К вопросу об эффективности и безопасности длительного применения лизиноприла-ратиофарма в сравнении с метопрололом у пациентов с артериальной гипертензией

Артериальная гипертензия (АГ), являясь широко распространенным заболеванием сердечнососудистой системы среди населения большинства стран мира, остается одной из самых значимых и актуальных проблем современной медицины [1, 2]. Согласно данным экспертов ВОЗ/МОГ (1999 г.) повышенные цифры артериального давления регистрируются в 25-40% взрослого населения экономически развитых стран. Актуальность артериальной гипертензии заключается не только в ее распространенности, но и в ее ведущей роли формирования структуры болезненности, тяжести осложнений, смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности. На долю АГ приходится 30-35% всех случаев временной и стойкой утраты трудоспособности среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. [3]. Высокое артериальное давление является фактором риска многих патологических состояний и заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как атеросклероз, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания и почечная недостаточность.

Эффективность лечения артериальной гипертензии во многом зависит от правильного выбора препарата. По рекомендациям крупнейших международных организаций, в частности ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертензии, ингибиторы АПФ, наряду с другими средствами, признаны препаратами первого ряда при лечении артериальной гипертензии, поскольку их способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не вызывает сомнения [4, 5]. Основным механизмом их влияния является блокада ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), что предупреждает образование ангиотензина ii из ангиотензина I, а также расщепление брадикинина до неактивных продуктов. Ангиотензин ii играет огромную роль в процессе развития артериальной гипертензии, поскольку он является мощным вазоконстриктором. Уменьшение образования ангиотензина ii проявляется снижением активности ангиотензиновых рецепторов как сосудов, так и коры надпочечников.

Снижается стимулирующее влияние на симпатическую иннервацию, уменьшается высвобождение альдостерона, что приводит к снижению реабсорбции натрия, сокращению объема экстрацеллюлярной жидкости, проявляющемуся снижением общего периферического сопротивления. При этом сердечный выброс и частота сердечных сокращений существенно не изменяются. Ингибиция АПФ, в свою очередь, дает возможность нормализовать артериальное давление [6, 7]. Наряду с основным гипотензивным действием, ингибиторы АПФ обладают рядом важных эффектов, таких как уменьшение давления в легочной артерии и давления заклинивания капилляров, увеличение коронарного кровообращения, увеличение расслабления желудочков сердца, уменьшение размера инфаркта, уменьшение реперфузионного повреждения, увеличение сердечного индекса, уменьшение агрегации тромбоцитов, уменьшение протеинурии, увеличение синтеза ЛПВП, снижение синтеза триглицеридов, повышение чувствительности к инсулину, усиление эндогенного фибринолиза [8,9,10].

Ингибиторы АПФ не только является препаратом первой линии для пациентов с АГ, но и они должны назначаться в первую очередь при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии. Этой группе антигипертензивных препаратов в последнее время отдается большое предпочтение, так как они обладают многогранным механизмом действия, что позволяет назначать их при сочетанной патологии, в том числе лицам пожилого возраста, низкой частотой возникновения побочных эффектов [11,12, 13]. Среди всех ингибиторов АПФ важное место занимает Лизиноприл. Данный препарат является несульфгидрильным ингибитором АПФ, который после всасывания из кишечника не требует для начала действия биотрансформации, то есть активации в печени. Начало действия проявляется уже через 1-2 часа после приема таблетки и длится 24 часа. Особенностью фармакодинамики лизиноприла является длительное действие, позволяющее применять препарат однократно в сутки и тем самым улучшать приверженность больных к терапии [12,14]. В многоцентровых рандоминизированных исследованиях доказана эффективность лизиноприла при лечении сердечной недостаточности, АГ, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефро- и ретинопатии, у пациентов с АГ на фоне избыточного веса, где суммарно показано его влияние (в частности снижение) на показатели общей смертности и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Подтверждено его благоприятное влияние на выживаемость и течение целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо отметить, что препарат лизиноприл не метаболизируется в печени, в отличие от других АПФ, поэтому пациентам с умеренной печеночной дисфункцией данный препарат не противопоказан [12,15].

Цель настоящего исследования - определить клиническую эффективность препарата Лизиноприл- ратиофарм с учетом его влияния на гемодинамические параметры у пациентов с АГ.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 75 пациентов с АГ. Методом случайной выборки все пациенты были распределены на 2 группы. В первую группу были включены 42 больных АГ. Из них 20 женщин и 22 мужчин от 52 до 72 лет. У всех больных - АГ I-II степени по классификации ВОЗ без осложнений, у 4-х сопутствующее заболевание - сахарный диабет 2 типа, компенсированная стадия. Пациентам был назначен препарат Лизиноприл-ратиофарм в дозе 10 мг утром с последующей титрацией дозы до 20 мг при необходимости. Вторую группу составляли 33 пациентов (17 женщин и 16 мужчин) с АГ 1-2 степени по классификации ВОЗ без осложнений в возрасте от 52 до 73 лет, которые принимали метопропол 50-100 мг в сутки. Продолжительность терапии во всех группах составила 10 недель. Всем пациентам диагноз ставился на основании детального клинического обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов. Помимо лекарственной терапии всем было предложено немедикаментозное лечение АГ (ограничение поваренной соли и жидкости, гипокалорийная диета до 1200-1400 ккал).

