. 2007; 37(Suppl.2): 230-237.
14. Hiraoka A., Kumagi T., Hirooka M., et al. Prognosis following transcatheter arterial embolization for 121 patients with unresectable hepatocellular carcinoma with or without a history of treatment. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 2075-2079.
15. Marelli L., Stigliano R., Triantos C., et al. Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: Which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30: 6-25.
16. Takayasu K., Arii S., Ikai I., et al. Predictive cohort study of Iransarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients. Gastroenterology 2006; 131: 461-469.
17. Исламбекова З.А., Джураев М.Д. Сравнительная оценка методов лечения гепатоцеллюлярного рака. Анн. хирург. гепатол. 2009(2): 59-63.
18. Hayashi K., Ina H., Tezuka M., et al. Local therapeutic results of computed-tomography-guided transcatheter arterial chemoembolization for hepatocelluar carcinoma: Results of 265 tumors in 79 patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30: 1144-1155.
19. Miraglia R., Pietrosi G., Maruzzelli L., et al. Predictive factors of tumors response to trans-catheter treatment in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: A multivariate analysis of pre-treatment findings. World J. Gastroenterol. 2007; 13: 6022-6026.
20. Hiraoka A., Horiike N., Yamashita Y., et al. Risk factors for death in 224 cases of hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization. Hepatogastroenterology 2009; 56: 213-217.
21. +оликарпов &.&. Рентгено*ндоваскулярньіе вмешательства в лечении нерезектабельньіх злокачественных опухолей печени. &втореф. дисс. ... докт. мед. наук. - #+б., 2006; 26.
22. (аразов +.1., +оликарпов &.&. 8рескатетерная терапия епатоелл!лярноо рака. Росс. онкол. урн. 2001(2): 27-31.
23. Gusani N.J., Balaa F.K., Steel J.L., et al. Treatment of unresectable cholangiocarcinoma with gemcitabinebased transcatheter arterial chemoembolization (TACE): A single-institution experience. J. Gastroeintest. Surg. 2008; 12: 129-137.
24. Kettenbach J., Stadler A., von Katzler I., et al. Drug-loaded microspheres for the treatment of liver cancer: Review of current results. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008; 31: 468-476.
25. Malagari K., Chatzimichael K., Alexopoulou E., et al. Transarterial chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: Results of an open-label study of 62 patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008; 31: 269-280.
26. -олгушин Б.2., +атютко Ю.2., 7иршке В.Р. и др. &ртериальная химио*мболизация микросферами с доксорубиином (dc Bead) в лечении больньх епатоелл!лярньм раком (предварительнье результать). &нн. хирургич. гепатол. 2009 (2): 53-58.
27. Wang X.M., Yin Z.Y., Yu R.X., et al. Preventive effect of regional radiotherapy with phosphorus-32 glass microspheres in hepatocellular carcinoma recurrence after hepatectomy. World J. Gastroenterol. 2008; 14: 518-523.
28. Bilbao J.I., Reiser M.F., eds. Liver radioembolization with 90Y microspheres. Berlin: Springer. 2008; 163.
29. Kennedy A.S., McNeillie P., Dezarn W.A., et al. Treatment parameters and outcome in 680 treatments of internal radiation with resin 90Y-microspheres for unresectable hepatic tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2009; 74: 1494-1500.
30. Raoul J.L., Messner M., Boucher E., et al. Preoperative treatment of hepatocellular carcinoma with intraarterial injection of 131I-labelled lipiodol. Br. J. Surg. 2003; 90: 1379-1383.
31. Lewandowski R.J., Sato K.T., Atassi B., et al. Radioembolization with 90Y microspheres: Angiographic and technical considerations. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30: 571-592.
32. Atassi B., Bangash A.K., Lewandowski R.J., et al. Biliary sequelae following radioembolization with Yttrium- 90 microspheres. J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19: 691-697.
33. Ibrahim S.M., Mulcahy M.F., Lewandowski R.J., et al. Treatment of unresectable cholangiocarcinoma using yttrium-90 microspheres: Results of a pilot study. Cancer 2008; 8: 2119-2128.
34. Sangro B., Bilbao J.I., Boan J., et al. Radioembolization using 90Y-resin microspheres for patients with advanced hepatocellular carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006; 66: 792-800.
35. Risse J.H., Rabe C., Pauleit D., et al. Therapy of hepatocellular carcinoma with iodine-131-lipiodol: Results in a large German cohort. Nuklearmedizin 2006; 45: 185-192.
