Тиотропия бромид и качество жизни больных хроническим обструктивным бронхитом

Хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ)- заболевание, в современ -ной трактовке которой исходят из того, что обструкция дыхательных путей имеет прогрессирующий характер, но под воздействием современных методов лечения она может быть частично обратимой. ХОБЛ характеризуется тем, что к кашлю и выделению мокроты присоединяется одышка, появление которой обусловлено обструкцией дыхательных путей. Одышка является кардинальным признаком больных ХОБЛ. Возникновение симптома одышки отражает нарушение во взаимоотношении таких физических величин как давление и сопротивление, которые определяют скорость воздушного потока по дыхатель ным путям. Описываемые патофизиологические процессы, в конечном счёте, приводят к ограничению движения воздушного потока по дыхательным путям. Это происходит или вследствие снижения эластической тяги, что наблюдается у больных с эмфиземой лёгких, или же вследствие сужения дыхательных путей, как это случается у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является обострение заболевания, появление и /или усиление одышки, а также признаков недостаточности кровообращения. Тиотропия бромид (Спирива) - ингаля ционный антихолинергический препарат, специфический антагонист мускариновых рецепторов, с кинетической селективностью к М3 подтипу, который обеспечивает длительную устойчивую бронходилятацию и улучшает качество жизни у больных ХОБЛ. Улучшение состояния здоровья больных ХОБЛ достигается за счет многих факторов, но наиболее важными среди них являются уменьшение симптомов болезни и увеличение толерантности к физической нагрузке.

Цель исследования. Оценка клинической эффективности и качества жизни при длительном применении тиотропия бромида у больных ХОБЛ.

Материал и методы. В исследование, которое длилось 2,5 года, были включены 29 пациентов, диагноз «ХОБЛ» которым был установлен согласно критериям ВОЗ и Американского торакального общества. Возраст больных составил 40 -70 лет, все жители города: 22 мужчин и 7 женщин. Курение отмечено у всех мужчин, стаж курения составил в среднем более 50,2±22,4 пачко-лет. Для диагностики обострения ХОБЛ использованы критерии Anthonisen и соавт., 1987г.: усиление одышки, увеличение объема мокроты, повышение степени гнойности мокроты с нарастанием числа свистящих хрипов, усиление кашля, повышение числа дыхательных движений или числа сердечных сокращений по сравнению со стабильным состоянием на 20%. Во время обострения больным проводилось стационарное лечение в специализированном отделении. Группу сравнения составили больные ХОБЛ, сопоставимые по полу, возрасту, длительности заболевания, показателям функций легких и толерантности к физической нагрузке, в лечении которых не было тиотропия (из-за отсутствия в лечебной сети). Во время всего периода наблюдения, начиная с этапа стационарного лечения, больным проводились исследования функций внешнего дыхания. Спирометрию выполняли в стационаре в день поступления и выписки. Амбулаторно спирометрия проводилась 1 раз в 6-12 месяцев, согласно методике трижды, в положении больного сидя. Для анализа использовали максимальные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ из трех попыток. Исходная характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Исходная характеристика больных в группах тиотропия и плацебо.

Пациенты в течение 2,5 лет принимали тиотропий в дозе 18 мкг ( одна капсула в день) через устройство ХандиХалер (Берингер Ингельхайм), фиксировано во времени Результаты исследований спирометрических и пикфлоуметрических данных были представлены в виде средних значений в процентах от должного. Больные вели дневник, где отмечали время ингаляции тиотропия, оценку одышки («тяжелая», «очень тяжелая», «легкая», «очень легкая», «очень, очень легкая», «только при быстрой (обычной) ходьбе», «при подъеме»), повседневную физическую нагрузку и потребность в препаратах «скорой помощи». На стационарном этапе в комплексной терапии больных ХОБЛ применялись системные и ингаляционные глюкокортикостероиды, системные теофиллины, муколитики. Антибактериальная терапия проводилась всем больным в периоды обострения, эмпирическая, после взятия анализа мокроты. В статистической обработке полученных данных использовали простую статистику, t-критерий Стьюдента. Различие между параметрами считали достоверным при р<0,05.