Артериальное давление определяли в положении сидя не менее 3 раз с перерывами в 5 минут. Состояние центральной гемодинамики изучено методом ЭхоКГ, ЭКГ. У всех больных имела место гипертрофия миокарда левого желудочка, рассчитанная по индексу массы миокарда левого желудочка - ИММЛЖ (у мужчин более 125 г\м2, у женщин более 100 г\м2). Производилось биохимическое исследование крови: углеводный обмен оценивался посредством измерения уровня гликемии натощак, оценка пуринового обмена заключалось в определении уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, показатели липидного обмена оценивали, определяя уровни липидов и липопротеидов в сыворотке крови (общий холестерин, триглицериды). Результаты и обсуждение. В процессе лечения Лизиноприлом-ратиофарм наряду с достоверным снижением САД на 23,8 %, ДАД на19,0 % наступило значимое снижение ОПСС на 26,6%. Среднее артериальное давление (АД) в группе № 1 через 10 недель снизилось на 28,5%.

Доля пациентов с нормальным АД через 10 недель терапии составила 71,4%. Результаты проведенного нами эхокардиографического исследования выявили, что у больных после терапии Лизиноприлом-ратиофарм наблюдались процессы ремоделирования сердца. На ЭхоКГ наблюдается увеличение фракции выброса и сокращение объемных показателей сердца с уменьшением толщины задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки. По данным Европейских мультицентровых исследований Лизиноприл- ратиофарм имеет отличный антигипертензивный эффект и значительно уменьшает гипертрофию левого желудочка, главным образом путем прямого эффекта на толщину сердечной стенки. Лизиноприл-ратиофарм особенно эффективен в случаях концентрического типа гипертрофии левого желудочка, действуя на структурные изменения в миокарде [19, 20, 21].

При лечении метопрололом наблюдалось снижение САД на 21,2%, ДАД на 15,1%, наступило значимое снижение МО на 24,2% и систолического индекса на 27%. Среднее АД в группе № 2 через 10 недель снизилось на 18,1%. Доля пациентов с нормальным АД через 10 недель терапии составила 42,4%. Следует отметить, что метопролол как классический Р-адреноблокатор и своеобразный «золотой стандарт» в исследованиях, посвященных терапии АГ, достоверно уменьшал ЧСС на 24%, тогда как на фоне терапии Лизиноприла- ратиофарм значительного урежения ритма получено не было. Это дает основание полагать, что в группе Лизиноприла-ратиофарм основу антигипертензивного эффекта составило снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Биохимические показатели крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, мочевая кислота) исходно были в пределах нормы и на фоне лечения значимо не менялись. Общий холестерин в исследуемой группе был несколько выше нормальных значений, однако после 10 недель терапии Лизиноприлом-ратиофарм наблюдается тенденция к снижению уровня общего холестерина (5,61±0,80 ммоль/л). Достоверных изменений показателей триглицеридов у пациентов ни в одной из групп через 10 недель терапии по сравнению с исходным уровнем не наблюдалось (р>0,05). Аллергических реакций в ходе исследования не отмечалось ни у одного больного.

Выводы. Таким образом, полученные данные показывают более высокую клиническую эффективность Лизиноприла-ратиофарм, так при изучении динамики АД в группах отмечено достоверное снижение как САД, так и ДАД во всех наблюдаемых группах, однако, в группе с Лизиноприлом-ратиофарм отмечено более существенное снижение обоих показателей по сравнению с группой, получавшей метопролол. Число пациентов с нормализацией АД на терапии Лизиноприлом-ратиофарм составило 71,4% против 42,4% в группе № 2. На фоне терапии Лизиноприлом-ратиофарм наблюдалась достоверное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, не сопровождалось угнетением сердечного ритма вплоть до брадикардии, как у некоторых пациентов во второй группе. Исходя из результатов исследования, можно констатировать, что Лизиноприл-ратиофарм является одним из препаратов выбора в лечении АГ, позволяет добиться поддержания целевого уровня АД у 63% пациентов с АГ I-II степени, уменьшает перегрузку и гипертрофию миокарда левого желудочка, относительно безопасен при длительном применении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Оганов Р.Г.., Шальнова С.А., Деев А.Д. и др. Артериальная гипертония и ее вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.-2001.-№4.-С.11-15.
2. Джусипов А.К., Ошакбаев К.П., Аманов Т.И., Садыкбекова Ж.Н. Проблемы профилактики болезней системы кровообращения // Терапевтический вестник.-2007.-№4.-С.9-11.
3. Чигербаева С.М. Особенности формирования гипертрофии левого желудочка и его ремоделирования у больных с артериальной гипертонией.-Терапевтический вестник.-2011.-№2.-С.115-117.
4. 2003 World Health Organization (WHO) International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hupertension. J Hypertens 2003; 21: 1983-92
5. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
6. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. 2004.
7. Седьмой доклад Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии: новые клинические рекомендации. Доказательная кардиология. 2003; 1:39-47.
8. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008; (1-2): 2-76.
9. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких. // Русский медицинский журнал. 2003; (19);т.11: 1048-1051.
10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы лечим больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике. Тер.архив.2003; 4: 5-11.
11. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Дмитриева Н.А., Белолипецкая В.Г. Выбор лекарственного препарата в кардиологии: на что должен ориентироваться практический врач? Кардиоваскул.тер.и профилактика. 2004; 4: 77-82.
12. Сравнительная эффективность гипотензивных препаратов разных классов: результаты исследования allhat (Antihypertensive and lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) и их критический анализ. Доказательная кариол.2003; 1: 22-6.
13. Савенков М.П., Бродская С.А., Иванов С.Н. Антигипертензивный эффект АПФ при взаимодействии с НПВС и аспирином. Качественная клиническая практика. 2002; (3): 89-92.
14. Кисляк О.А. Ингибитор АПФ лизиноприл в лечении пожилых пациентов с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертензией. // Лечебное дело. 2007; (2): 2-7.
15. Ощепкова Е.В. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла в лечении больных артериальной гипертонией с сопутствующей патологией печени. Атмосфера//Кардиология. 2007;(3):1-4.