36. Marelli L., Stigliano R., Triantos C., et al. Treatment outcomes for hepatocellular carcinoma using chemoembolization in combination with other therapies. Cancer Treat. Rev. 2006; 32: 594-606.
37. Sugo H., Futugawa S., Beppu T., et al. Role of preoperative transcatheter arterial chemoembolization for resectable hepatocellular carcinoma: Relation between postoperative course and the pattern of tumor recurrence. World J. Surg. 2003; 27: 1295-1299.
38. Choi G.H., Kim D.H., Kang C.M., et al. Is preoperative transarterial chemoembolization needed for a resectable hepatocellular carcinoma? World J. Surg. 2007; 31: 2370-2377.
39. Zhou W.P., Lai E.C., Li A.J., et al. A prospective, randomized, controlled trial of preoperative transarterial chemoembolization for resectable large hepatocellular carcinoma. Ann. Surg. 2009; 249: 195-202.
40. Herber S., Biesterfeld S., Franz U., et al. Correlation of multislice CT and histomorphology in HCC following TACE: Predictors of outcome. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2008; 31: 768-777.
41. Graciadei I.W., Sandmueller H., Waldenberger P., et al. Chemoembolization followed by liver transplantation for hepatocellular carcinoma impedes tumor progression while on the waiting list and leads to excellent outcome. Liver Transpl. 2003; 9: 557-563.
42. Alba E., Valls C., Domingues J., et al. Transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma on the waiting list for orthtopic liver transplantation. Am. J. Roentgenol. 2008; 190: 1341-1348.
43. Eguchi S., Matsumoto S., Hamasaki K., et al. Re-evaluation of lipiodolized transarterial chemoembolization therapy for intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after curative liver resection. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2008; 15: 627-633.
44. 7ишневский 7.&., $азаренко $.&., 2крамов Р.5., (арас!к (.2. +ути улучшения результатов обширньх резекций печени. &нн. хирург. гепатол. 2005(1): 12-17.
45. (аразов +.1., 1ранов -.&., +оликарпов &.&. +редоперационная *мболизация воротной вень у больньх злокачественньми опухолями печени. &льманах ин-та хирургии им. &.7.7ишневского 2008(3): 23-28.
46. Radeleff B., Schawo S., Hoffmann K., et al. Efficacy and safety of percutaneous transhepatic portal embolization before right liver resection using an ethiblock/lipiodol mixture: A single-center experience. Dig. Surg. 2008; 25: 52-59.
47. Barbaro B., Caputo F., Tebala C., et al. Preoperative right portal vein embolisation: Indications and results. Radiol. Med. 2009; 114: 553-570.
48. De Graaf W., van den Esschert J.W., van Lienden K.P., van Gulik T.M. Induction of tumor growth after preoperative portal vein embolization: Is it a real problem? Ann. Surg. Oncol. 2009; 16: 423-430.
49. Tanaka S., Shimada M., Shirabe K., et al. A novel intrahepatic arterial chemotherapy after radical resection for advanced hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 2005; 52: 862-865.
50. Liu Y., Yang R. Preoperative combined with postoperative chemoembolization can improve survival in patients with hepatocellular carcinoma: A single-center study. J. Vasc. Interv. Radiol. 2009; 20: 472-483.
51. Hayashibe A., Kameyama M. Clinical results of intra-arterial adjuvant chemotherapy for prevention of liver metastasis following curative resection of biliary tract cancer. HPB 2008; 10: 144-147.
52. Kwok P.C., Lam T.W., Lam P.W., et al. Randomized controlled trial to compare the dose of adjuvant chemotherapy after curative resection of hepatocellular carcinoma. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 18: 450455.
53. Li Q., Wang J., Sun Y., et al. Postoperative transhepatic arterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma: A randomized study with 131 cases. Dig. Surg. 2006; 23: 235-240.
54. Eguchi S., Hidaka M., Tomonaga T., et al. Actual therapeutic efficacy of pre-transplant treatment on hepatocellular carcinoma and its impact on survival after salvage living donor liver transplantation. J. Gastroenterol. 2009; 44: 624-629.
55. Ikushima I., Higashi S., Seguchi K., et al. Transarterial infusion chemotherapy with epirubicin in water-in-oil- in-water emulsion for recurrent hepatocellular carcinoma in the residual liver after hepatectomy. Eur. J. Radiol. 2009; 69: 114-119.
56. Chau G.Y., Lui W.Y., Tsay S.H., et al. Postresectional adjuvant intraportal chemotherapy in patients with hepatocellular carcinoma. Ann. Surg. Oncol. 2006; 13: 1329-1337.