Результаты. В группе больных, принимавших тиотропий, отмечено достоверное увеличение спирометрических показателей (ОФВ1, ФЖЕЛ) во все временные точки во все дни исследования по сравнению с плацебо (р<0,001) Улучшение показателей функции внешнего дыхания наблюдалось через 30 минут после ингаляции 1 дозы препарата. Различие наименьшего ОФВ1 между группами тиотропия и плацебо составило в среднем 0,17 л; различие между двумя группами по наименьшему ФЖЕЛ составило в среднем 0, 31 л (р<0,001). Пиковые значения ОФВ1, ФЖЕЛ в группе тиотропия были выше во все дни проводимых исследований. При оценке одышки, по записям в дневниках пациентов, в группе тиотропия отмечается достаточно быстрая динамика: переход от «очень тяжелая « и «тяжелая» на «среднетяжелую» отмечен на 5-й день приема препарата; на 7 и 14 день - в группе больных с тяжелой стадией ХОБЛ -появляются записи об одышке «только при подъеме на 2 лестничных пролета, медленная ходьба не вызывает дискомфорта». У пациентов с среднетяжелой стадией ХОБЛ- обычная ходьба не вызывала одышки. Все пациенты группы тиотропия отмечают заметное увеличение продолжительности физической нагрузки, время достижения предельной одышки, из-за которой пришлось бы прекратить нагрузку, было больше, чем в группе плацебо.

За период наблюдения показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 оставались на уровне достигнутых значений при выписке из стационара. В группе контроля ежегодно отмечалось снижение основных показателей спирографии на 2,7-4,1% от исходных данных. Переносимость препарата за весь период наблюдения была удовлетворительной.

Выводы. Лечение тиотропием бромида - антихолинергическим препаратом длительного действия - больных ХОБЛ приводит к: 1)достоверному более быстрому улучшению клинического течения ХОБЛ в связи с уменьшением симптомов болезни, то есть одышки и выделения мокроты при сравнении с группой плацебо; 2) данные спирографии (ЖЕЛ, ФЖЕЛ,ОФВ1), проведенные всем больным ХОБЛ при поступлении в стационар и в динамике на этапе амбулаторного наблюдения, убедительно показывают увеличение основных показателей функций внешнего дыхания у пациентов, принимавших тиотропий, в сравнении с пациентами группы плацебо; 3) терапия тиотропием приводит к устойчивому увеличению наименьшего ОФВ1 по сравнению с плацебо, причем индекс Тиффно заметно не меняется. Таким образом, изменения ОФВ1 в основном отражают увеличение ФЖЕЛ. Увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) обратно связано со снижением остаточного объема (ОО), что обусловлено более полным освобождением легких от воздуха; 4)отмечено уменьшение одышки и повышение как переносимости, так и времени выполнения физической нагрузки у больных ХОБЛ на фоне лечения тиотропием в сравнении с пациентами группы плацебо; 5)побочных эффектов во время применения препарата не выявлено.

ЛИТЕРАТУРА

1. D.E.O’Donnel, T.Fluge, A. Hamilton, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004:23; 832-840.
2. Bartolome Celli, MD, FCCR; Richard Zu Wallack, MD; Susan Wang, MD; and Steven Kesten, MD, FCCR. Improvement in Resting Inspiratory Capacity and Hyperinflation With Tiotropium in COPD Patients With Increased Static Lung Volumes. Chest 2003; 124:1743-1748.
3. Celli B.R., MacNee W. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946.
4. Pauwels R.A.,Buist A.S., Calverley P.M. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHBL/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Grit Care Med 2001;163:1256-1276.
5. Siafakas N. M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420.